甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷演示文稿

甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷演示文稿當(dāng)前第1頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)（優(yōu)選）甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷.當(dāng)前第2頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺結(jié)節(jié)(thyroidnodule)定義：甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)

出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊。當(dāng)前第3頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)流行病學(xué)：一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率：觸診3%-7%，超聲20%-70%。絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性只占5%。當(dāng)前第4頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)病因及分類：依病因分為：增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腫瘤性結(jié)節(jié)：良性腫瘤、惡性腫瘤囊腫炎癥性結(jié)節(jié)當(dāng)前第5頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)診斷：核心：鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性。詳細(xì)病史采集和全面體格檢查是正確診斷基礎(chǔ)。當(dāng)前第6頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)臨床表現(xiàn)：查體或超聲檢查發(fā)現(xiàn)；多數(shù)無癥狀；極少數(shù)有局部壓迫表現(xiàn)；少數(shù)有甲狀腺功能異常，甲亢或甲減表現(xiàn)。當(dāng)前第7頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)病史：重點(diǎn)關(guān)注：年齡性別頭頸部放射線檢查治療史結(jié)節(jié)大小、增長速度局部癥狀甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀家族史：甲狀腺髓樣癌、MEN2型等當(dāng)前第8頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)體格檢查：應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛、局部淋巴結(jié)腫大等。當(dāng)前第9頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)提示惡性病變可能的臨床證據(jù)有頸部放射線檢查治療史有甲狀腺髓樣癌或MEN2(多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型)家族史年齡小于20歲或大于70歲男性結(jié)節(jié)短期內(nèi)明顯增大出現(xiàn)局部壓迫癥狀，包括持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定伴頸部淋巴結(jié)腫大當(dāng)前第10頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能檢查：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應(yīng)行血清TSH和甲狀腺激素水平測定。絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲狀腺功能正常。如果血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時(shí)，該結(jié)節(jié)幾乎都是良性。當(dāng)前第11頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)輔助檢查：甲狀腺超聲檢查甲狀腺核素顯像甲狀腺CT和MRI檢查甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（FNAC）當(dāng)前第12頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)高清晰甲狀腺超聲檢查：是評價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法。不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位、穿刺、治療和隨診。所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需行此項(xiàng)檢查。檢查內(nèi)容包括：結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況。當(dāng)前第13頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺核素顯像：惟一一種能評價(jià)結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法。依結(jié)節(jié)對放射性核素?cái)z取能力可將結(jié)節(jié)分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”?！盁峤Y(jié)節(jié)”占10%，“冷結(jié)節(jié)”占80%。當(dāng)前第14頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（FNAC）是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價(jià)值的診斷方法文獻(xiàn)報(bào)道敏感性83%，特異性92％，準(zhǔn)確性95%懷疑惡性變者均應(yīng)進(jìn)行FNACFNAC可用于術(shù)前明確癌腫的細(xì)胞學(xué)類型，有助于確定手術(shù)方案值得注意是FNAC不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤當(dāng)前第15頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺CT和MRI檢查：在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面，CT或MRI不如甲狀腺超聲敏感，而且價(jià)格昂貴。故不推薦常規(guī)使用。在評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價(jià)值。注：摘自《中國甲狀腺疾病診治指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)當(dāng)前第16頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，呈“H”型,由兩個(gè)側(cè)葉和峽部構(gòu)成。約半數(shù)可見錐體葉。側(cè)葉位于喉與氣管的兩側(cè)，下極多數(shù)位于第４～５氣管軟骨環(huán)之間，峽部多數(shù)位于第２～４氣管軟骨環(huán)的前面。甲狀腺側(cè)葉的背面有4枚甲狀旁腺。內(nèi)側(cè)毗鄰喉、咽、食管。在甲狀腺后面的下方，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉通過，喉上神經(jīng)的內(nèi)、外支經(jīng)過甲狀腺上動(dòng)脈入喉內(nèi)。甲狀腺的解剖和正常CT表現(xiàn)：當(dāng)前第17頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)影像解剖：正常甲狀腺的前后徑2~3cm，左葉或右葉的左右徑2~3cm，上下徑6~7cm。由于正常甲狀腺含碘量比周圍軟組織高，故CT平掃呈高密度，密度均勻，邊緣清楚，CT值約值為128.6±35HU，增強(qiáng)掃描后甲狀腺呈均勻性顯著強(qiáng)化。峽部上緣有時(shí)出現(xiàn)一個(gè)錐狀葉，其尖端向上，是胚胎時(shí)期甲狀舌管的遺跡，不要誤為病變。正常表現(xiàn)：1、甲狀腺邊緣連線均完整、與雙側(cè)頸鞘血管及食管之間有低密度脂肪間隙相隔,與氣管壁及頸前肌之間無類似低密度間隙存在；2、部分正常甲狀腺內(nèi)平掃可見寬度≤2mm的裂隙狀略低密度區(qū)；3、增強(qiáng)后3min內(nèi)甲狀腺強(qiáng)化最明顯。掃描方法：取仰臥位，頸部盡量仰伸，掃描范圍從口咽部至鎖骨上緣。掃描螺距1.0，層厚/層距3~5mm，對比劑為80~100ml，高壓注射器經(jīng)肘部靜脈團(tuán)注，速率2.5～3.0ml/s，延遲50～60s進(jìn)行掃描。觀察甲狀腺病變宜采用窄窗寬、高窗位。當(dāng)前第18頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)當(dāng)前第19頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺癌(ThyroidCarcinoma)甲狀腺癌大約占所有癌癥的1%，內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤的首位

