登革熱診療指南演示文稿

登革熱診療指南演示文稿當(dāng)前第1頁\共有55頁\編于星期五\20點優(yōu)選登革熱診療指南當(dāng)前第2頁\共有55頁\編于星期五\20點123一、關(guān)于登革熱定義問題登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病主要通過埃及伊蚊或白蚊伊蚊叮咬傳播其臨床特征為突起發(fā)熱，頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛，極度疲乏，皮疹，淋巴結(jié)腫大及白細胞減少，部分病人有出血傾向。主要發(fā)生在夏秋季節(jié)，居家待業(yè)和離退休人員較多當(dāng)前第3頁\共有55頁\編于星期五\20點二、登革病毒的特性12登革病毒

登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革病毒顆粒呈球形，直徑45～55nm。登革病毒共有4個血清型（DENV-1、DENV-2DENV-3和DENV-4），4種血清型均可感染人。

對熱敏感，56℃30分鐘可滅活，但在4℃條件下其感染性可保持數(shù)周之久。超聲波、紫外線、0.05%甲醛溶液、乳酸、高錳酸鉀、龍膽紫等均可滅活病毒。病毒在pH7～9時最為穩(wěn)定，在-70℃或冷凍干燥狀態(tài)下可長期存活。當(dāng)前第4頁\共有55頁\編于星期五\20點三、流行病學(xué)

傳染源患者、隱性感染者和病毒感染動物以及帶毒的媒介伊蚊。傳播途徑主要通過伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊。易感人群流行特征人群普遍易感。病毒感染后，人體可對同型病毒產(chǎn)生持久免疫力，但對異型病毒感染不能形成有效保護，再次感染機體可能發(fā)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致嚴重的臨床表現(xiàn)登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)。我國各省均有輸入病例報告，廣東、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引發(fā)本地登革熱流行，主要發(fā)生在夏秋季，居家待業(yè)和離退休人員較多。當(dāng)前第5頁\共有55頁\編于星期五\20點關(guān)注流行病學(xué)在東南亞及海南省，埃及伊蚊是本病的主要媒介在廣東白紋伊蚊是主要媒介。白紋伊蚊孳生于房屋內(nèi)外的淺水及積水中。成蚊白天吸血，嗜人血。埃及伊蚊白紋伊蚊當(dāng)前第6頁\共有55頁\編于星期五\20點關(guān)注人群易感性和免疫力問題人對登革病毒普遍易感，但感染后并非人人發(fā)病。由于對不同型別毒株感染無交叉免疫力，因此可以發(fā)生二次感染。感染一種病毒型產(chǎn)生的免疫對同型病毒免疫力可持續(xù)1～4年，而對異型病毒的免疫則短。當(dāng)前第7頁\共有55頁\編于星期五\20點四、登革熱發(fā)病機制登革病毒通過伊蚊叮咬進入人體，在單核-吞噬細胞系統(tǒng)增殖至一定數(shù)量后，即入血(第一次病毒血癥)然后再定位于單核-吞噬細胞系統(tǒng)和淋巴組織。病毒再復(fù)制至一定程度，釋出于血流中，引起第二次病毒血癥體液中的抗體可促進病毒在上述細胞內(nèi)復(fù)制，并可與病毒形成免疫復(fù)合物，激活補體系統(tǒng)，導(dǎo)致血管通透性增加同時抑制骨髓中的白細胞和血小板系統(tǒng)，導(dǎo)致其減少，出血傾向。當(dāng)前第8頁\共有55頁\編于星期五\20點五、登革熱臨床表現(xiàn)登革熱的潛伏期一般為3～15天，多數(shù)5～8天。登革病毒感染可表現(xiàn)為無癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染等。登革熱是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。典型的登革熱病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。根據(jù)病情嚴重程度，可將登革熱感染分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。當(dāng)前第9頁\共有55頁\編于星期五\20點伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，明顯乏力急性起病登革熱臨床表現(xiàn)-臨床分期一、急性發(fā)熱期:首發(fā)癥狀為發(fā)熱,可伴畏寒，24h內(nèi)體溫可達40℃。部分病例發(fā)熱3-5天后體溫降至正常，1-3日后再度上升，稱為雙峰熱型。并可出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。當(dāng)前第10頁\共有55頁\編于星期五\20點登革熱臨床表現(xiàn)-臨床分期急性發(fā)熱期急性發(fā)熱期一般持續(xù)2～7天。病程第3～6天在顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點狀出血疹。典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點及“皮島”樣表現(xiàn)等。不同程度的出血現(xiàn)象，如皮下出血、注射部位瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗陽性等。當(dāng)前第11頁\共有55頁\編于星期五\20點登革熱臨床表現(xiàn)-臨床分期（二）極期極期高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重明顯的血漿滲漏，嚴重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷出現(xiàn)在疾病的第3～8天。出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預(yù)警指征進行性白細胞減少以及血小板計數(shù)迅速降低嚴重出血表現(xiàn)及腦炎或腦病表現(xiàn)、ARDS等表現(xiàn)當(dāng)前第12頁\共有55頁\編于星期五\20點登革熱臨床表現(xiàn)-臨床分期（三）恢復(fù)期患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進入恢復(fù)期可見針尖樣出血點，下肢多見，可有皮膚瘙癢白細胞計數(shù)開始上升，血小板計數(shù)逐漸恢復(fù)當(dāng)前第13頁\共有55頁\編于星期五\20點登革熱臨床表現(xiàn)—臨床分型

