眩暈的診斷與鑒別診斷詳解演示文稿

眩暈的診斷與鑒別診斷詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)（優(yōu)選）眩暈的診斷與鑒別診斷當(dāng)前第2頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)眩暈概念及相關(guān)知識(shí)當(dāng)前第3頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)眩暈：一組特異的臨床綜合征subjectiveobjective★因空間定位覺(jué)障礙而產(chǎn)生的一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)/錯(cuò)覺(jué),是患者主觀空間定向覺(jué)錯(cuò)誤，能明確敘述自身轉(zhuǎn)動(dòng)（自動(dòng)性）或環(huán)境轉(zhuǎn)動(dòng)（他動(dòng)性)

★是人與周?chē)h(huán)境空間關(guān)系在大腦皮層反映的失真，

★具有環(huán)境或自身的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)，包括旋轉(zhuǎn)、翻滾、傾倒、扭轉(zhuǎn)、搖擺、晃動(dòng)、浮沉或下墜等感覺(jué)

當(dāng)前第4頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)★包括眩暈、暈厥前失衡及頭重腳輕。如頭重腳輕感、頭昏眼花、不穩(wěn)

感、昏昏欲睡或昏倒感等?！?/p>

頭暈包括眩暈，頭暈異于眩暈，不可輕易孤立地將眩暈與頭暈割裂開(kāi)來(lái)?！?/p>

就某一病人而言，應(yīng)結(jié)合其具體的發(fā)病特點(diǎn)、病期、病程、就診時(shí)間等因素綜合評(píng)價(jià)眩暈及頭暈在發(fā)病過(guò)程中的含義及份量。學(xué)會(huì)靈活鑒別頭暈與眩暈

頭暈：一組籠統(tǒng)非特異癥狀當(dāng)前第5頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)★一種不自主、無(wú)意識(shí)而有節(jié)律（少數(shù)無(wú)）的眼球往返運(yùn)動(dòng)★分急跳和擺動(dòng)兩型，是體征而非疾病，常與眩暈同存★其基本特點(diǎn)包括震型、方向、程度、幅度、速度及時(shí)間。

眼震當(dāng)前第6頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)頭暈的病因?qū)W當(dāng)前第7頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)頭暈的主要病因（一）前庭周?chē)裕築PPV>復(fù)發(fā)性前庭病>梅尼埃病>前庭神經(jīng)元炎>病因不明前庭中樞性：發(fā)病率為周?chē)缘?/4~1/5，血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。精神心理性：前庭疾病激發(fā)精神-心理異常；精神心理加重既往的前庭疾病；精神心理導(dǎo)致頭暈頸性眩暈與偏頭痛性眩暈診斷不明：13~15%

當(dāng)前第8頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)頭暈的主要病因（二）非眩暈性頭暈的病因眾多，不只限于神經(jīng)科或耳科疾病。慢性、持續(xù)性頭暈的病因主要與精神心理障礙（如抑郁、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫或軀體化障礙）有關(guān)。短暫或發(fā)作性頭暈則多與系統(tǒng)疾?。ㄈ缲氀?、感染、發(fā)熱、低血容量、體位性低血壓、糖尿病、藥物副作用等）有關(guān)。當(dāng)前第9頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)

目前眩暈疾病診治現(xiàn)狀

當(dāng)前第10頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn).中老年眩暈患者，您的診斷？？？..中青年患者，您的診斷？？...少年兒童呢？當(dāng)前第11頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)急性眩暈者：若無(wú)中樞性體征，診斷？復(fù)發(fā)性眩暈者：診斷？持續(xù)性頭暈者：診斷？當(dāng)前第12頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)

是否贊成如下診斷？中老年：椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)？后循環(huán)缺血(PCI)？

