眩暈診斷及鑒別

急診常見癥狀----暈晉城市人民醫(yī)院急診科----李駒波當前第1頁\共有94頁\編于星期四\9點1為什么暈常見急診就診1、眩暈的發(fā)作不定時，多突發(fā)突止，常見夜間發(fā)作。2、暈的患者恐懼感極強，瀕死感強烈。3、暈的鑒別診斷多，涉及腦、心、肝、循環(huán)、代謝、藥物、精神等多方面因素。4、暈多伴隨劇烈嘔吐、耳鳴、不能行走，就診患者多需要臥位。當前第2頁\共有94頁\編于星期四\9點2眩暈的定義及解剖基礎

當前第3頁\共有94頁\編于星期四\9點3澄清幾個概念

眩暈（vertigo）頭昏（lightheadedness）頭暈（dizziness)暈厥（apsychia

）平衡失調(diào)（disequilibrium，ataxia）當前第4頁\共有94頁\編于星期四\9點4

頭昏 常表現(xiàn)以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時加重。 不伴有惡心、嘔吐、眼球震顫等癥狀。系由神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病等所致。

當前第5頁\共有94頁\編于星期四\9點5以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，多于行立起坐中或用眼時加重。非旋轉(zhuǎn)、失平衡覺;與全身疾病有關(guān)

循環(huán)、代謝、內(nèi)分泌、精神頭暈當前第6頁\共有94頁\編于星期四\9點6系由多種原因的全身低循環(huán)表現(xiàn)出的短暫性腦缺血表現(xiàn)。以突發(fā)一過性意識障礙為主癥。在發(fā)病之初雖常有眩暈、視物不清、站立不穩(wěn)和惡心等不適，只是其表現(xiàn)之一暈厥當前第7頁\共有94頁\編于星期四\9點7平衡、位置覺

由大腦對各種感覺輸入整合而成

視覺本體覺前庭覺

如感覺輸入不足或不一致眩暈當前第8頁\共有94頁\編于星期四\9點8平衡失調(diào)

行走不穩(wěn)不一定有眩暈、頭暈主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)當前第9頁\共有94頁\編于星期四\9點9眩暈

自身或環(huán)境的運動幻覺睜眼周圍物體裁旋轉(zhuǎn) 閉眼時自身旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)性、顛簸性、擺動性發(fā)作性（間期正常）伴眼震、傾倒、惡心嘔吐伴耳鳴、聽力下降當前第10頁\共有94頁\編于星期四\9點10眩暈的定義

眩暈是一種運動幻覺或空間位象體會錯誤。病人主觀感覺自身或外物旋轉(zhuǎn)、擺動、升降及傾斜。常伴有惡心、嘔吐、眼球震顫等癥狀。前庭系統(tǒng)病變引起。臨床工作中須與頭暈和頭昏相鑒別。當前第11頁\共有94頁\編于星期四\9點11內(nèi)耳和腦干的血液供應—椎基底動脈系統(tǒng)當前第12頁\共有94頁\編于星期四\9點12當前第13頁\共有94頁\編于星期四\9點13小腦前下動脈當前第14頁\共有94頁\編于星期四\9點14小腦前下動脈 后半規(guī)管、外上半規(guī)管

前庭耳蝸支

一部分，球囊橢園囊大部迷路動脈耳蝸動脈耳蝸（底周）

前庭動脈 小部球囊橢園囊，后水平

半規(guī)管一部分

特點

終末，無吻合支，易受缺血損害

內(nèi)耳血液供應當前第15頁\共有94頁\編于星期四\9點15當前第16頁\共有94頁\編于星期四\9點16前庭動脈耳蝸動脈迷路動脈當前第17頁\共有94頁\編于星期四\9點17前庭神經(jīng)核血液供應

