病理生理學(xué)案例水電代謝紊亂

主講教師：王蔚琛郵箱：lbs-1980@163.com球球：1972150495第三章

水、電解質(zhì)代謝紊亂當(dāng)前第1頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)一、脫水（dehydration）各種原因引起的體液容量特別是細(xì)胞外液量的明顯減少（＞2%），并出現(xiàn)一系列功能、代謝變化的病理過(guò)程。高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水當(dāng)前第2頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)什么原因和機(jī)制可以引起這些脫水？不同類型脫水對(duì)機(jī)體的影響是什么？三種類型脫水有什么區(qū)別？當(dāng)前第3頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)㈠高滲性脫水Hypertonicdehydration失水、失鈉，失水失鈉，血清Na+150mmol/L，血漿滲透壓310mmol/L，失內(nèi)失外。＞＞＞＞低容量性高鈉血癥當(dāng)前第4頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)1.病因和機(jī)制(1)飲水不足：①水源斷絕②不能飲水③渴感障礙(2)失水過(guò)多：高滲性脫水當(dāng)前第5頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)(2)失水過(guò)多：①經(jīng)呼吸道失水-過(guò)度通氣②經(jīng)皮膚失水-發(fā)熱、甲亢③經(jīng)腎失水-尿崩癥和滲透性利尿④經(jīng)胃腸道失水-嘔吐和腹瀉高滲性脫水當(dāng)前第6頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)*常常是綜合性的：④攝入水不足如：嬰幼兒腹瀉，可由于①胃腸道失液②發(fā)熱引起的大量出汗③呼吸增快高滲性脫水口渴感正常的人一般不會(huì)引起高滲性脫水高滲性脫水當(dāng)前第7頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)某患者因急性胃腸炎反復(fù)嘔吐伴高熱一天而入院，該患者可發(fā)生何種類型水電解質(zhì)紊亂？A.等滲性脫水B.高滲性脫水C.低滲性脫水D.細(xì)胞外液增多的高鈉血癥E.細(xì)胞外液減少的低鈉血癥當(dāng)前第8頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)2.對(duì)機(jī)體的影響（1）口渴：尿量↓，比重↑（ADH增多,水重吸收多）（2）尿液改變：高滲性脫水細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)入高滲細(xì)胞外液脫水的主要部位：（3）體液改變：細(xì)胞內(nèi)液使細(xì)胞外液得到水分補(bǔ)充，不易發(fā)生休克當(dāng)前第9頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（1）渴感（2）尿液改變（3）細(xì)胞內(nèi)液外移腦細(xì)胞脫水－局部腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血（6）脫水熱（嚴(yán)重脫水）（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：高滲性脫水2.對(duì)機(jī)體的影響（4）尿鈉：早期變化不大或增高，晚期血容量明顯減少，尿鈉減少當(dāng)前第10頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)嚴(yán)重脫水循環(huán)血量減少交感神經(jīng)RAAS皮膚血管收縮，散熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)細(xì)胞脫水而功能障礙（嬰幼兒）細(xì)胞外高滲細(xì)胞內(nèi)液外移，汗腺細(xì)胞脫水排汗減少散熱障礙（6）脫水熱（嚴(yán)重脫水）當(dāng)前第11頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)1.主要發(fā)病環(huán)節(jié)

ECF高滲

2.主要脫水部位

ICF減少

3.對(duì)機(jī)體的主要影響

CSN系統(tǒng)高滲性脫水的主要特征當(dāng)前第12頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)4.防治的病理生理基礎(chǔ)

（1）防治原發(fā)病,去除病因（2）適當(dāng)補(bǔ)液，補(bǔ)糖（5％葡萄糖）為主，先糖后鹽（3）注意補(bǔ)鈉

（4）適當(dāng)補(bǔ)鉀

當(dāng)前第13頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（二）低滲性脫水失水、失鈉，失水失鈉，血清Na+130mmol/L，血漿滲透壓280mmol/L，失內(nèi)失外。低容量性低鈉血癥Hypotonicdehydration＜＜＜＜當(dāng)前第14頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)1.病因和機(jī)制(1)體液丟失而只補(bǔ)水(2)腎性失鈉：低滲性脫水①消化液丟失只補(bǔ)水：②皮膚丟失只補(bǔ)水③第三間隙積聚丟失只補(bǔ)水當(dāng)前第15頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)(2)腎性失鈉：低滲性脫水排鈉利尿劑腎上腺皮質(zhì)功能不全-醛固酮減少慢性間質(zhì)性腎疾患腎小管酸中毒重要條件：只注意補(bǔ)充水，忽略了補(bǔ)鈉當(dāng)前第16頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)2.對(duì)機(jī)體的影響（1）無(wú)口渴：尿量

