甲狀腺癌的MR診斷及進(jìn)展

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見(jiàn)腫瘤，近10年來(lái)其流行病學(xué)特點(diǎn)有了明顯的變化：①發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，特別是35-50歲中年女性甲狀腺癌高發(fā)；②乳頭狀癌在甲狀腺癌病理類型中所占比例升高；③甲狀腺微癌檢出率明顯提高。目前影像學(xué)檢查是甲狀腺癌的主要診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)方法，包括CT、MRI、超聲、核素顯像、PET等。當(dāng)前第1頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺癌的臨床病理乳頭狀癌：占甲狀腺癌的80％，約1／3的患者有乳頭狀的鈣化(稱沙粒體)，向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多，占50％，預(yù)后好，20年生存率超過(guò)90％。濾泡癌：占甲狀腺癌的5％，多數(shù)為實(shí)性，8％～12％的患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，血性轉(zhuǎn)移多于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。包膜內(nèi)濾泡癌的5年生存率為90％。髓樣癌：占甲狀腺癌的3％～5％，由于分泌多種激素，可以表現(xiàn)為庫(kù)欣病或類癌綜合征。在所有的甲狀腺髓樣癌患者的血清降鈣素含量均有增高。

未分化癌：多發(fā)生在老年患者，年齡峰值為70～80歲，很多患者有甲狀腺腫或甲狀腺疾病史，預(yù)后差。淋巴瘤占甲狀腺癌的2％一5％，多數(shù)是非霍奇金淋巴瘤甲狀腺轉(zhuǎn)移癌較罕見(jiàn)，常見(jiàn)的原發(fā)灶是肺癌和乳腺癌，其次是腎癌，還有報(bào)道黑色素瘤和直腸癌。當(dāng)前第2頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)MR在甲狀腺癌診斷中的應(yīng)用MR有較好的軟組織對(duì)比度，可多平面、多序列、多參數(shù)成像能清晰顯示甲狀腺腫瘤病變的部位、范圍及其與周圍組織的關(guān)系，顯示病灶內(nèi)的壞死、囊變、出血，但對(duì)鈣化灶不敏感可顯示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯示腫瘤特征性表現(xiàn)，如良性腺瘤特征性的完整強(qiáng)化環(huán)、瘤內(nèi)強(qiáng)化結(jié)節(jié)；瘤周不完整低信號(hào)影是甲狀腺癌的MRI特征性表現(xiàn)當(dāng)前第3頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)MR掃描方法MR常規(guī)掃描序列包括平掃：選用頭頸聯(lián)合線圈，矩陣為384×256，層厚5.0mm,間隔1.0mm。分別掃描矢狀位FSE

T1WI、橫軸位FSE（T1WI、FST2WI）、冠狀位FSET1WI、STIR。增強(qiáng)掃描：靜脈注射釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量為0.1mmol/kg，靜脈團(tuán)注后均行矢、冠、軸位壓脂T1WI掃描。