椎-基底動脈小腦前下動脈前庭神經(jīng)核

特點

體積大，易受缺血損害當前第18頁\共有94頁\編于星期四\9點18眩暈的機制

雙側(cè)前庭輸入信息不一致主觀上------------眩暈客觀上------------平衡障礙當前第19頁\共有94頁\編于星期四\9點19眼球震顫乃是一種不自主的節(jié)律性的眼球顫動，先向一側(cè)慢慢轉(zhuǎn)動（慢相），系因前庭系統(tǒng)受刺激引起的一種反射性運動；然后急速返回（快相），系由大腦皮質(zhì)繼發(fā)于眼球慢相的一種反射性運動當前第20頁\共有94頁\編于星期四\9點20眼球震顫的方向、分級和類型●眼球震顫的方向依其快相而定?！裱矍蛘痤澋姆旨?/p>

I°、II°、III°●眼球震顫的類型：水平型多見于耳性、前庭神經(jīng)性和核性病變，持續(xù)時間較短。垂直型或旋轉(zhuǎn)型多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，持續(xù)時間較長，甚至可長期存在當前第21頁\共有94頁\編于星期四\9點21

傾倒系因眩暈和眼球震顫導致病人對外物和自身體位（向眼震快相側(cè)）傾倒的幻覺，大腦受此幻覺影響所引起的體位向眼震慢相側(cè)傾斜或傾倒的錯誤矯正所致傾倒的臨床解剖和生理學基礎當前第22頁\共有94頁\編于星期四\9點22錯定物位-傾倒

錯覺

自身和周物向眼震快相側(cè)傾倒的錯覺

糾正

肢體和軀體向眼震慢相側(cè)糾正

當前第23頁\共有94頁\編于星期四\9點23聽覺聽力下降 破壞性病變

對聲音刺激的敏感性降低

耳鳴 刺激性病變

無聲音刺激時感受到聲音當前第24頁\共有94頁\編于星期四\9點24眩暈的解剖基礎—平衡三聯(lián)

維持正常的空間位象有賴于視覺、深感覺和前庭系統(tǒng)，這三部分稱“平衡三聯(lián)”：1）視覺：提供周圍物體的方位和機體與周圍物體的關(guān)系。2）深感覺：傳導肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢的感覺。3）前庭系統(tǒng)：傳導辨認機體的方位和運動速度。雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。當前第25頁\共有94頁\編于星期四\9點25與眩暈相關(guān)的傳入和傳出通路;平衡三聯(lián)前庭傳入視覺傳入深感覺傳入病因前庭中樞前庭眼反射眼球運動眼震前庭脊髓內(nèi)外側(cè)束前庭網(wǎng)狀支四肢軀干頸肌張力自主神經(jīng)傾倒斜頸惡心嘔吐臨床表現(xiàn)當前第26頁\共有94頁\編于星期四\9點26二、前庭性眩暈的分類

(定位診斷)

1、周圍性眩暈：前庭感受器至前庭神 經(jīng)顱外段（未出內(nèi)聽道）病變引起。2、中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段（出內(nèi)聽道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、和皮層前庭代表區(qū)病變引起。當前第27頁\共有94頁\編于星期四\9點27

周圍性中樞性眩暈突然發(fā)作，性質(zhì)劇烈，持續(xù)時間短，頭部或體位改變眩暈加劇。性質(zhì)較周圍性輕，持續(xù)時間長，頭部或體位改變眩暈加劇不明顯。眼震發(fā)作與眩暈相平行，方向多水平或水平加旋轉(zhuǎn)，決無垂直向。持續(xù)時間長，方向為水平、垂直和旋轉(zhuǎn)。垂直性眼震為前庭神經(jīng)核損害。植物神經(jīng)嚴重的惡心、嘔吐、出汗植物神經(jīng)癥狀不明顯前庭功能冷熱水試驗無反應或反應弱冷熱水試驗正常伴隨癥狀聽力障礙 腦干、小腦和顳、頂葉體征

