神經(jīng)外科手術入路設計

頭皮、顱骨解剖知識當前第1頁\共有176頁\編于星期四\20點一、顱腦重要骨性標志1、鼻額點為鼻根中央的凹陷處，相當于額骨鼻突與鼻骨的相接處。2、眉間位于鼻額點上方約2cm處，在兩眉之間。3、額結節(jié)位于眉弓上方約5cm的最突出部，其深面正對額中回。當前第2頁\共有176頁\編于星期四\20點4、冠矢點又稱額頂點，為冠狀縫矢狀縫相交點，位于鼻額點與枕處粗隆連線的前、中1/3交界處，距眉間約13cm,是新生兒的前囪所在處。5、頂枕點為人字縫與矢狀縫相交點，位于枕外粗隆上方約6cm，是新生兒的后囪所在處。當前第3頁\共有176頁\編于星期四\20點6、矢狀線從枕處粗隆至鼻額點引一直線，稱為矢狀線，相當于大腦鐮和上矢狀竇所在部位。大腦縱裂沿此線將大腦分為左、右兩半球。當前第4頁\共有176頁\編于星期四\20點7、頂結節(jié)耳廓尖上方5cm處頂骨外面的隆凸部，其下方2cm適對大腦外側溝后支的末端。8、星點asterion：位于顱后部兩側，是枕、頂、顳三骨在乳突根后上方的交匯點。相當于外耳門上緣與枕外隆凸連線上方1.5cm，外耳道中心點后約3.5cm處。星點適對橫竇轉折為乙狀竇處。當前第5頁\共有176頁\編于星期四\20點9、翼點pterion：位顴弓中點上方約3.8cm處，為額、頂、蝶、顳四骨相匯合處，多數(shù)呈"H"型，少數(shù)呈"N"型。翼點內面有腦膜中動脈前支經(jīng)過，此處遭受暴力打擊時，骨折碎片可傷及此動脈，形成硬膜外血腫。Pterion當前第6頁\共有176頁\編于星期四\20點10、枕外隆凸externaloccipitalprotuberance：位于枕骨外面中部的隆起，其內面為竇匯。枕外隆凸的下方有枕骨導血管。顱內壓增高時此導血管常擴張。顱后窩開顱術若沿枕外隆凸作正中切口時，注意勿傷及枕骨導血管和竇匯，以免導致大出血。11、上項線superiornuchalline：是由枕外隆凸向兩側延伸的弓形骨峰，其深面為橫竇。當前第7頁\共有176頁\編于星期四\20點

顱縫和腦溝、回的定位關系當前第8頁\共有176頁\編于星期四\20點去掉顱骨的腦側面溝回的定位關系當前第9頁\共有176頁\編于星期四\20點二、顱內重要結構的體表投影主要標志線：下橫線：自眶下緣至外耳門上緣的連線。上橫線：自眶上緣向后畫一與下橫線相平行的線。矢狀線：眉間至枕外隆凸的連線。前垂直線：經(jīng)顴弓中點做與上、下橫線相垂直的線。中垂直線：經(jīng)下頜骨髁突中點向上作一與前垂直線平行的線。后垂直線：經(jīng)乳突根部后緣作一與前、中垂直線平行的線。當前第10頁\共有176頁\編于星期四\20點顱內重要結構的體表投影：大腦縱裂：相當于矢狀線位置。中央溝：在前垂直線和上橫線的交點與后垂直線和矢狀線交點的連線上，相當于后垂直線與中垂直線之間的一段，此段的下端在顳下頜關節(jié)的上方5～5.5cm處。當前第11頁\共有176頁\編于星期四\20點頂枕溝：從人字點上方約1.25cm處向外側引一條長1.25～2.25cm的線，此線即為頂枕溝的體表投影。中央前回：位于中央溝投影線的前1.5cm的范圍內。左中央前回的前下方為運動性語言中樞，其投影位于前垂直線與上橫線相交點的稍上方。當前第12頁\共有176頁\編于星期四\20點中央后回：位于中央溝投影線的后1.5cm的范圍內。大腦下緣：自鼻根上方約1.25cm處開始向外，沿眶上緣向后，經(jīng)顴弓上緣、外耳門上緣至枕外隆凸的連線上。當前第13頁\共有176頁\編于星期四\20點腦膜中動脈：腦膜中動脈主干的投影，從下橫線與前垂直線的相交處止顴弓中點上方約2cm處，分為前、后兩支。前支向上前行至上橫線與前垂直線的交點即翼點，然后再向上后走向顱頂；后支經(jīng)過上橫線與中垂直線的交點，斜向上后走向人字點。腦膜中動脈的分支有時有變異。探查前支，鉆孔部位在距額骨顴突后緣和顴弓上緣各4.5cm的兩線相交處；探查后支，則在外耳門上方2.5進行。上矢狀竇：相當于矢狀線位置。竇匯：位于枕外隆凸深面。橫竇：相當于上項線深面。當前第14頁\共有176頁\編于星期四\20點外側溝：相當于中央溝投影線與上橫線交角的等分線。臨床手術中，確定大腦外側溝和中央溝的體表投影線最為簡單實用的方法：定眉間至枕外隆凸為矢狀線，在顴弓中點上方4cm處(約2橫指)即為翼點，從翼點至矢狀線中點(50%)后2cm處的連線即為大腦中央溝投影線，從翼點至矢狀線前四分之三處(75%)的連線即為大腦外側溝投影線。當前第15頁\共有176頁\編于星期四\20點三、顱頂部的血管——耳前組動脈