↑

，比重↓

（ADH減少,水重吸收減少）（2）尿液改變：低滲性脫水細(xì)胞外液進(jìn)入高滲細(xì)胞內(nèi)液脫水的主要部位：（3）體液改變：細(xì)胞外液細(xì)胞外液脫水明顯，易發(fā)生休克當(dāng)前第17頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)外周循環(huán)衰竭：直立性眩暈、動(dòng)脈壓降低、脈搏細(xì)速、靜脈萎陷、四肢厥冷、尿量減少口渴不明顯早期ADH分泌受抑，尿量不減少細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移當(dāng)前第18頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（1）無(wú)渴感（2）尿液改變（3）細(xì)胞外液內(nèi)移（4）脫水征明顯2.對(duì)機(jī)體的影響（5）尿鈉：早期尿鈉明顯減少，晚期嚴(yán)重低血容量尿鈉回升低滲性脫水當(dāng)前第19頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)低滲性脫水的主要特征1.主要發(fā)病環(huán)節(jié)

ECF低滲

2.主要脫水部位

ECF減少

3.對(duì)機(jī)體的主要影響

低血容量性休克當(dāng)前第20頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)4.防治的病理生理基礎(chǔ)

1、去除病因2、補(bǔ)液3、搶救休克輕、中度補(bǔ)鹽為主，先補(bǔ)鹽，后補(bǔ)糖；重者可用3-5%高滲鹽水補(bǔ)鉀低滲性脫水當(dāng)前第21頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)1、低滲性脫水患者體液丟失的特點(diǎn)是A.細(xì)胞內(nèi)液無(wú)丟失，僅丟失細(xì)胞外液

B.細(xì)胞內(nèi)液無(wú)丟失，僅丟失血漿

C.細(xì)胞內(nèi)液無(wú)丟失，僅丟失組織間液D.細(xì)胞外液無(wú)丟失，僅丟失細(xì)胞內(nèi)液E.細(xì)胞內(nèi)液和外液均明顯丟失2.小兒嚴(yán)重腹瀉數(shù)日后未經(jīng)處理可發(fā)生A．高滲性脫水B．低滲性脫水C．等滲性脫水D．全身性水腫E．水中毒當(dāng)前第22頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)3、下述有關(guān)高滲性、低滲性脫水描述哪一項(xiàng)是正確的A.臨床上最常見(jiàn)的是高滲性脫水B.分別由不同的原因引起，其病生變化相同C.均有明顯口渴、尿少癥狀D.細(xì)胞內(nèi)、外液量都會(huì)減少E.嚴(yán)重時(shí)都可因血容量明顯減少而導(dǎo)致循環(huán)障礙

4、低容量性低鈉血癥對(duì)機(jī)體的影響有A.直立性眩暈B.血壓下降C.脈搏細(xì)速D.皮膚彈性減弱E.尿比重增高當(dāng)前第23頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)㈢等滲性脫水Isotonicdehydration失水、失鈉，失水失鈉，血清Na+130-150mmol/L，血漿滲透壓280-310mmol/L。失內(nèi)失外≈≈低容量性正鈉血癥當(dāng)前第24頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)1.病因和機(jī)制等滲性脫水等滲體液大量丟失，短期內(nèi)屬于等滲性脫水①經(jīng)消化道丟失：大量嘔吐腹瀉或胃腸引流后③經(jīng)體表丟失：大面積燒傷、創(chuàng)傷②體內(nèi)大量液體潴留：

大量胸水、腹水形成當(dāng)前第25頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)⒉對(duì)機(jī)體的影響等滲脫水滲透壓感受器液體不轉(zhuǎn)移渴感不明顯ADH、ALD分泌尿量、尿鈉↓比重↑脫水癥循環(huán)衰竭、休克當(dāng)前第26頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)高滲性脫水等滲性脫水低滲性脫水只補(bǔ)水只補(bǔ)水不處理不處理當(dāng)前第27頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)低滲性脫水與高滲性脫水的比較低滲性脫水高滲性脫水原因失水<失鈉失水>失鈉血清鈉濃度<130mmol/L>150mmol/L血漿滲透壓<280mmol/L>310mmol/L主要失水部位細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液口渴早期無(wú)，重度有明顯脫水貌明顯早期不明顯當(dāng)前第28頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)低滲性脫水與高滲性脫水的比較低滲性脫水高滲性脫水脫水熱無(wú)有外周衰竭早期可發(fā)生輕癥無(wú)血壓尿鈉腎外性腎性輕度偏高，重度減少尿量正常或多減少當(dāng)前第29頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)高容量，水多水多，低滲：水多，等滲：水中毒水腫水多，高滲：鹽中毒當(dāng)前第30頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)概念：（一）水中毒

由于腎排水能力降低或輸水過(guò)多，導(dǎo)致大量低滲性液體在細(xì)胞內(nèi)外潴留的病理過(guò)程。又稱高容量性低鈉血癥當(dāng)前第31頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)⒈原因和機(jī)制⑴腎排水功能降低輸入水增多⑵ADH分泌異常綜合征當(dāng)前第32頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)⒉對(duì)機(jī)體的影響水中毒滲透壓感受器液體轉(zhuǎn)移細(xì)胞水腫渴感無(wú)抑制ADH分泌尿量不少中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液稀釋當(dāng)前第33頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（1）防治原發(fā)?。?）輕癥患者限制水分?jǐn)z入（3）重癥或急癥患者，嚴(yán)格限水，補(bǔ) 充高滲鹽水，靜脈給予利尿劑防治原則當(dāng)前第34頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)概念：（二）水腫