多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱，個別患者僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期。當(dāng)前第14頁\共有55頁\編于星期五\20點登革熱臨床表現(xiàn)—臨床分型普通登革熱癥狀特點急性起病，24小時內(nèi)體溫可達40℃熱程3～7天熱型多不規(guī)則或雙峰熱頭痛、肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛乏力及消化道癥狀：惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉或便秘等當(dāng)前第15頁\共有55頁\編于星期五\20點多樣性皮疹1面部、頸部、胸部潮紅，結(jié)膜充血2淺表淋巴結(jié)腫大3束臂試驗呈陽性4出血傾向（多于病程5～8天）5登革熱臨床表現(xiàn)—臨床分型普通登革熱—典型體征當(dāng)前第16頁\共有55頁\編于星期五\20點重癥登革熱的特征登革熱臨床表現(xiàn)—臨床分型臨床特征器官損傷嚴重的出血血漿滲漏包括以下三種類型：

登革出血熱登革休克綜合癥其他重癥病例當(dāng)前第17頁\共有55頁\編于星期五\20點登革出血熱(DHF)臨床特征高熱出血傾向血液濃縮血小板減少當(dāng)前第18頁\共有55頁\編于星期五\20點登革出血熱(DHF)血漿滲漏表現(xiàn)腹胸水膽囊壁增厚低蛋白血癥HCT超過正常值20%以上當(dāng)前第19頁\共有55頁\編于星期五\20點登革出血熱(DHF)嚴重程度分級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級有發(fā)熱、皮疹、束臂試驗陽性、血小板減少、血液濃縮等除有Ⅰ級的表現(xiàn)外，伴有出血有輕中度休克（血壓下降、脈速/皮膚濕冷、煩躁等休克程度深，血壓和脈搏測不出當(dāng)前第20頁\共有55頁\編于星期五\20點登革休克綜合征登革出血熱+微循環(huán)障礙心動過速、四肢濕冷毛細血管再充盈時間延長大于3秒脈搏弱或測不到脈壓縮小或期測不到血壓當(dāng)前第21頁\共有55頁\編于星期五\20點登革熱早期診斷指標近兩周疫區(qū)旅游史、急起發(fā)熱、頭痛等束臂試驗陽性及皮疹等白細胞發(fā)病早期顯著減少，中性粒細胞和單核細胞絕對計數(shù)低AST及ALT水平升高血小板下降，1/2~3/4病例減少當(dāng)前第22頁\共有55頁\編于星期五\20點六、重癥登革熱的預(yù)警指征高危人群1.二次感染患者；2.伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者；3.老人或嬰幼兒；4.肥胖或嚴重營養(yǎng)不良者；5.孕婦當(dāng)前第23頁\共有55頁\編于星期五\20點2.腹部劇痛重癥登革熱的預(yù)警指征臨床指征1.退熱后病情惡化2.腹部劇痛3.持續(xù)嘔吐4.血漿滲漏表現(xiàn)5.嗜睡，煩躁6.明顯出血傾向；7.肝腫大>2cm；8.少尿。當(dāng)前第24頁\共有55頁\編于星期五\20點重癥登革熱的預(yù)警指征預(yù)警指征實驗室指征血小板快速下降HCT升高當(dāng)前第25頁\共有55頁\編于星期五\20點七、登革熱的并發(fā)癥并發(fā)癥中毒性肝炎心肌炎輸液過量電解質(zhì)及酸堿失衡二重感染急性血管內(nèi)溶血當(dāng)前第26頁\共有55頁\編于星期五\20點八、實驗室檢查白細胞總數(shù)減少，多數(shù)病例早期開始下降，第4～5天降至最低點，白細胞分類計數(shù)以中性粒細胞下降為主多數(shù)病例有血小板減少，最低可降至10x109/L以下。1.血常規(guī)：2.尿常規(guī)：