當前第28頁\共有94頁\編于星期四\9點28四、眩暈的病因（定性）診斷

1、血管性眩暈：

1）椎基動脈供血不足，2）延髓背外側(cè)綜合征

3）迷路卒中，4）頸性眩暈。

2、耳源性眩暈

1）內(nèi)爾眩暈病，

2）內(nèi)爾眩暈綜合征：

（1）良性位置性眩暈，（2）前庭神經(jīng)元炎 （3）內(nèi)耳藥物中毒，（4）迷路炎

3、后顱窩病變

4、少見原因（1）癲癇性眩暈，（2）偏頭痛性眩暈

5、功能性眩暈

當前第29頁\共有94頁\編于星期四\9點291、血管性眩暈1）椎基動脈供血不足（vertebrobasilarinsufficiency）：眩暈最常見病因，這是因為椎動脈在解剖上有三個重要特點：（1）正常人大約2/3兩側(cè)椎動脈管徑不等，甚至單側(cè)缺如。（2）兩側(cè)椎動脈走行在一個骨性管道中，50歲以后發(fā)生頸椎病易造成椎動脈迂曲。（3）椎動脈極易發(fā)生動脈硬化。臨床特點：50歲以上反復發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙，一般不伴有耳鳴耳聾，常常合并頸椎病，TCD可查見椎動脈痙攣。當前第30頁\共有94頁\編于星期四\9點302）延髓背外側(cè)綜合征（WallenbergSyndrome）：病因多為椎動脈或小腦后下動脈血栓形成。臨床主要表現(xiàn)為：（1）急性起病，眩暈伴惡心嘔吐、眼球震（2）病變同側(cè)Ⅸ、Ⅹ對顱神經(jīng)損害：聲音嘶啞、吞咽困難、喝水嗆咳，病變側(cè)咽反射消失；病變側(cè)Horner征。（3）交叉性感覺障礙，病變側(cè)共濟失調(diào)。當前第31頁\共有94頁\編于星期四\9點313）迷路卒中（labyrinthineapoplexy）：又稱內(nèi)聽動脈血栓形成，也可由內(nèi)聽動脈痙孿、栓塞或出血所致。

臨床特點： （1）急性發(fā)作的眩暈，伴有耳鳴及聽力 障礙。 （2）可伴有劇烈的惡心、嘔吐、面白。當前第32頁\共有94頁\編于星期四\9點324）頸性眩暈（cervicalvertigo）：也稱椎動脈壓迫綜合征。病因可能是頸部病變對椎動脈壓迫而至椎動脈缺血，現(xiàn)代研究認為也可能與交感神經(jīng)受刺激有關(guān)，常見病因有頸椎病、頸部腫瘤及畸形等，其中以頸椎病最常見。

臨床特點：（1）反復發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙；（2）發(fā)作與頭部突然轉(zhuǎn)動有關(guān)，癥狀持續(xù)時間短暫。當前第33頁\共有94頁\編于星期四\9點332、耳源性眩暈1）內(nèi)耳眩暈?。∕eniere?。貉炞畛Ｒ姷牟∫蛑?，原因未明。臨床特點：（1）反復發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙。（2）聽神經(jīng)損害：耳鳴、耳聾，耳聾隨發(fā)作次數(shù)增加而加重，至完全性耳聾發(fā)作停止。當前第34頁\共有94頁\編于星期四\9點342）內(nèi)耳眩暈綜合征（Meniere’sSyndrome）