當(dāng)前第4頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)正常甲狀腺M(fèi)RFSET1WIFST2WI當(dāng)前第5頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)正常甲狀腺當(dāng)前第6頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺癌MR診斷要點(diǎn)甲狀腺癌表現(xiàn)為不規(guī)則或分葉狀軟組織信號(hào)腫塊，大多信號(hào)不均勻，邊界模糊，病灶無(wú)包膜或包膜不完整，大多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與周圍組織分界不清，部分可發(fā)生鈣化。增強(qiáng)后囊壁和瘤結(jié)節(jié)不均勻強(qiáng)化，呈現(xiàn)“靶眼征”。淋巴結(jié)囊性變及壁內(nèi)明顯強(qiáng)化的乳頭狀結(jié)節(jié)是甲狀腺乳頭狀癌的特征。約甲狀腺癌50%-75%合并有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要為頸靜脈鏈周圍淋巴結(jié)，以頸下深組最多，頸上中深組次之。當(dāng)前第7頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺腫雙側(cè)彌漫性甲狀腺腫當(dāng)前第8頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣變當(dāng)前第9頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺腺瘤甲狀腺右葉腺瘤合并出血當(dāng)前第10頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺左葉腺瘤當(dāng)前第11頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)雙側(cè)甲狀腺腺瘤當(dāng)前第12頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)乳頭狀癌當(dāng)前第13頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)乳頭狀癌伴囊變當(dāng)前第14頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甲狀腺峽部乳頭狀癌，雙側(cè)頸部典型囊性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移當(dāng)前第15頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)未分化癌左側(cè)甲狀腺巨大未分化癌，包繞同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，侵犯縱膈當(dāng)前第16頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)右側(cè)甲狀腺未分化癌，包繞同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，侵犯氣管當(dāng)前第17頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺右葉非霍奇金淋巴瘤當(dāng)前第18頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)灶為口腔鱗癌當(dāng)前第19頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)MR功能成像對(duì)甲狀腺癌的臨床應(yīng)用MR灌注成像PWIMR擴(kuò)散加權(quán)成像DWIMR波譜成像MRS當(dāng)前第20頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)MR灌注成像PWI甲狀腺組織本身具有豐富的血流灌注，而其內(nèi)的病變異質(zhì)性較大，常合并鈣化、囊變、壞死，腫瘤內(nèi)新生毛細(xì)血管網(wǎng)密度與正常組織內(nèi)的血管網(wǎng)密度差異為灌注成像提供了可能性。通過(guò)色階賦值形成灌注圖像，從而更加全面直觀地了解病變的血流灌注特點(diǎn)及血管特性，反映其組織生理功能的改變，從而達(dá)到功能性診斷的目的。當(dāng)前第21頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)在完成常規(guī)掃描后定位,進(jìn)行PWI掃描；靜脈團(tuán)注Gd-DTPA(濃度0.5mmol/ml,0.2mmol/kg),速率4ml/s。利用灌注軟件得到時(shí)間-信號(hào)曲線(TIC):Ⅰ型為速升速降型；Ⅱ型為速升緩降型；Ⅲ型為緩慢上升型。Ⅰ型曲線見(jiàn)于惡性結(jié)節(jié)，Ⅱ型和Ⅲ型曲線僅見(jiàn)于良性病變。當(dāng)前第22頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)測(cè)量感興趣區(qū)(ROI)的BF、BV、MTT、TTP等數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)：良性病變其內(nèi)部的毛細(xì)血管密度不會(huì)明顯高于正常組織，更多地表現(xiàn)為病變區(qū)的相對(duì)缺血缺氧，從而形成相對(duì)乏血供區(qū)，BF、BV無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異腫瘤組織其內(nèi)的異質(zhì)性較大，常合并鈣化、囊變、壞死，新生血管的內(nèi)皮細(xì)胞連接更為松散，基底膜發(fā)育不完善，造成血管壁的通透性增大，其內(nèi)血流速度加快，使得MTT、TTP明顯減低。Purdie等報(bào)道，BF增高越明顯，腫瘤的惡性程度越大。這一灌注特點(diǎn)在甲狀腺良、惡性病變的鑒別中具有重要的參考價(jià)值。當(dāng)前第23頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)MR擴(kuò)散加權(quán)成像DWIDWI是目前唯一能觀察活體水分子微觀擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的成像方法，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腦內(nèi)病變DWI在頭頸部應(yīng)用受吞咽、呼吸、含氣腔隙及頸血管搏動(dòng)影響較大，信噪比差異大，對(duì)磁場(chǎng)均勻度要求高隨著MRI軟硬件技術(shù)的改進(jìn)，通過(guò)增加帶寬、增大視野、減少層厚、縮短TE值等方法來(lái)減少磁敏感性偽影和化學(xué)位移偽影，使得頭頸部DWI的圖像質(zhì)量明顯提高。當(dāng)前第24頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)DWI特點(diǎn)與體部其它腫瘤類似，甲狀腺腫瘤在DWI信號(hào)增高，ADC值減低，這是由于：①惡性腫瘤細(xì)胞密度增高、細(xì)胞外間隙小，②惡性腫瘤細(xì)胞完整性破壞、主動(dòng)運(yùn)輸和流出增加，③生物膜的限制和大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)對(duì)水分子的吸附作用增強(qiáng)等因素，限制了惡性腫瘤水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致其ADC值減低。當(dāng)前第25頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)選取不同b值時(shí)病灶A(yù)DC值變化不同b值時(shí)病灶A(yù)DC值隨b值增大而減低，適于甲狀腺診斷和鑒別診斷的b值明顯低于其它體部器官，李若坤等學(xué)者研究顯示低b值時(shí)所測(cè)ADC值受血流灌注影響較大，但隨著b值的增高，圖像的信噪比下降。當(dāng)b=150s/mm2-500s/mm2時(shí)ADC值的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義。當(dāng)前第26頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)乳頭狀癌a).增強(qiáng)掃描示甲狀腺腫塊明顯強(qiáng)化(箭)；b).b=150s／mm2時(shí)DWI，示腫塊呈高低混雜信號(hào)；C).b=150s／mm2時(shí)病變呈低信號(hào)，ADC值為1.608×10-3mm2／s；d).鏡下示癌組織呈乳頭狀排列，形成囊腔樣結(jié)構(gòu)(×40，HE)。當(dāng)前第27頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)濾泡狀癌a).增強(qiáng)掃描示甲狀腺左葉腫塊明顯強(qiáng)化(箭)；b).b=150s／mm2時(shí)DWI，示腫塊呈高信號(hào)；C).b=150s／mm2時(shí)病變呈稍低信號(hào)，ADC值為2.674×10-3mm2／s；d).鏡下示癌細(xì)胞包膜內(nèi)浸潤(rùn)并穿透包膜(×100，HE)。當(dāng)前第28頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)濾泡狀腺瘤a).甲狀腺腫塊(箭)強(qiáng)化程度低于對(duì)側(cè)正常腺體；b).b=150s／mm2時(shí)DWI，示腫塊呈高信號(hào)；C).b=150s／mm2時(shí)病變呈低信號(hào)，ADC值為2.361×10-3mm2／s；d).鏡下腫瘤內(nèi)呈濾泡狀結(jié)構(gòu)(白箭)，其內(nèi)充滿膠質(zhì)，間質(zhì)疏松(×40，HE)。當(dāng)前第29頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)亞急性甲狀腺炎a).壓脂序列增強(qiáng)掃描示左側(cè)甲狀腺腫塊明顯強(qiáng)化(箭)，強(qiáng)化欠均勻；b).b=150s／mm2時(shí)DWI，腫塊呈中心低信號(hào)、周邊高信號(hào)；C).b=150s／mm2時(shí)病變呈稍低信號(hào)，ADC值為1.684×10-3mm2/sd).鏡下示肉芽腫性結(jié)節(jié)(×40，HE)。