可見少量蛋白、紅細胞等，可有管型出現(xiàn)。當(dāng)前第27頁\共有55頁\編于星期五\20點實驗室檢查3.血生化檢查：超過半數(shù)的患者轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)呈輕中度升高，少數(shù)患者總膽紅素升高，血清白蛋白降低部分患者可出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂出凝血功能檢查可見纖維蛋白原減少，凝血酶原時間和部份凝血活酶時間延長，重癥病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少。當(dāng)前第28頁\共有55頁\編于星期五\20點實驗室檢查3.血生化檢查：可采集急性期及恢復(fù)期血液標本送檢。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)留取標本送指定機構(gòu)檢測急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革熱抗原(NS1)檢測及病毒核酸檢測進行早期診斷，有條件進行病毒分離。初次感染患者：發(fā)病后3～5天可檢出IgM抗體，發(fā)病2周后達到高峰，可維持2～3月；發(fā)病1周后可檢出IgG抗體，IgG抗體可維持數(shù)年甚至終生；發(fā)病1周內(nèi)，在患者血清中檢出高水平特異性IgG抗體提示二次感染，也可結(jié)合捕獲法檢測的IgM/IgG抗體比值進行綜合判斷當(dāng)前第29頁\共有55頁\編于星期五\20點九、診斷4.流行病學(xué)史不詳，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果作出診斷。3.實驗室檢查結(jié)果2.典型的臨床表現(xiàn)1.流行病學(xué)史當(dāng)前第30頁\共有55頁\編于星期五\20點LOGO疑似病例1234符合登革熱臨床表現(xiàn)發(fā)病前15天內(nèi)到過登革熱流行區(qū)或居住地有登革熱病例發(fā)生或有白細胞和血小板減少者當(dāng)前第31頁\共有55頁\編于星期五\20點符合登革熱臨床表現(xiàn)單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性有流行病學(xué)史并有白細胞、血小板同時減少臨床診斷病例當(dāng)前第32頁\共有55頁\編于星期五\20點疑似或臨床診斷病例急性期血清檢測出NS1抗原或病毒核酸或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體陽轉(zhuǎn)或滴度呈4倍以上升高或分離出登革病毒確診病例當(dāng)前第33頁\共有55頁\編于星期五\20點2.休克有下列情況之一者1.嚴重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等3.重要臟器功能障礙或衰竭重癥登革熱的診斷當(dāng)前第34頁\共有55頁\編于星期五\20點登革熱的鑒別診斷基孔肯雅熱:是由基孔肯雅病毒引起，經(jīng)伊蚊傳播，以發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)疼痛為主要特征的急性傳染病發(fā)熱伴血小板減少綜合征:2周內(nèi)有被蜱叮咬史，發(fā)熱、血小板減少為特征。與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別白細胞及血小板減低明顯者，需與血液系統(tǒng)疾病鑒別。當(dāng)前第35頁\共有55頁\編于星期五\20點早防蚊十、登革熱的治療治療原則早發(fā)現(xiàn)早隔離早就地治療早防蚊