（1）良性位置性眩暈：又稱內(nèi)耳耳石癥，發(fā)病年齡30-60歲，以老年人最常見。

臨床特點：

A、某種頭位時，突然出現(xiàn)眩暈，歷時短暫，數(shù) 秒至數(shù)十秒。

B、眼震呈旋轉(zhuǎn)性或水平性，持續(xù)10-20秒，無聽 力障礙，重復變換頭位可誘發(fā)。

C、體位試驗陽性可能是唯一的體征。

D、本病是一種自限性疾病，預后良好，一般6-8 周緩解。當前第35頁\共有94頁\編于星期四\9點35（2）前庭神經(jīng)元炎：病因尚不清楚，可能為病毒感染或自體免疫性疾??；病變部位在前庭神經(jīng)末梢、前庭神經(jīng)元、前庭神經(jīng)。臨床特點：A、本病多發(fā)生于30-50歲，病前有病毒感染史。B、突然眩暈數(shù)小時到數(shù)天達高峰，多無耳鳴、耳聾。C、明顯的自發(fā)眼震，多為水平或旋轉(zhuǎn)性。D、前庭功能檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)反應減弱。E、病情數(shù)天到6周，逐漸恢復，少數(shù)病人可復發(fā)。當前第36頁\共有94頁\編于星期四\9點36（3）內(nèi)耳藥物中毒：某些藥物可引起第8對顱神經(jīng)中毒性損害，多使耳蝸和前庭神經(jīng)同時受累，如鏈霉素、苯妥英鈉、水楊酸制劑、卡那霉素、慶大霉素、酒精和奎寧等。

臨床特點：

A、急性中毒用藥后數(shù)日或當日出現(xiàn)眩暈、惡 心、嘔吐和平衡障礙，停藥后癥狀緩解。

B、慢性中毒用藥后2-4周出現(xiàn)眩暈，一段時 間內(nèi)逐漸加重，常伴有耳鳴和聽力障礙。當前第37頁\共有94頁\編于星期四\9點37（4）迷路炎：起病較急，多為急、慢性中耳炎的并發(fā)癥，或由腮腺炎、麻疹及帶狀皰疹病毒引起。

臨床特點：

A、發(fā)熱。

B、發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐。

C、進行性耳聾、耳痛。

D、中耳炎及鼓膜穿孔。

其明顯的感染癥狀可與內(nèi)耳眩暈病相鑒別。當前第38頁\共有94頁\編于星期四\9點383、后顱窩疾?。?/p>

后顱窩疾病也是引起眩暈的常見原因之一，這些疾病包括橋腦小腦角綜合征（腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎）、小腦病變、腦干病變、Brun征。當前第39頁\共有94頁\編于星期四\9點394、其他少見原因：

偏頭痛性眩暈癲癇性眩暈當前第40頁\共有94頁\編于星期四\9點405、功能性眩暈：植物神經(jīng)功能紊亂所引起的眩暈以女性多見，常有情緒不穩(wěn)、精神緊張和過勞有關(guān)。臨床特點：1）主要表現(xiàn)眩暈，可伴有惡心、嘔吐。2）眩暈多呈發(fā)作性，可持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天。3）常伴有較多的神經(jīng)官能性癥狀和主訴，無神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性體征。當前第41頁\共有94頁\編于星期四\9點41當前第42頁\共有94頁\編于星期四\9點42前庭功能檢查自發(fā)性眼震誘發(fā)性眼震視眼動前庭反射位置性眼震姿勢反射當前第43頁\共有94頁\編于星期四\9點43自發(fā)性眼震眼震的快相為眼震的方向眼震的慢相是前庭功能相對低下側(cè)，即前庭障礙/病變側(cè)垂直性、斜動性、持續(xù)粗大眼震為中樞性擺動性眼震為眼性當前第44頁\共有94頁\編于星期四\9點44視眼動反射掃視試驗平衡跟蹤試驗移動性眼震意義：常伴外周前庭病變；前庭中樞、小腦病變正常當前第45頁\共有94頁\編于星期四\9點45眩暈診斷治療急診思路當前第46頁\共有94頁\編于星期四\9點46問診內(nèi)容---六問1性質(zhì)：眩暈？還是頭暈？或不平衡？2持續(xù)時間：秒？分鐘？小時？天?3誘發(fā)因素：體位改變？壓力變化？4發(fā)作次數(shù)：首次或反復發(fā)作？5伴隨癥狀：耳鳴、耳聾？共濟、肌力？6既往史：耳疾、高血壓、糖尿病、偏頭痛史、感染史、服藥史等當前第47頁\共有94頁\編于星期四\9點47持續(xù)時間最重要數(shù)秒：BPPV、外淋巴瘺、SSCDvestibular數(shù)分鐘：后循環(huán)缺血PCI(TIA)paroxysmia數(shù)十分鐘-數(shù)小時：Meniere(MD)數(shù)天-數(shù)周：前庭神經(jīng)元炎（VN）、迷路炎、PCI（梗死）、MS、突聾伴眩暈偏頭痛性眩暈（可變：數(shù)秒-天）持續(xù)性：頭昏（非眩暈）當前第48頁\共有94頁\編于星期四\9點48其次為誘發(fā)因素無明顯誘因：前庭神經(jīng)元炎、PCI、MD行走加重：雙側(cè)前庭神經(jīng)病、多感覺神經(jīng)損害頭位改變（重力方向）：BPPV轉(zhuǎn)頭：前庭陣發(fā)癥（非頸性）咳嗽、壓力或聲音變化；外淋巴瘺、SSCD特定場合、應激：精神源性（phobicposturalvertigo）激素改變等：偏頭痛性眩暈當前第49頁\共有94頁\編于星期四\9點49發(fā)作次數(shù)的意義反復發(fā)作：BPPV、前庭陣發(fā)癥（VP）