；甲狀腺癌占甲狀腺全部腫瘤的10%；甲狀腺癌以女性發(fā)病較多，男女之比1∶2~4；甲狀腺癌較多發(fā)生于青壯年，其平均發(fā)病年齡為40歲左右；甲狀腺惡性腫瘤中，腺癌占絕大多數(shù)，而源自間質(zhì)的僅占1%

當(dāng)前第20頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)病因：確切的病因目前尚難肯定，甲狀腺癌的發(fā)生可能與下列因素有關(guān)：1、遺傳因素：約5～10%甲狀腺髓樣癌有明顯的家族史；2、碘：碘和TSH攝碘過量或缺碘；3、良性甲狀腺病變癌變：甲狀腺腺瘤、慢性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或某些毒性甲狀腺腫發(fā)生癌變；4、放射性損傷：特別令人注意的是，在嬰幼期曾接受上縱隔或頸部放射的兒童尤易發(fā)生甲狀腺癌當(dāng)前第21頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)1、乳頭狀腺癌：約占70%。發(fā)病年齡分布廣，可發(fā)生于10歲以下兒童至百歲老人；一般分化良好，惡性程度低。乳頭狀腺癌葉有完整的包膜，到后期可穿破包膜而侵及周圍組織，播用途徑主要是淋巴道，一般以頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見，約在80%的兒童和2%的成年患者可捫及淋巴結(jié)，其次是血液轉(zhuǎn)移到肺或骨。2、濾泡狀腺癌：約占20%。其患者的平均年齡較乳頭狀癌者大。雖可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，但主要是通過血液轉(zhuǎn)移到肺、骨和肝。其預(yù)后不及乳頭狀腺癌好。3、髓樣癌：占甲狀腺癌的2～5%。發(fā)病年齡多為中老年。腫瘤具有分泌甲狀腺降鈣素以及伴發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤和甲狀腺增生（MENⅡ）的特點(diǎn)。4、未分化癌：占甲狀腺癌的5%，主要發(fā)生于中年以上患者，男性多見。生長迅速，預(yù)后差。當(dāng)前第22頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺癌的CT表現(xiàn)：1、瘤體CT平掃多呈低密度，增強(qiáng)后不同程度強(qiáng)化；2、瘤體多為不規(guī)則形，瘤體最大徑多位于甲狀腺邊緣；3、瘤體包膜不完整，出現(xiàn)甲狀腺邊緣中斷征；4、增強(qiáng)后瘤體的輪廓較平掃模糊，范圍縮??；5、瘤體鈣化：約占半數(shù)+，多位于病灶內(nèi)，沙粒樣鈣化為乳頭狀癌較具特征性表現(xiàn)；6、瘤體囊變：囊變常不完全，增強(qiáng)后多見強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)；7、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，乳頭狀癌最常見，早期即可出現(xiàn)；8、周圍結(jié)構(gòu)浸潤，多為晚期表現(xiàn)；9、微小甲狀腺癌可表現(xiàn)為，瘤體密度均勻，無囊變、壞死當(dāng)前第23頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)平掃：甲狀腺左葉后緣中斷（箭）增強(qiáng)：甲狀腺邊緣中斷征消失（箭）病灶與甲狀腺交界區(qū)清晰瘤體與甲狀腺邊緣較平掃模糊左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌當(dāng)前第24頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺左葉乳頭狀癌內(nèi)見細(xì)顆粒狀鈣化（箭）增強(qiáng)后瘤體內(nèi)強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)（箭頭）甲狀腺乳頭狀癌當(dāng)前第25頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺右葉乳頭狀癌右側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，內(nèi)見細(xì)顆粒狀鈣化（箭）甲狀腺左葉多發(fā)微小乳頭狀癌（箭）伴VI區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（箭頭）當(dāng)前第26頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)左側(cè)甲狀腺低分化癌，向前浸潤皮膚（粗箭）、向內(nèi)浸潤甲狀腺峽部（箭頭）及氣管（細(xì)箭）當(dāng)前第27頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：甲狀腺癌易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位為頸靜脈鏈周圍淋巴結(jié)，其中又以頸下深組(LevelⅣ)最多見，頸上(LevelⅡ)、中深組(LevelⅢ)次之，其他依次為氣管食管溝、甲狀腺周圍淋巴結(jié)(LevelⅥ)，上縱隔(LevelVII)亦為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，少有咽后組及頸后三角區(qū)(LevelV)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。與上呼吸道、消化道鱗癌相比，甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相對較小，尤其以氣管食管溝區(qū)更為突出，如果有甲狀腺癌病史，頸靜脈鏈周圍有≥5mm的淋巴結(jié)即須警惕轉(zhuǎn)移的可能。