目前尚無特效的抗病毒治療藥物，主要采取支持及對癥治療措施當(dāng)前第36頁\共有55頁\編于星期五\20點具體治療措施對癥支持治療預(yù)防性治療登革熱的治療抗病毒治療重癥病例的早期識別和及時救治是降低病死率的關(guān)鍵當(dāng)前第37頁\共有55頁\編于星期五\20點1.臥床休息，清淡飲食3.監(jiān)測神志、生命體征、尿量，血小板，HCT等2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；登革熱的治療一般治療當(dāng)前第38頁\共有55頁\編于星期五\20點登革熱的治療1.高熱時用物理降溫，慎用解熱鎮(zhèn)痛藥以防止在G-6PD缺乏者中引起溶血。對于病毒血癥嚴重的患者可短期使用小劑量糖皮質(zhì)素。2.有大量出汗、嘔吐、腹瀉而致脫水者，應(yīng)及時補液。盡可能使用口服補液，不宜大量補液以防止出現(xiàn)腦炎樣癥狀。3.有出血傾向者，可采用一般止血藥物如安絡(luò)血、止血敏、維生素K等。嚴重上消化道出血可口服凝血酶、雷尼替丁或靜注洛賽克等。對癥處理當(dāng)前第39頁\共有55頁\編于星期五\20點登革熱的治療對癥處理4.有肝臟損害時，可給予維生素C、肝泰樂、凱西來、甘利欣等5.腦炎表現(xiàn)者應(yīng)及時快速注射甘露醇等脫水劑，每6小時一次；同時靜脈滴注地塞米松。也可靜脈滴注低分子右旋醣酐及速尿，與甘露醇交替使用。呼吸中樞受抑制者應(yīng)使用人工呼吸機。6.白細胞低于3×109/L時可使用適量抗生素預(yù)防感染；如低于2×109/L可使用升白細胞藥物。7.血小板低于20×109/L時，建議輸注血小板，預(yù)防大出血8.有低鉀血癥者及時補鉀當(dāng)前第40頁\共有55頁\編于星期五\20點除一般治療中提及的監(jiān)測指標外，重癥登革熱病例還應(yīng)進行電解質(zhì)的動態(tài)監(jiān)測。對出現(xiàn)嚴重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。重癥登革熱的治療當(dāng)前第41頁\共有55頁\編于星期五\20點1.重癥登革熱補液原則是維持良好的組織器官灌注。2.可給予平衡鹽等晶體液，滲出嚴重者應(yīng)及時補充白蛋白等膠體液。3.根據(jù)患者HCT、血小板、電解質(zhì)情況隨時調(diào)整補液的種類和數(shù)量4.在尿量達約0.5ml/kg/h的前提下，應(yīng)盡量減少靜脈補液量。補液原則當(dāng)前第42頁\共有55頁\編于星期五\20點抗休克治療抗休克治療出現(xiàn)休克時應(yīng)盡快進行液體復(fù)蘇治療，輸液種類及輸液量見補液原則，同時積極糾正酸堿失衡。液體復(fù)蘇治療無法維持血壓時，應(yīng)使用血管活性藥物；嚴重出血引起的休克，應(yīng)及時輸注紅細胞或全血等。有條件可進行血流動力學(xué)監(jiān)測并指導(dǎo)治療當(dāng)前第43頁\共有55頁\編于星期五\20點出血的治療出血的治療出血部位明確者，如嚴重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療；嚴重出血者，根據(jù)病情及時輸注紅細胞；嚴重出血伴血小板顯著減少應(yīng)輸注血小板當(dāng)前第44頁\共有55頁\編于星期五\20點其他治療在循環(huán)支持治療及出血治療的同時，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預(yù)防并及時治療各種并發(fā)癥。當(dāng)前第45頁\共有55頁\編于星期五\20點十、中醫(yī)辨證治療（一）辨證選擇口服中藥湯劑1.衛(wèi)氣同病證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱惡寒，頭痛，身骨疼痛，顏面潮紅，四肢倦怠，口微渴。舌邊尖紅，苔白或黃而濁，脈浮數(shù)或濡數(shù)。治法：清暑化濕，透表解肌。參考方藥：新加香薷飲合柴葛解肌湯加減。葛根、金銀花、連翹、柴胡、黃芩、淡竹葉、香薷、甘草、白扁豆等。當(dāng)前第46頁\共有55頁\編于星期五\20點十、中醫(yī)辨證治療（一）辨證選擇口服中藥湯劑2.熱郁氣分證臨床表現(xiàn)：壯熱面赤，皮膚斑疹，煩渴汗多，肌肉酸痛，小便短赤。舌紅苔黃，脈洪數(shù)。治法：清熱保津，宣郁透邪。參考方藥：白虎湯合梔子豉湯加減。生石膏、知母、梔子、淡豆豉、青蒿、甘草等。當(dāng)前第47頁\共有55頁\編于星期五\20點十、中醫(yī)辨證治療（一）辨證選擇口服中藥湯劑3.邪伏膜原證臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)壯熱，或但熱不寒，頭痛而重，面目紅赤，肢體沉重酸楚，納呆，胸脘滿悶，呃逆或嘔吐，小便短赤。舌赤，苔白厚膩濁或白如積粉，脈濡數(shù)。治法：疏利透達，辟穢化濁。參考方藥：達原飲加減。檳榔、黃芩、白芍、青蒿、知母、厚樸、草果、半夏、金銀花等。當(dāng)前第48頁\共有55頁\編于星期五\20點十、中醫(yī)辨證治療（一）辨證選擇口服中藥湯劑4.瘀毒交結(jié)證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱或身熱已退，頭暈乏力，納呆欲嘔，腹痛拒按，肌膚瘀斑，便下膿血或并見其他出血證。舌暗紅，苔少，脈細澀。治法：涼血止血，解毒化瘀。參考方藥：犀角地黃湯加減。水牛角、山梔子、生地黃、赤芍、丹皮、大小薊、紫珠草、側(cè)柏炭、地榆、槐花、仙鶴草等