MD、偏頭痛性眩暈（MV）首次發(fā)作（呈持續(xù)性）：前庭神經(jīng)元炎（VN）后循環(huán)卒中（PCI）當前第50頁\共有94頁\編于星期四\9點50眩暈病人的體格檢查：SIGN姿勢步態(tài)前庭脊髓反射

1直線行走3星跡步態(tài)試驗或原地踏步試驗（Fukuda）自發(fā)性眼震前庭眼反射誘發(fā)性眼震和視動反射當前第51頁\共有94頁\編于星期四\9點51姿勢步態(tài);直線行走在限定寬度內(nèi)行走更易發(fā)現(xiàn)異常同時注意轉(zhuǎn)身當前第52頁\共有94頁\編于星期四\9點52教科書周圍、中樞性眩暈區(qū)別周圍中樞眩暈程度重輕平衡障礙輕重惡心嘔吐重輕持續(xù)時間短長耳鳴耳聾常有常無當前第53頁\共有94頁\編于星期四\9點53根據(jù)眼震也可區(qū)分周圍、中樞眩暈

周圍中樞眼震類型水平略扭轉(zhuǎn)純水平常無垂直垂直固視抑制不抑制方向變化不變可變掃視正常慢/欠沖/過沖平滑跟蹤平滑頓挫甩頭試驗掃視無掃視當前第54頁\共有94頁\編于星期四\9點54其他體格檢查一、過度換氣試驗

30秒：精神源性頭暈（PPV）

3分鐘：VP、聽神經(jīng)瘤、多發(fā)硬化二、耳科檢查外耳、鼓膜、WeberRinner三、立臥位血壓收縮壓相差大于20mmHg

舒張壓相差大于10mmHg

心率增快大于30次/分鐘當前第55頁\共有94頁\編于星期四\9點55如何診斷眩暈患者

根據(jù)有無伴視物旋轉(zhuǎn)或自身晃動確定是眩暈還是頭昏、頭暈。眩暈根據(jù)有無聽力損害及其他特點確定是中樞性還是周圍性。若中樞性眩暈進一步確定中樞性病因：血管性或后顱窩病變。若周圍性眩暈進一步確定周圍性病因：內(nèi)耳眩暈病或內(nèi)耳眩暈征。排除器質(zhì)性原因，考慮功能性眩暈。

當前第56頁\共有94頁\編于星期四\9點56治療概述急性期治療間歇期治療常用藥物及治療機制特殊治療手術(shù)治療當前第57頁\共有94頁\編于星期四\9點57眩暈發(fā)作期的處理1、一般處理：忌煙酒咖茶，控制水和鹽