當(dāng)前第28頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)約85%的甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)邊緣規(guī)則，無明顯外侵征象，尤以甲狀腺乳頭狀癌更為顯著。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)血供豐富，且有甲狀腺組織的吸碘特性，80%以上可有明顯強(qiáng)化，略低于正常甲狀腺或與正常甲狀腺密度一致。淋巴結(jié)囊性變、壁內(nèi)明顯強(qiáng)化的乳頭狀結(jié)節(jié)為甲狀腺乳頭狀癌的特征性密度改變，25%～28%的甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有此特征性征象，淋巴結(jié)內(nèi)細(xì)顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀鈣化亦為甲狀腺乳頭狀癌的特征性密度改變。

當(dāng)前第29頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)圖示：雙側(cè)甲狀腺癌伴左頸下深組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；左側(cè)頸動(dòng)、靜脈后方淋巴結(jié)有明顯囊性變，內(nèi)側(cè)囊壁可見明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)當(dāng)前第30頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(NodularGoiter)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是地方性甲狀腺腫和散發(fā)性甲狀腺腫晚期所形成的多發(fā)結(jié)節(jié)。是單純性甲狀腺腫自然演變的一種晚期表現(xiàn)。由于體內(nèi)甲狀腺激素相對不足致使垂體TSH分泌增多，導(dǎo)致甲狀腺反復(fù)增生，伴有各種退性性變，最終形成結(jié)節(jié)。當(dāng)前第31頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是一種常見甲狀腺良性疾病，多見于中年女性。發(fā)病年齡一般大于30歲。病程可長達(dá)十幾年至數(shù)十年，病變累及雙側(cè)甲狀腺，甲狀腺腫大程度不一，多不對稱。結(jié)節(jié)數(shù)目及大小不等，一般為多發(fā)性結(jié)節(jié)，早期也可能只有一個(gè)結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)表面光滑，可隨吞咽上下移動(dòng)。病程長者，可有囊性變。沒有其他自覺癥狀。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，部分結(jié)節(jié)可出現(xiàn)功能自主性，稱為毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或稱Plummer病。有些結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，由于上皮細(xì)胞的過度增生，可以形成胚胎性腺瘤或乳頭狀腺瘤，也可形成甲狀腺癌。當(dāng)前第32頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的CT表現(xiàn)：為雙側(cè)彌漫性(有時(shí)為一側(cè)性)增大的甲狀腺內(nèi)，平掃和增強(qiáng)掃描都見多個(gè)大小不等的、結(jié)節(jié)狀、類圓形低密度區(qū)，邊緣多較清楚，結(jié)節(jié)多發(fā)生在雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大的基礎(chǔ)上。結(jié)節(jié)內(nèi)如有出血，則平掃時(shí)結(jié)節(jié)變?yōu)楦呙芏?。如有囊變，則呈水樣密度，有時(shí)囊變區(qū)可見結(jié)節(jié)，不要誤為囊變區(qū)癌變。常以實(shí)性結(jié)節(jié)與囊變或出血性結(jié)節(jié)共存為其特征。毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的CT特征與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫相同，但臨床表現(xiàn)不同。當(dāng)前第33頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)平掃:左側(cè)甲狀腺密度均勻，未見瘤體增強(qiáng):甲狀腺后緣小結(jié)節(jié)影，邊界清晰（箭）當(dāng)前第34頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)右側(cè)甲狀腺內(nèi)數(shù)枚細(xì)顆粒狀鈣化（箭）,鈣化位于低密度的瘤體（箭頭）周圍左側(cè)甲狀腺腫大，甲狀腺外緣弧狀鈣化（箭）