滑車上動、靜脈supratrochleara.&v.：距正中線約2cm?；嚿蟿用}是眼動脈的終支之一，與滑車上神經(jīng)伴行，繞額切跡至額部?？羯蟿?、靜脈supraorbitala.&v.：距正中線約2.5cm?？羯蟿用}系眼動脈的分支，和眶上神經(jīng)伴行，在眼眶內于上瞼提肌和眶上壁之間前行，至眶上孔(切跡)處繞過眶上緣到達額部。上述兩組動脈和神經(jīng)的伴行情況，常是滑車上動脈在滑車上神經(jīng)的內側，眶上動脈在眶上神經(jīng)的外側。當前第16頁\共有176頁\編于星期四\20點三、顱頂部的血管——耳前組動脈顳淺動、靜脈superficialtemporala.&v.：與耳顳神經(jīng)伴行，穿出腮腺上緣，跨過顴弓到達顳區(qū)。顳淺動脈為頸外動脈的兩終支之一，起自下頜頸后方，在腮腺深面、耳顳神經(jīng)前方上行，該動脈的搏動可在耳屏前方觸及。在顴弓上方約2～3cm處顳淺動脈分為額支和頂支。額支較粗，外徑約1.8mm，通常與垂直線呈15～900前傾角向前上方斜行，至眶外上角或額結節(jié)附近向上至顱頂，行程中向后上方發(fā)出2～5條額頂支，分布于顱頂，分布的面積約99cm2，這些分支中有一支以上的管徑超過1.0mm（82%）。頂支的外徑約1.7mm，與垂直線約呈300后傾角，向后上方至頂結節(jié)，分支分布于顱頂，分布面積約53cm2。顳淺動脈位置恒定，管徑粗大，且具有較大的擴張性，是在頸內動脈系統(tǒng)缺血作顱內外動脈吻合時理想的供血動脈。顳淺靜脈匯入下頜后靜脈。當前第17頁\共有176頁\編于星期四\20點三、顱頂部的血管——耳后組動脈耳后動、靜脈posteriorauriculara.&v.：耳后動脈細小，在腮腺深面起自頸外動脈，沿二腹肌后腹上緣行向后上方，經(jīng)耳廓后面上行，分布于耳廓外側面及其后上方皮膚。由于該動脈口徑細，不適合作顱內、外吻合術的供血動脈，但其與顳淺動脈及枕動脈之間吻合較多，是耳后區(qū)代蒂游離皮瓣的軸血管，也是全額瓣的補充血管。耳后靜脈匯入頸外靜脈。當前第18頁\共有176頁\編于星期四\20點三、顱頂部的血管——耳后組動脈枕動、靜脈occipitala.&v.：枕動脈粗大，起自頸外動脈，沿二腹肌后腹下緣向后行，經(jīng)顳骨乳突的枕動脈溝至項部，最后于上項線處，在枕大神經(jīng)的外側穿出斜方肌和深筋膜，分布于枕部皮膚。枕動脈的外徑＞1.1mm，體表投影在枕外隆凸下方2～３cm，距中線3～4cm處。由于枕動脈的位置恒定，主干及分支的管徑均較粗大，在椎-基底動脈缺血時，常選用枕動脈與小腦下后動脈進行吻合。當前第19頁\共有176頁\編于星期四\20點三、顱頂部的血管——耳后組動脈枕動脈與對側同名動脈、顳淺動脈和耳后動脈的吻合豐富，吻合點的外徑有60%以上為0.3～0.6mm，故枕區(qū)頭皮也可作為游離皮瓣移植的供區(qū)。枕靜脈匯入頸外靜脈。枕動脈在枕大神經(jīng)外側，兩者并有一定的距離。當前第20頁\共有176頁\編于星期四\20點三、顱頂部的血管顱頂?shù)难芙宰灾車肯蝻B頂呈輻射狀走行，所以開顱手術在此作皮瓣時，皮瓣的蒂應在下方，瓣蒂應是血管和神經(jīng)干所在部位，以保證皮瓣的營養(yǎng)。而作一般頭皮切口則應呈放射狀，以免損傷血管神經(jīng)主干。顱頂?shù)膭用}有廣泛的吻合，不但左右兩側互相吻合，而且頸內動脈系統(tǒng)和頸外動脈系統(tǒng)也互相聯(lián)系，所以頭皮在發(fā)生大塊撕裂時也不易壞死。同理，頭皮因損傷而出血時，應作環(huán)形壓迫止血。當前第21頁\共有176頁\編于星期四\20點三、顱頂部的血管——靜脈顱頂部的靜脈與同名動脈伴行，在皮下形成靜脈網(wǎng)。此外，頭部還存有導靜脈構成顱外靜脈與顱內硬腦膜靜脈竇之間的交通。導靜脈有：頂導靜脈parietalemissaryv.穿過顱頂中點后方矢狀線兩側的頂骨孔，連接顳淺靜脈與上矢狀竇；乳突導靜脈mastoidemissaryv.穿過乳突孔，連接耳后靜脈、枕靜脈與乙狀竇；髁導靜脈condylaremissaryv.穿過髁管，連接枕下靜脈叢與竇匯；有時還由單一的枕導靜脈穿過枕外隆凸，連接枕靜脈與竇匯。當前第22頁\共有176頁\編于星期四\20點三、顱頂部的血管——導靜脈導靜脈無瓣膜，靜脈血流方向一般是流向顱外，但在一定的情況下也可逆流入顱內，故顱內、外的感染可直接相互蔓延；頭皮微小的損傷，如不及時處理或處理不當，有時可引起嚴重的顱內感染，例如靜脈竇血栓和腦膜炎。當前第23頁\共有176頁\編于星期四\20點四、顱頂部的神經(jīng)