2、手法復位：BPPV的唯一方法，96%！

3.藥物治療：（1）、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)暈藥（2）、止吐藥

4、防治并發(fā)癥（脫水、低血糖和心動過緩）５、注意預防跌傷當前第58頁\共有94頁\編于星期四\9點58急性期的一般治療1.注意防止摔倒、跌傷；2.安靜休息，擇最適體位，避聲光刺激；3.低鹽低脂飲食；4.可低流量吸氧；5.適量控制水和鹽的攝入，以減免內(nèi)耳迷路和前庭核的水腫；當前第59頁\共有94頁\編于星期四\9點59二、眩暈發(fā)作間歇期的處理

l、確定診斷，2、病因處理3、藥物治療：（1）鎮(zhèn)暈止吐藥（2）活血化瘀藥（3）神經(jīng)保護劑4、手法復位治療，5、手術(shù)治療6、康復治療，7、加強預防保健

當前第60頁\共有94頁\編于星期四\9點60間歇期的治療防止復發(fā)：避免激動、精神刺激、暴飲暴食、水鹽過量和忌煙酒咖茶增強抗病能力等危險因素的管理：防止血壓過高和過低；避免頭位劇烈變動等查找病因和治療：病因明確者積極根治當前第61頁\共有94頁\編于星期四\9點61（二）發(fā)作期的對癥治療1.抗眩暈：可選服西比靈5-10mg、1次／日，敏使朗6mg、眩暈停25－50mg、3次/日，也可安定（10mg）魯米那（0.1g）im。2.止嘔吐：應用上述治療后一般多能立即入睡數(shù)小時，醒后癥狀多緩解；仍有眩暈、嘔吐者，可據(jù)病情重復以上藥物1～2次，需要時可選用嗎丁啉10mg3次/日、胃復安10mg肌注或口服。3.其他：合并焦慮和抑郁等癥狀的者行心理治療；需要時予抗抑郁治療；進食少、嘔吐重者注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時靜脈補液。當前第62頁\共有94頁\編于星期四\9點62常用藥物及治療機制改善血循環(huán)類鎮(zhèn)靜劑抗膽堿能制劑利尿劑其他輔助治療

當前第63頁\共有94頁\編于星期四\9點63鹽酸氟桂利嗪(西比靈，sibelium)機制對中樞及末梢性眩暈均有效選擇性Ca2+通道阻滯劑，可阻滯在缺氧條件下Ca2+跨膜進入細胞內(nèi)造成細胞死亡；

可抑制血管收縮，降低血管阻力；降低血管通透性，減輕膜迷路積水，增加耳蝸內(nèi)輻射小動脈血流量，改善內(nèi)耳微循環(huán)。劑量10mg（65歲以下）5mg（65歲以上）QN，應在控制癥狀后及時停藥，初次療程常小于2個月。治療慢性眩暈癥1個月或突發(fā)性眩暈癥2個月后，如癥狀未見任何改善，則應停藥。改善血循環(huán)類(1)當前第64頁\共有94頁\編于星期四\9點64改善血循環(huán)類(2)

敏使朗(merislon)，為組胺衍生物。機制有強烈血管擴張作用，改善腦、小腦、腦干和內(nèi)耳微循環(huán)，增加腦內(nèi)血流量?？烧{(diào)整內(nèi)耳毛細血管的通透性，促進內(nèi)耳淋巴液的分泌和吸收，消除內(nèi)耳水腫?？梢种平M胺釋放，產(chǎn)生抗過敏作用?？刂苾?nèi)耳性眩暈效果較好。用法敏使朗6－12mg；一日3次

10～15d為一療程。當前第65頁\共有94頁\編于星期四\9點65前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑

地西泮(安定)機制：可抑制前庭神經(jīng)核的活性，有抗焦慮及肌肉松弛作用。劑量：2.5～5.0mg口服，1～2次／日，若嘔吐嚴重可改用10mg肌注或靜滴。利多卡因機制：靜滴能阻滯神經(jīng)沖動，作用于腦干及前庭終器。劑量：可按1～2mg／kg加入5％葡萄糖100—200ml靜滴或緩推，減輕眩暈，也可減輕耳鳴，注意心臟問題。當前第66頁\共有94頁\編于星期四\9點66抗膽堿能制劑機制

能阻滯膽堿能受體，使乙酰膽堿不與受體結(jié)合，能解除平滑肌痙攣，使血管擴張，改善內(nèi)耳微循環(huán)，抑制腺體分泌。適用于自主神經(jīng)反應嚴重，胃腸癥狀明顯者。青光眼患者禁忌應用抗膽堿能藥。當前第67頁\共有94頁\編于星期四\9點67東莨菪堿副交感神經(jīng)阻滯劑，0.3～0.5mg口服、肌注或稀釋于5％葡萄糖溶液10ml靜注。

東莨菪堿透皮治療系統(tǒng)(TTS-S)東莨菪堿口服或注射半衰期短，需頻繁給藥，較難掌握用量。貼劑療效快，可持續(xù)給藥，據(jù)觀察療效優(yōu)于暈海寧及敏克靜。對控制眩暈效果良好。對惡心、嘔吐嚴重者尤為適用。

阿托品0.5mg皮下注射或肌注。

山莨菪堿(654-2)

10mg肌注或靜滴。

當前第68頁\共有94頁\編于星期四\9點68利尿劑(1)乙酰唑胺(Diamox)機制為碳酸酐酶抑制劑，使腎小球H+與Na+交換減慢，水分排泄增快，消除內(nèi)耳水腫；動物試驗證明靜注Diamox后外淋巴滲透壓明顯降低，血清滲透壓無改變。劑量250mgbid

或tid，早餐后服藥療效最高，服藥后作用可持續(xù)6—8h。急性發(fā)作療效較好，長期服用，同時用氯化鉀緩釋片0.5gtid。當前第69頁\共有94頁\編于星期四\9點69利尿劑(2)雙氫克尿噻(HCT)機制直接作用腎髓襻升支和遠曲小管，抑制Na+的再吸收，促進水、鈉排泄，也增加鉀的排泄。劑量口服lh出現(xiàn)利尿作用，2h達高峰，持續(xù)12h；25～50mg,bid或tid，口服1周后停藥或減量，長服此藥可引起低血鉀故應補鉀。當前第70頁\共有94頁\編于星期四\9點70其他（1）低分子右旋糖酐機制降低血液粘稠度防止血管內(nèi)凝血，能吸附、改變紅細胞、血小板表面電荷，紅細胞相斥不易凝聚；提高血漿膠體滲透壓，有增加血容量，稀釋血液作用；在體內(nèi)停留時間較短，易從尿中排出，有滲透性利尿作用；改善耳蝸微循環(huán)。劑量250—500m1ivdropqd,7－14d。當前第71頁\共有94頁\編于星期四\9點71其他（3）1、類固醇治療自身免疫或變態(tài)反應因素有關(guān)的眩暈，可口服或靜滴類固醇。地塞米松片0.75mgtid，1周后遞減；或地塞米松5～10mgivdropqd,3-5d后可遞減。2、手法治療—良性位置性眩暈當前第72頁\共有94頁\編于星期四\9點72敏使朗55%CO2混合氧碳酸氫鈉鹽酸罌粟堿西比靈部分改善循環(huán)類藥物作用靶點示意圖當前第73頁\共有94頁\編于星期四\9點73良性陣發(fā)性位置性眩暈定義：良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV)是頭部快速移動至某一特定位置時所激發(fā)的短暫的陣發(fā)性眩暈眼震具有潛伏期、短暫性和疲勞性特點當前第74頁\共有94頁\編于星期四\9點74BPPV的臨床類型后半規(guī)管BPPV