過(guò)多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚的病理過(guò)程。Edema

過(guò)多的液體積聚在體腔內(nèi)稱積水。等滲液當(dāng)前第35頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)1、水腫的分類⒈按范圍：全身性水腫局部性水腫⒉按原因：⒊按水腫部位：心性水腫腎性水腫肝性水腫肺、腦、皮下等當(dāng)前第36頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)請(qǐng)問(wèn)下列哪種水腫和其他的水腫不一樣？A:肺水腫B：心性水腫C：皮下水腫D：腦水腫當(dāng)前第37頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)2、水腫的發(fā)生機(jī)制組織間液血液外界液體組織間隙血管體外環(huán)境血管內(nèi)外體內(nèi)外當(dāng)前第38頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)1、血管內(nèi)外液體交換失衡2、體內(nèi)外液體交換失衡水腫的發(fā)生機(jī)制當(dāng)前第39頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)血管內(nèi)外液體交換示意圖有效濾過(guò)壓=有效流體靜壓-有效膠體滲透壓正常機(jī)體生成略大于回流當(dāng)前第40頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)1）毛細(xì)血管流體靜壓升高2）血漿膠體滲透壓降低3）微血管壁通透性增加4）淋巴回流障礙當(dāng)前第41頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)1）毛細(xì)血管流體靜壓升高全身性靜脈壓增高局部性靜脈壓增高炎性動(dòng)脈充血當(dāng)前第42頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)血漿白蛋白減少低蛋白血癥合成減少：丟失過(guò)多：消耗增加：肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良腎病綜合征慢性感染、惡性腫瘤2）血漿膠體滲透壓降低鈉水滯留：蛋白稀釋當(dāng)前第43頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)血漿膠體滲透壓降低組織間隙膠體滲透壓增高3）微血管壁通透性增加當(dāng)前第44頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)①惡性腫瘤淋巴管轉(zhuǎn)移②乳癌根治術(shù)③絲蟲(chóng)病4）淋巴回流受阻當(dāng)前第45頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)1、血管內(nèi)外液體交換失衡2、體內(nèi)外液體交換失衡水腫的發(fā)生機(jī)制當(dāng)前第46頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)腎小球?yàn)V出鈉、水99%-99.5%重吸收0.5%-1%形成終尿近曲小管主動(dòng)重吸收遠(yuǎn)曲小管受激素調(diào)節(jié)當(dāng)前第47頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第48頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)1）腎小球?yàn)V過(guò)率降低2）腎小管重吸收功能增強(qiáng)

心房鈉尿肽分泌減少濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加腎血流重分布醛固酮分泌增多抗利尿激素分泌增多當(dāng)前第49頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)1）腎小球?yàn)V過(guò)率降低單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成濾液的量①濾過(guò)膜通透性降低②濾過(guò)膜面積減少③有效濾過(guò)壓減少當(dāng)前第50頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)血容量減少交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)腎素血管緊張素系統(tǒng)入球小動(dòng)脈收縮腎臟血流減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，可以補(bǔ)充有效循環(huán)血量當(dāng)前第51頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)2）腎小管重吸收功能增強(qiáng)有效循環(huán)血量減少血壓下降血鈉降低ANP近曲小管鈉水重吸收水腫①心房鈉尿肽分泌減少當(dāng)前第52頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)FF=腎小球?yàn)V過(guò)率腎血漿流量②腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)增加當(dāng)前第53頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)循環(huán)血量減少:出球小動(dòng)脈收縮>入球小動(dòng)脈收縮

腎小球?yàn)V過(guò)率/腎血漿流量濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加因血漿從腎小球?yàn)V出增多管周血管中膠體滲透壓相對(duì)增高血流量減少，流體靜壓相對(duì)降低近曲小管重吸收鈉水增多當(dāng)前第54頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)皮質(zhì)腎單位85%90%髓袢短濾過(guò)作用近髓腎單位15%10%髓袢長(zhǎng)重吸收強(qiáng)數(shù)量血量交感神經(jīng)

RAAS腎血流重分布③腎血流重分布作用當(dāng)前第55頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)④醛固酮分泌增多產(chǎn)生增加滅活減少⑤抗利尿激素分泌增多有效循環(huán)血量減少，RAAS激活當(dāng)前第56頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)循環(huán)血量減少腎動(dòng)脈壓下降致密斑鈉負(fù)荷↓交感神經(jīng)興奮→近球細(xì)胞腎素血管緊張素原↓血管緊張素Ⅰ↓血管緊張素Ⅱ↓血管緊張素Ⅲ↓無(wú)活性物