顱頂部的神經(jīng)有十對，耳前有五對，耳后有五對，其中有一對運動神經(jīng)和四對感覺神經(jīng)。當前第24頁\共有176頁\編于星期四\20點四、顱頂部的神經(jīng)——耳前組滑車上神經(jīng)supratrochlearn.為三叉神經(jīng)第一支眼神經(jīng)所發(fā)出的額神經(jīng)的一條終支，在距中線2.0mm處經(jīng)眶上緣上行，分布于近中線處的皮膚?？羯仙窠?jīng)supraorbitaln.為額神經(jīng)的另一終支，經(jīng)眶上切跡到達前額和顱頂，直至人字縫處的皮膚，還發(fā)出小支支額竇?；嚿仙窠?jīng)和眶上神經(jīng)都是眼神經(jīng)的分支，所以三叉神經(jīng)痛患者在眶上緣的內、中1/3處有壓痛。當前第25頁\共有176頁\編于星期四\20點顴顳神經(jīng)zygomaticotemporalbranch：細小，在眶內發(fā)自上頜神經(jīng)的顴支，穿過顴骨額突后方的顳筋膜，分布于顳區(qū)前部的皮膚。面神經(jīng)顳支temporalbranchesoffacialn.：經(jīng)腮腺的前上方走出，發(fā)出小支至額肌、耳上肌、耳前肌及眼輪匝肌上部，并有吻合支與三叉神經(jīng)的顴顳神經(jīng)相連。耳顳神經(jīng)auriculotemporaln.：是三叉神經(jīng)第三支下頜神經(jīng)的分支，與顳下窩發(fā)出后，在腮腺上端穿出，緊靠耳廓前方上行，分布于耳廓上部、外耳道、鼓膜前部及顳區(qū)和頭側部的皮膚，可在耳輪腳前方進行局部阻滯麻醉。當前第26頁\共有176頁\編于星期四\20點四、顱頂部的神經(jīng)——耳后組枕大神經(jīng)greateroccipitaln.:粗大，為第二頸神經(jīng)后支的皮支，在距枕外隆凸外側約2.5cm處穿斜方肌和深筋膜，分布于頭后部大部分皮膚。封閉枕大神經(jīng)可于枕外隆凸下方一橫指處，向外側約2.5cm處進行。第三枕神經(jīng)thirdoccipitaln.:細小，是第三頸神經(jīng)后支的皮支，穿斜方肌，分布于項上部和枕外隆凸附近的皮膚。顱頂?shù)纳窠?jīng)走行于淺筋膜內，彼此間相吻合，分布區(qū)互相重疊，故局麻阻滯一支神經(jīng)常得不到滿意的效果，需要再多處注射麻醉藥，將神經(jīng)阻滯的范圍擴大。同時要注意局麻時必須將麻醉藥注入淺筋膜內，由于皮下組織內有粗大的纖維束，所以注射時會感到阻力較大。如誤入腱膜下隙則達不到麻醉效果。當前第27頁\共有176頁\編于星期四\20點五、顱蓋骨的結構特點及臨床意義顱蓋骨在胚胎發(fā)育時期是膜內化骨，出生時尚未完全骨化，因此，在某些部位仍保留膜性結構，如前囟和后囟等處。顱蓋各骨均屬扁骨。前方為額骨，后方為枕骨。在額、枕骨之間是左、右頂骨。兩側前方小部分為蝶骨大翼；后方大部分為顳骨鱗部。發(fā)生顱內壓增高時，在小兒骨縫可稍分離。成人顱蓋各骨之間以鋸齒形的顱縫相接合，將顱骨牢固聯(lián)結成一個整體，隨著年齡增長，骨縫逐漸由內向外形成骨性愈合，因此，骨縫的愈合程度可以作為判斷年齡的一種指標。顱蓋骨的厚度因性別、年齡、個體及部位而不同。成人平均厚度約為5mm，最厚的部位（枕外隆凸）可達10mm，最薄處（顳區(qū)）僅為1～2mm。由于顱蓋骨各部的厚度不一，故開顱鉆孔時應予注意?？尚g前通過X線或CT測量，了解其厚度。當前第28頁\共有176頁\編于星期四\20點顱頂骨呈圓頂狀，并有一定的彈性。受外力打擊時常集中于一點，成人骨折線多以受力點為中心向四周放射。而小兒顱頂骨薄而柔軟，彈性較大，故外傷后常發(fā)生凹陷性骨折。顱蓋骨分為外板、板障和內板三層。外板較厚，平均厚度為1～2mm，對張力的耐受性較大，弧度較內板小。內板較薄，平均厚度約0.5mm，質地亦較脆弱，故稱玻璃樣板。因此，外傷時外板可保持完整，而內板卻發(fā)生骨折?；蛲獍寰€性骨折，內板呈粉碎性骨折。骨折片可刺傷顱內的血管、靜脈竇、腦膜和腦組織等而引起嚴重的并發(fā)癥。板障是內、外板之間的骨松質，含有骨髓，并有板障靜脈位于板障管內。板障管在X線片上呈裂紋狀，有時可被誤認為骨折線，應注意鑒別。由于板障靜脈位于骨內，手術時不能結扎，常用骨蠟止血。當前第29頁\共有176頁\編于星期四\20點板障靜脈通?？蓺w納為四組：額板障靜脈frontaldiploicv.位于額部，于上矢狀竇相通，向外與眼上靜脈相通；顳前板障靜脈anteriortemporaldiploicv.與蝶竇相通，向外與顳肌的靜脈相通；顳后板障靜脈posteriortemporaldiploicv.在板障內由頂部向下至乳突部，與橫竇相通；枕板障靜脈occipitaldiploicv.位于枕部，與橫竇相通，向外與枕靜脈相通。板障靜脈除與顱內靜脈竇相通外，還與該部顱頂軟組織的靜脈相聯(lián)系，所以也是顱外感染向顱內蔓延的途徑。當前第30頁\共有176頁\編于星期四\20點六、顱頂部的層次結構特點