（PC-BPPV）水平半規(guī)管BPPV

（HC-BPPV）上半規(guī)管性BPPV

（SC-BPPV）混合型BPPV(C-BPPV)當前第75頁\共有94頁\編于星期四\9點75BPPV的臨床類型發(fā)病率PC-BPPV,占28%HC-BPPV,為21%SC-BPPV,僅13%C-BPPV,較少見可雙側(cè)發(fā)病,以單側(cè)多見當前第76頁\共有94頁\編于星期四\9點76臨床表現(xiàn)及特征BPPV好發(fā)于中年人，男女之比為1:2平均年齡54歲典型發(fā)作患者在仰頭或翻身時突然發(fā)作眩暈,瞬間即消失重復誘發(fā)頭位時眩暈可再度出現(xiàn)無聽力下降和前庭功能障礙偶有耳鳴當前第77頁\共有94頁\編于星期四\9點77臨床常規(guī)檢查病人就診后應進行詳細的病史采集耳科臨床常規(guī)檢查聽力學檢查位置誘發(fā)試驗:1.Dix–Hallpike變位性眼震試驗

2.滾轉(zhuǎn)檢查(rollmaneuver)位置性眼震檢查是耳石器官的檢查，變位性眼震檢查時有動態(tài)的因素存在，因此上是對半規(guī)管的檢查。

當前第78頁\共有94頁\編于星期四\9點78位置誘發(fā)試驗1.Dix–Hallpike變位性眼震試驗

也被稱為Barany試驗或Nylen-Barany試驗是后或前半規(guī)管BPPV診斷中最常用和最重要的檢查當前第79頁\共有94頁\編于星期四\9點79Dix–Hallpike變位性眼震試驗A：患者坐于檢查床上，檢查者位于病人身旁，雙手把持其頭部向右轉(zhuǎn)45°B：保持上述頭位不變，同時將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30°注意觀察眼震和眩暈情況。當前第80頁\共有94頁\編于星期四\9點80位置誘發(fā)試驗

2.滾轉(zhuǎn)試驗(rollmaneuver)是確定HC-BPPV最常用的檢查取平臥位→頭部及身體向左側(cè)做90度桶狀滾動→平臥位→頭部及身體向右側(cè)做90度桶狀滾動→平臥AB當前第81頁\共有94頁\編于星期四\9點81良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷指南

診斷依據(jù)頭部運動到某一特定的位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史;變位性眼震試驗顯示上述眼震特點。療效評估痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；無效：眩暈位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為他型當前第82頁\共有94頁\編于星期四\9點82治療隨著BPPV的病因和病理生理機制的逐步明確，相關(guān)的治療亦有了長足的進步，治療方法日趨簡便BPPV首選復位治療，輔以藥物治療，久治無效者可考慮手術(shù)治療。當前第83頁\共有94頁\編于星期四\9點83(一)保守治療BPPV雖屬自愈類疾病，但病程長短不一；部分可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，重者可長期喪失工作及生活自理能力；早期治療和干預有助于早日康復。當前第84頁\共有94頁\編于星期四\9點84（二）保守治療藥物治療有學者提出，BPPV治療時藥物治療不應作為首選方式，但酌情選用抗眩暈藥物可以降低前庭神經(jīng)的興奮性,從而達到盡快減輕眩暈，緩解惡心、嘔吐等自主神經(jīng)的癥狀。常用藥物：①靜脈內(nèi)碳酸氫鈉；②鈣離子拮抗劑：如西比靈等;③苯二氮卓類藥物：敏使朗；④中藥：眩暈寧沖劑等。當前第85頁\共有94頁\編于星期四\9點85（三）保守治療位置訓練（positionexercises）

1.Brandt-Daroff習服練習

本訓練方法較為簡單易學，示范后患者可在家中自行練習。Soto-Varela報道以此方法治療BPPV35例，經(jīng)1周和三個月治療有效率分別為24%和62%。該結(jié)果證實，持續(xù)訓練效果顯著。當前第86頁\共有94頁\編于星期四\9點86Br