當(dāng)前第35頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)CT平掃:左側(cè)甲狀腺囊變，囊外壁顯示欠清（箭頭）甲狀腺峽部瘤體，邊緣較清晰（箭）CT增強(qiáng):左側(cè)囊變瘤體內(nèi)外壁顯示清晰，囊壁光滑（箭頭）甲狀腺峽部病灶較平掃顯示更清晰(箭)當(dāng)前第36頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺腺瘤（ThyroidAdenoma）甲狀腺腺瘤起源于甲狀腺濾泡組織，是甲狀腺最常見的甲狀腺良性腫瘤。一般均為甲狀腺體內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)，多個(gè)者少見。瘤體呈園形或卵園形，局限于一側(cè)腺體內(nèi)，一般有完整的包膜。質(zhì)地較周圍甲狀腺組織稍硬，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，生長緩慢，大部分病人無任何癥狀。甲狀腺腺瘤可發(fā)生于任何年齡，常發(fā)生于40歲以下，20-30歲女性最常見組織學(xué)特征上可分為三種類型：乳頭狀、濾泡性和Hiirthle細(xì)胞性。濾泡性腺瘤最多見，濾泡性腺瘤組織分化程度較好，接近正常腺組織，甲狀腺功能測定大多數(shù)正常，但其功能相對自主，不受TSH調(diào)節(jié)。良性乳頭狀腺瘤少見，多呈囊性，故又稱乳頭狀囊腺病。甲狀腺腺瘤中，具有乳頭狀結(jié)構(gòu)者有較大的惡性傾向。

當(dāng)前第37頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺腺瘤CT表現(xiàn)：

1、甲狀腺濾泡性腺瘤：最常見類型，且多為單個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為一側(cè)甲狀腺內(nèi)有單個(gè)低密度結(jié)節(jié)病灶，以平掃及增強(qiáng)掃描其邊緣都光滑清楚為特征。瘤內(nèi)密度均勻，增強(qiáng)后瘤體內(nèi)可見實(shí)體部分強(qiáng)化，強(qiáng)化程度可高于甲狀腺?？梢娏鲋芡暾麖?qiáng)化環(huán)，腺體包膜完整，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。瘤體通常無壞死、囊變；鈣化少見。2、甲狀腺乳頭狀腺瘤(又稱乳頭狀囊腺病)：乳頭狀腺瘤為單個(gè)的囊、實(shí)性結(jié)節(jié)，囊性可占結(jié)節(jié)的大部分。囊壁較厚，但邊緣清楚，可見壁上結(jié)節(jié)。增強(qiáng)掃描后囊壁和壁上結(jié)節(jié)均可強(qiáng)化。當(dāng)前第38頁\共有44頁\編于星期五\10點(diǎn)3、高功能甲狀腺腺瘤：(又稱功能自主性甲狀腺腺瘤或毒性甲狀腺腺瘤)本病少見，多見于女性，以30～40歲多見。病理上見甲狀腺內(nèi)有單個(gè)的、自主性高分泌功能的腺瘤結(jié)節(jié)，產(chǎn)生大量甲狀腺激素，從而引起甲亢的表現(xiàn)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮狀態(tài)。臨床上病人有甲亢癥狀，但無突眼。CT表現(xiàn)腺瘤通常是單個(gè)，瘤實(shí)質(zhì)區(qū)可見陳舊性出血、壞死、囊性變、玻璃樣變、纖維化、鈣化。但大多數(shù)為實(shí)性結(jié)節(jié)。瘤組織邊界清楚，周圍甲狀腺組織常萎縮。當(dāng)前第39頁