顱部由顱頂、顱底和顱腔三部分組成。顱頂又分為額頂枕區(qū)和顳區(qū)，并包括其深面的顱頂諸骨。當前第31頁\共有176頁\編于星期四\20點（一）額頂枕區(qū)境界：前為眶上緣后為枕外隆凸和上項線兩側借上顳線與顳區(qū)分界。當前第32頁\共有176頁\編于星期四\20點層次：覆蓋于此區(qū)的軟組織，由淺入深分為五層，依次為：皮膚淺筋膜帽狀腱膜及顱頂肌(枕額肌)腱膜下疏松結締組織顱骨外膜其中，淺部三層緊密連接，難以將其各自分開，因此，常將此三層合稱"頭皮"。深部兩層連接疏松，較易分離。當前第33頁\共有176頁\編于星期四\20點皮膚skin：此區(qū)皮膚厚而致密，并有兩個顯著特點，一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，為癤腫或皮脂腺囊腫的好發(fā)部位；二是具有豐富的血管，外傷時出血多，但傷口愈合較快。發(fā)根斜行穿過真皮到達淺筋膜，附于毛囊，手術切口應與毛發(fā)的方向一致，以減少對毛囊的破壞。皮厚、腺多、血運豐富當前第34頁\共有176頁\編于星期四\20點淺筋膜superficialfascia：由致密的結締組織和脂肪組織構成，并有許多粗大而垂直的纖維束，使皮膚和帽狀腱膜緊密相連，并將此層分隔成許多小格，其中充滿脂肪，內有血管和神經(jīng)穿行。感染時滲出物不易擴散，所以腫脹局限，早期即可壓迫神經(jīng)末梢引起劇痛。另外，小格內血管的壁被周圍結締組織緊密固定，當血管損傷時不易自行收縮閉合，故出血較多，常需壓迫或縫合止血。炎癥不易擴散，腫脹疼痛劇烈，血管吻合多，止血應呈環(huán)狀，局麻范圍要廣，切口呈放射狀，皮瓣蒂在下方當前第35頁\共有176頁\編于星期四\20點帽狀腱膜epicranialaponeurosis：為一厚而堅韌的腱膜，前連枕額肌的額腹，后連枕腹，在正中部向后突出附著于枕骨隆凸，在兩側作為耳上肌和耳前肌的起點，并逐漸變薄，續(xù)于顳淺筋膜，附著于顴弓，猶如一頂緊扣在頭頂?shù)拿弊印ｎ~腹前方止于額下皮膚，部分纖維與眼輪匝肌混合；后方在冠狀縫稍前方與膜狀腱膜相連，收縮時額部產生橫紋。枕腹起自上項線的外側部，行向前上方，止于帽狀腱膜的后緣，收縮時牽引頭皮向后。帽狀腱膜借淺筋膜的纖維隔與皮膚緊密相連，臨床將皮膚、淺筋膜和帽狀腱膜三層合稱為頭皮。頭皮外傷時，如未傷及帽狀腱膜，則傷口裂開不明顯;如帽狀腱膜同時受傷，由于額枕肌的收縮牽拉則傷口裂開，尤以橫向傷口為甚?？p合頭皮時一定要將此層縫好，才能減少皮膚的張力，有利于傷口的愈合和止血。堅韌致密，前連額肌，后連枕肌，1、2、3層合稱頭皮當前第36頁\共有176頁\編于星期四\20點腱膜下疏松結締組織（腱膜下隙subaproneuroticspace）：是位于帽狀腱膜與顱骨骨膜之間的薄層疏松結締組織。此隙范圍較廣，前至眶上緣，后達上項線，兩側到達顴弓。頭皮借此層與顱骨外膜疏松連接，故移動性大，開顱時可經(jīng)此間隙將皮瓣游離后翻起，頭皮撕脫傷也多沿此層分離。腱膜下隙出血或化膿時，可迅速蔓延到整個顱頂，形成較大的血腫，痕斑可出現(xiàn)于鼻根及上瞼皮下。此間隙內的靜脈，經(jīng)導靜脈與顱骨的板障靜脈及顱內的硬腦膜靜脈竇相通，若發(fā)生感染，可經(jīng)上述途徑繼發(fā)顱骨骨髓炎或向顱內擴散，故臨床認為此層為是顱頂部的“危險區(qū)”（dangerousarea）。出血化膿，漫及全頂，有導血管，顱內外交通當前第37頁\共有176頁\編于星期四\20點（二）顳區(qū)的層次境界：位于顱頂?shù)膬蓚?，介于顳上線與顴弓上緣之間，前方至顴骨的額突和額骨的顴突，后方達乳突基部和外耳門。層次：此區(qū)的軟組織，由淺入深亦有五層，依次為：皮膚、淺筋膜、顳筋膜、顳肌和顱骨外膜。當前第38頁\共有176頁\編于星期四\20點皮膚：顳區(qū)前部的皮膚較薄，移動性較大，手術時縱行或橫行切口易縫合，愈后的瘢痕不明顯。淺筋膜：所含脂肪組織和纖維小隔較少。耳廓前有顳淺血管和耳顳神經(jīng)，耳廓后有耳后血管和枕小神經(jīng)，沿顳區(qū)自下而上呈放射狀向額頂枕區(qū)走行。經(jīng)此區(qū)進行開顱術時，皮瓣的基部應在下方，即包括上述的血管和神經(jīng)，以保證皮瓣的存活和感覺。當前第39頁\共有176頁\編于星期四\20點顳筋膜temporalfascia：顳淺筋膜：為帽狀腱膜的延續(xù)，較薄弱，向下漸與顳深筋膜相延續(xù)。耳前肌和耳上肌起于膜狀腱膜，耳后肌起自乳突根上方，三肌均止于耳根。顳深筋膜：上方附著于上顳線，向下分為深、淺兩層附著于顴弓的內、外側面，兩層之間夾有脂肪和血管，顳中動脈(發(fā)自上頜動脈)及顳中靜脈由此經(jīng)過。由于此筋膜非常致密，檢查傷口時手指可摸到堅硬的筋膜邊緣，可能被誤認為是顱骨的損傷。

當前第40頁\共有176頁\編于星期四\20點顳肌temporalmuscle：呈扇形，起自顳窩和顳筋膜深面，前部肌纖維垂直向下，后部肌纖維幾乎水平向前，肌纖維逐漸集中，經(jīng)顴弓深面，止于下頜骨的冠突。經(jīng)顳區(qū)開顱術切除部分顳骨鱗部后，顳肌和顳筋膜有保護腦膜和腦組織的作用，故開閉合性硬膜外血腫清除術及顳肌下減壓術常采用顳區(qū)入路。顳肌深部有顳深血管和神經(jīng)，顳深動脈來自上頜動脈，顳深神經(jīng)來自下頜神經(jīng)，支配顳肌。當前第41頁\共有176頁\編于星期四\20點骨膜periosteum：較薄，緊貼于顱骨表面，因而此區(qū)很少發(fā)生骨膜下血腫。骨膜與顳肌之間，含有大量脂肪組織，稱顳筋膜下疏松結締組織，并經(jīng)顴弓深面與顳下間隙相通，再向前則與面的頰脂體相連續(xù)。因此，顳筋膜下疏松結締組織中有出血或炎癥時，可向下蔓延至面部，形成面深部的血腫或膿腫，而面部炎癥，如牙源性感染也可蔓延到顳筋膜下疏松結締組織中。當前第42頁\共有176頁\編于星期四\20點七、顱頸交界區(qū)的層次結構特點（一）、顱頸交界區(qū)的層次結構●皮膚●淺筋膜：堅韌，有許多纖維性結締組織與皮膚相連?！裆罱钅ぃ焊接谏享椌€、項韌帶等處的筋膜較厚，多為一致密的纖維層?！窦臃秩龑?/p>

1.淺層?。盒狈郊?、胸鎖乳突肌、肩胛提肌當前第43頁\共有176頁\編于星期四\20點2.深層肌頭夾肌

頭半棘肌

頭最長肌

當前第44頁\共有176頁\編于星期四\20點3．枕下肌和枕下三角

頭后大直肌頭后小直肌頭下斜肌頭上斜肌枕下三角

其上內界為頭后大直肌；上外界為頭上斜??；下外界為頭下斜肌；淺面借致密結締組織與頭夾肌和頭半棘肌相貼，枕大神經(jīng)行與其間；底為寰枕后膜和寰椎后弓。在此三角內有枕下神經(jīng)（第1頸神經(jīng)的后支）和椎動脈經(jīng)過。當前第45頁\共有176頁\編于星期四\20點（二）．顱頸交界區(qū)后外側部的神經(jīng)耳大神經(jīng)

枕小神經(jīng)

第1頸神經(jīng)后支（枕下神經(jīng)）第2頸神經(jīng)后支第3頸神經(jīng)后支舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)當前第46頁\共有176頁\編于星期四\20點（三）．顱頸交界區(qū)后外側部的動脈頸深動脈椎動脈椎前部橫突孔部寰樞部寰椎部蛛網(wǎng)膜下腔部

當前第47頁\共有176頁\編于星期四\20點椎動脈寰樞部

椎動脈寰椎部

當前第48頁\共有176頁\編于星期四\20點（四）、顱頸交界區(qū)后外側部的靜脈

當前第49頁\共有176頁\編于星期四\20點（五）、頸椎的特點及顱椎關節(jié)寰椎

樞椎

當前第50頁\共有176頁\編于星期四\20點（六）顱椎關節(jié)寰枕關節(jié)

寰樞關節(jié)

寰樞外側關節(jié)

寰樞正中關節(jié)

當前第51頁\共有176頁\編于星期四\20點（七）、連接枕骨、寰椎和樞椎的韌帶寰枕前膜

寰枕后膜

覆膜

寰椎十字韌帶

齒突間韌帶

翼狀韌帶

當前第52頁\共有176頁\編于星期四\20點當前第53頁\共有176頁\編于星期四\20點

切口設計當前第54頁\共有176頁\編于星期四\20點一、切口設計原則1、最佳途徑：將病變包括在內離病變距離最近利用自然解剖間隙盡量減少對神經(jīng)、血管和腦組織的損傷當前第55頁\共有176頁\編于星期四\20點2、病變精確定位

1）、顱底病變或靠近顱底病變可利用CT、MRI顯示的解剖標志做到較精確定位；

當前第56頁\共有176頁\編于星期四\20點左側蝶骨嵴腦膜瘤當前第57頁\共有176頁\編于星期四\20點

2）、顱底以上部位的顱內病變可通過：a利用解剖標志做到較精確定位；b測量：①CT：通過病變上下界距掃描基線的層面數(shù)來確定病變上下界距基線的距離而在頭顱上確定病變的上下界；測量病變最大層面前后界距正中矢狀線的彎曲長度，用軟尺標出在頭皮表面的相應點，或測病變前后界距正中矢狀線的垂直距離，用相互垂直的平面測量儀在頭顱表面標出相應點，從而確定病變的前后界。此為病變在頭皮表面的投影。當前第58頁\共有176頁\編于星期四\20點當前第59頁\共有176頁\編于星期四\20點

②MRI:可測量病變至正中矢狀線的垂直距離、病變距鼻額點及枕外粗隆的距離來定位病變。當前第60頁\共有176頁\編于星期四\20點鐮旁腦膜瘤當前第61頁\共有176頁\編于星期四\20點3、注意皮瓣血運：長度不應超過基底寬度的1.5倍至2倍；皮瓣基底部有一定寬度且朝向供血動脈處皮瓣應包括一組動靜脈當前第62頁\共有176頁\編于星期四\20點4、避開主要功能區(qū)：

盡量減少對運動、感覺、語言等重要功能區(qū)的損傷當前第63頁\共有176頁\編于星期四\20點5、切口損傷少：

盡量減少切口線的長度，減少對病人的創(chuàng)傷避免切口損傷容貌，盡量位于發(fā)際內當前第64頁\共有176頁\編于星期四\20點6、注意體位：設計切口前，擺好病人體位，總的原則：利于腦保護，便于術者操作。

當前第65頁\共有176頁\編于星期四\20點注意：

1）、避免過度扭曲頸部以避免靜脈瘀血；

2）、最大限度發(fā)揮重力作用以減少腦的人為牽拉；

3）、考慮所有體位對腦灌注壓和腦血液的影響。研究顯示頭位抬高20°～30°時，在降低顱內壓的同時而不影響腦灌注壓和腦血流量。當前第66頁\共有176頁\編于星期四\20點Mayfield頭架固定腳放置遵循原則：Mayfield頭架當前第67頁\共有176頁\編于星期四\20點

1）避免放置在覆蓋于氣房的骨質和菲薄的骨質，如顳骨鱗部；2）避免放置在顳肌或枕下區(qū)肌群內，因不能良好受力而無法提供足夠的穩(wěn)定性；3）固定腳不應放置于橫竇和矢狀竇上、已存在的分流設備或以往的顱骨缺損處；當前第68頁\共有176頁\編于星期四\20點4）、固定腳應距離頭皮切口至少2～3cm,以保證充分暴露術野；5）、3個固定腳應放置在不同的三維平面上；6）、固定腳壓力應適中，應避免過緊穿透內板；7）、盡量考慮美容，在發(fā)際內固定。當前第69頁\共有176頁\編于星期四\20點7、神經(jīng)外科立體定向術的應用：利用同心圓原理。定位精確，誤差小，但需安裝定向儀定位頭架，且安裝后需行顱腦CT或MRI再次掃描。

當前第70頁\共有176頁\編于星期四\20點8、神經(jīng)導航的應用定位精確，皮瓣小，損傷小，但費時、費力、費錢。當前第71頁\共有176頁\編于星期四\20點二、顱腦手術的切口形狀1、馬蹄形或“n”或“U”形切口：最為常用。如顳下入路切口、枕部經(jīng)小腦幕入路切口、顳頂部切口、遠外側入路、冠狀切口等。當前第72頁\共有176頁\編于星期四\20點當前第73頁\共有176頁\編于星期四\20點當前第74頁\共有176頁\編于星期四\20點當前第75頁\共有176頁\編于星期四\20點患者仉某某，外傷，右額顳頂急性硬膜下血腫當前第76頁\共有176頁\編于星期四\20點2、弧形：如翼點入路切口、枕下乙狀竇后弧形切口等。當前第77頁\共有176頁\編于星期四\20點翼點入路切口標記當前第78頁\共有176頁\編于星期四\20點乙狀竇后入路切口當前第79頁\共有176頁\編于星期四\20點孔某，前交通動脈瘤，采用經(jīng)翼點入路當前第80頁\共有176頁\編于星期四\20點3、直切口：如枕下后正中入路切口、顳肌下減壓術切口、小骨窗開顱血腫清除術切口等。當前第81頁\共有176頁\編于星期四\20點顳肌下減壓直切口當前第82頁\共有176頁\編于星期四\20點當前第83頁\共有176頁\編于星期四\20點4、拐杖或倒拐杖切口：見于小腦半球腫瘤或血腫手術等。當前第84頁\共有176頁\編于星期四\20點當前第85頁\共有176頁\編于星期四\20點患者某女，18歲，左側聽神經(jīng)瘤當前第86頁\共有176頁\編于星期四\20點術前切口標記線當前第87頁\共有176頁\編于星期四\20點5、“S”狀切口及梭形切口：見于顱骨腫瘤切除或頭皮腫瘤切除等。當前第88頁\共有176頁\編于星期四\20點

枕下“S”形切口當前第89頁\共有176頁\編于星期四\20點6、問號形切口：如標準外傷大骨瓣減壓術切口，改良翼點入路切口等。7、拋物線切口：8、“T”形切口：9、三角形切口：當前第90頁\共有176頁\編于星期四\20點額顳部切口或擴大翼點入路當前第91頁\共有176頁\編于星期四\20點三、經(jīng)典入路切口：（一）、額部冠狀開顱切口：

1、用于經(jīng)額葉入路、額下入路、經(jīng)終板入路、經(jīng)胼胝體間入路等。

2、適于額葉病變、鞍區(qū)及鞍上病變（鞍結節(jié)腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等）、前顱底病變等。當前第92頁\共有176頁\編于星期四\20點

3、體位：患者取仰臥位，Mayfield頭架或頭托固定，頭頂部向地面后伸10°～15°.4、切口：雙側額部冠狀切口，從一側耳屏前方到另一側耳屏前方。注意：1）切口不要低于顴弓或太遠離耳屏，以免損傷面神經(jīng)淺部的分支；2）眶下神經(jīng)出現(xiàn)時，注意保護；3）皮瓣可翻向眶上緣，直至鼻額縫；當前第93頁\共有176頁\編于星期四\20點當前第94頁\共有176頁\編于星期四\20點4）第1個顱骨鉆孔的位置在雙側的McCarty關鍵孔區(qū)，然后在冠狀縫前方騎跨中線鉆孔；5）不要損傷中線下方的上矢狀竇；6）病變在前顱窩底或鞍區(qū)時，骨瓣下緣盡量靠近顱前窩底；7）額骨瓣可以分成兩塊或整塊骨瓣。8）注意額竇，若額竇開放，需將額竇密封。當前第95頁\共有176頁\編于星期四\20點當前第96頁\共有176頁\編于星期四\20點額下入路所顯示的結構當前第97頁\共有176頁\編于星期四\20點房某某，垂體瘤，經(jīng)額入路當前第98頁\共有176頁\編于星期四\20點（二）翼點入路：

1、適應證：1）所有位于前循環(huán)的動脈瘤；2）基底動脈分叉部較高的基底動脈瘤和小腦上動脈瘤；3）額葉和前顳葉動、靜脈畸形；4）額顳葉病變；5）鞍區(qū)和鞍上病變。當前第99頁\共有176頁\編于星期四\20點

2、體位：仰臥位，Mayfield頭架固定，頭部向對側旋轉20°～30°.對于前部病變，旋轉角度可適當加大；對后部病變，旋轉角度可適當減少。頭頂部向后傾10°～15°，使顴突位于視野的最高點。當前第100頁\共有176頁\編于星期四\20點當前第101頁\共有176頁\編于星期四\20點

3、切口：在發(fā)際內行弧形切口。切口始于耳屏前方，不超過 顴弓根部，以免損傷面神經(jīng)分支，并盡量靠近耳屏，不要損傷顳淺動脈；終于眉弓中點或上矢狀線。

當前第102頁\共有176頁\編于星期四\20點翼點入路經(jīng)典切口標記當前第103頁\共有176頁\編于星期四\20點翼點入路切口標志線當前第104頁\共有176頁\編于星期四\20點當前第105頁\共有176頁\編于星期四\20點注意：1）在顳區(qū)前下角的弧形區(qū)域內，顳淺筋膜與顳深筋膜淺層存在纖維脂肪層，面神經(jīng)額顳支穿行于此層，采用筋膜間入路避免面神經(jīng)額顳支損傷；當前第106頁\共有176頁\編于星期四\20點當前第107頁\共有176頁\編于星期四\20點2）、第1個鉆孔位置位于關鍵孔，即額顴縫，避免鉆孔進入眶內；

當前第108頁\共有176頁\編于星期四\20點翼點入路鉆孔位置及骨瓣范圍當前第109頁\共有176頁\編于星期四\20點當前第110頁\共有176頁\編于星期四\20點術中骨膜瓣及顳筋膜瓣當前第111頁\共有176頁\編于星期四\20點當前第112頁\共有176頁\編于星期四\20點當前第113頁\共有176頁\編于星期四\20點翼點入路所見結構當前第114頁\共有176頁\編于星期四\20點翼點入路所顯示的顱內結構當前第115頁\共有176頁\編于星期四\20點翼點入路通過第2間隙所見結構1.視神經(jīng)2.頸內動脈3.垂體柄4.垂體上動脈5.大腦前動脈當前第116頁\共有176頁\編于星期四\20點3）、咬除蝶骨嵴，盡可能達到平齊腦膜-眶動脈水平，可能需骨鑿或磨鉆的輔助；4）、還有改良翼點入路或稱額顳入路、擴大翼點入路。當前第117頁\共有176頁\編于星期四\20點額顳部切口或擴大、改良翼點入路當前第118頁\共有176頁\編于星期四\20點（三）顳部入路：

1、適應證：1）顳葉病變，尤其是顳葉中、后部病變；2）海馬病變及側腦室顳角病變；3）顳部硬膜外、下及腦內血腫、腦挫裂傷；基底節(jié)區(qū)血腫等。2、切口：顳部n形切口，皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向顳部。當前第119頁\共有176頁\編于星期四\20點

顳部馬蹄形皮瓣及骨窗當前第120頁\共有176頁\編于星期四\20點例顳部膿腫當前第121頁\共有176頁\編于星期四\20點（四）顳下入路

1、適應證：1）鞍旁、顱中窩底的病變；2）上斜坡的病變；3）通過小腦幕裂孔向上生長的腫瘤，幕上部分較大。4）巖尖部病變。2、切口同顳部入路切口形狀。當前第122頁\共有176頁\編于星期四\20點

切口可用顳部馬蹄形切口，亦可用擴大的翼點入路切口當前第123頁\共有176頁\編于星期四\20點顳下入路所暴露的結構當前第124頁\共有176頁\編于星期四\20點顳下入路前方所見結構當前第125頁\共有176頁\編于星期四\20點顳下入路后方所見結構當前第126頁\共有176頁\編于星期四\20點（五）枕下乙狀竇后入路：

1、適應癥：1）橋小腦角腫瘤；2）三叉神經(jīng)痛；3）面肌抽搐；4）前庭神經(jīng)切斷術；5）舌咽神經(jīng)和膝狀神經(jīng)節(jié)痛；6）后循環(huán)血管性病變。當前第127頁\共有176頁\編于星期四\20點

2、體位：可采用坐位、側俯臥位、側臥位。無論選哪一種體位，都要用Mayfield頭架固定頭部。側俯臥位、側臥位頭頂部稍向下屈曲，同側肩部下拉，使肩與頭距離加大。3、切口：皮膚切口呈弧形、“C”形或“S”形。

當前第128頁\共有176頁\編于星期四\20點乙狀竇后入路切口當前第129頁\共有176頁\編于星期四\20點乙狀竇后入路所見到的結構1.三叉神經(jīng)2.面聽神經(jīng)3.后組顱神經(jīng)當前第130頁\共有176頁\編于星期四\20點乙狀竇后入路淺層所見結構

當前第131頁\共有176頁\編于星期四\20點乙狀竇后入路深層所見結構當前第132頁\共有176頁\編于星期四\20點注意：1）位于三叉神經(jīng)和小腦幕的病變，開顱應顯露出現(xiàn)橫竇與乙狀竇的交匯區(qū)，不需要打開枕大池。2）位于面神經(jīng)和前庭神經(jīng)區(qū)域的病變，應顯露出橫竇與乙狀竇，根據(jù)病變決定是否打開枕大池。3）對于后組顱神經(jīng)病變，橫竇不必顯露，應顯露出乙狀竇的內側緣，打開枕大池。當前第133頁\共有176頁\編于星期四\20點（六）乙狀竇前入路：

1、適應證：當巖斜區(qū)腫瘤體積較大，而且腫瘤的幕下、上部分基本相等，任何單純的幕上或幕下入路不可能很好地顯露腫瘤的全貌時，需要采用乙狀竇前入路。2、主要優(yōu)缺點：1）小腦和顳葉受牽拉較輕；2）與其它入路相比，該入路距病變的距離最短；3）視野可直達腦干的腹側和外側；4）神經(jīng)和內耳結構可得以保留；當前第134頁\共有176頁\編于星期四\20點

5）、可保留乙狀竇、Labbe靜脈和基底靜脈；6）、手術早期可阻斷腫瘤的血液供應；7）、可從多角度、多方位處理病變。該入路主要缺點是操作復雜，開顱和關顱極費時和費力，且易發(fā)生腦脊液漏。當前第135頁\共有176頁\編于星期四\20點

3、體位：側臥位或仰臥位，頭向對側旋轉，使巖骨位于最高點，頭架固定。4、切口：始于耳前顴弓，繞向耳上方，向下終止于乳突后1cm,呈問號形。當前第136頁\共有176頁\編于星期四\20點

注意：1、顱骨需鉆4個孔，橫竇上下各兩個。第1個孔位于星點內下，于橫竇、乙狀竇交界處進入顱后窩。第2個孔位于顳上線突起處，于顳骨的乳突和枕鱗交界處進入幕上。以上兩孔分別位于乙狀竇兩翼?？缭届o脈竇的顱骨用咬骨鉗小心咬開。當前第137頁\共有176頁\編于星期四\20點

2、注意保護乙狀竇、面神經(jīng)、Labbe靜脈、滑車神經(jīng)等結構；3、嚴密縫合硬腦膜，防止腦脊液漏。當前第138頁\共有176頁\編于星期四\20點（七）枕下中線或旁中線入路

1、適應證：1）小腦半球、蚓部、第四腦室、腦干、枕骨大孔區(qū)的血管及腫瘤性病變；2）、Chiari畸形減壓2、體位：可取側臥位、俯臥位或坐位當前第139頁\共有176頁\編于星期四\20點

3、切口：枕下中線入路：切口始于枕外粗隆上2～3cm，止于上頸椎。注意：1）注意保護竇匯、橫竇；2）妥善處理枕竇或環(huán)竇；3）嚴密縫合切口，防止腦脊液漏。當前第140頁\共有176頁\編于星期四\20點（八）遠外側入路：

1、適應癥：1）延髓頸髓結合部腹側硬膜下病變；2）累及下斜坡、枕髁或頸靜脈孔的硬膜外病變；3）風濕病和生長發(fā)育性疾病累及椎動脈；4）椎動脈和基底動脈連接處的動脈瘤；5）位于前方近中線的動、靜脈畸形。當前第141頁\共有176頁\編于星期四\20點

2、體位：側臥位，樞椎體與水平位呈45°，頭向對側旋轉45°，向下傾斜30°，同側肩部向下牽拉，使手術入路有更大的空間，乳突置于手術野的最高點。3、切口：一般為“C”形切口，若有枕頸融合，應用馬蹄形切口?！癈”形切口從耳廓上方開始，圍繞耳廓彎向乳突尖，到達第1頸椎水平的胸鎖乳突肌。當前第142頁\共有176頁\編于星期四\20點當前第143頁\共有176頁\編于星期四\20點遠外側入路切口標記及骨窗范圍當前第144頁\共有176頁\編于星期四\20點馬蹄形切口起于中線枕外粗隆下5cm,向上走行到枕外粗隆上1cm，越過乳突區(qū)，彎向下沿胸鎖乳突肌向下走行。注意：1）避免椎動脈損傷；2）避免后組顱神經(jīng)損傷；3）避免術后顱頸不穩(wěn)定。當前第145頁\共有176頁\編于星期四\20點遠外側入路所見結構當前第146頁\共有176頁\編于星期四\20點（九）枕部經(jīng)小腦幕入路

1、適應證：適用于松果體區(qū)及第三腦室后部病變

2、體位：取坐位或3/4側俯臥位。

3、切口：馬蹄形切口當前第147頁\共有176頁\編于星期四\20點以基底在橫竇水平的跨中心馬蹄形皮瓣，進入側在下方，多從