CT/MRI一旦發(fā)現(xiàn)有腦血栓→腦血栓？頸椎病？梅尼埃病？中青年：頸椎?。棵纺岚２?？椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)？后循環(huán)缺血(PCI)？少年兒童：病毒性腦炎？癲癇性眩暈？鼻竇炎？當(dāng)前第13頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)前庭系統(tǒng)視覺(jué)人體的平衡三聯(lián)本體感覺(jué)前庭系統(tǒng)是維持平衡、感知機(jī)體與周?chē)h(huán)境關(guān)系的主要部位本體感覺(jué)又稱(chēng)人體的深感覺(jué)，是全身肌肉關(guān)節(jié)的感覺(jué)輸入，正常的骨、關(guān)節(jié)及肌肉張力的感覺(jué)輸入使人能夠保持正常的站姿坐姿及全身的靈活運(yùn)動(dòng)當(dāng)前第14頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)1感知人體靜動(dòng)態(tài)空間位置2經(jīng)前庭眼反射保持清晰視野3經(jīng)前庭脊髓反射維持正確姿勢(shì)及人體平衡4前庭植物神經(jīng)反射前庭系統(tǒng)功能當(dāng)前第15頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)

前庭反射動(dòng)眼神經(jīng)核前庭動(dòng)眼反射：VOR前庭神經(jīng)：監(jiān)測(cè)頭部在空間的位置變化傳入信息：主要來(lái)自半規(guī)管、橢圓囊和球囊皮質(zhì)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核前庭脊髓反射VSR

損傷單側(cè)前庭核引起三聯(lián)癥眼震平衡失調(diào)旋轉(zhuǎn)性眩暈雙側(cè)前庭核皮層丘腦中腦腦橋延髓前庭神經(jīng)核當(dāng)前第16頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)

外周前庭的動(dòng)脈血供基底動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)

前庭系統(tǒng)血液循環(huán)當(dāng)前第17頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)迷路動(dòng)脈前庭前動(dòng)脈耳蝸總動(dòng)脈當(dāng)前第18頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)眩暈頭暈病診斷過(guò)程中的注意事項(xiàng)當(dāng)前第19頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)

詳細(xì)病史（金鑰匙）+

特征體檢（銀鑰匙）+

必要輔檢+

靈巧鑒別診斷

=正確診斷當(dāng)前第20頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)問(wèn)診“八項(xiàng)”注意眩暈頭暈頭昏單發(fā)復(fù)發(fā)持續(xù)時(shí)間位置性變位性眩暈振動(dòng)幻視及眼部癥狀平衡障礙眩暈與聽(tīng)功能（耳鳴耳聾等）眩暈與頭痛當(dāng)前第21頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)眩暈類(lèi)型旋轉(zhuǎn)性/姿勢(shì)不穩(wěn)眩暈的持續(xù)時(shí)間

激發(fā)/加重因素

相關(guān)的癥狀聽(tīng)力、頭痛、非前庭體征BPPV、前庭陣發(fā)癥-數(shù)秒～數(shù)分梅尼埃病-20分～數(shù)小時(shí)前庭神經(jīng)炎-數(shù)天～數(shù)周腦干或小腦缺血-數(shù)分～數(shù)小時(shí)前庭神經(jīng)炎-無(wú)雙側(cè)前庭功能低下-行走BPPV-頭位外淋巴漏、SCD-咳嗽、壓力、強(qiáng)聲眩暈發(fā)作的特點(diǎn)當(dāng)前第22頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)數(shù)秒：良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)數(shù)分~數(shù)小時(shí)：膜迷路積水復(fù)發(fā)性前庭病

Cogan病數(shù)天：前庭神經(jīng)炎、突發(fā)性聾伴發(fā)的前庭病多變：內(nèi)耳瘺內(nèi)耳創(chuàng)傷內(nèi)耳氣壓傷眩暈的時(shí)程當(dāng)前第23頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)頭暈患者的檢查★基本系統(tǒng)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)及耳科檢查很重要。要注意對(duì)生命體征、心臟、腦神經(jīng)、聽(tīng)力及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查?！飳?duì)眩暈患者應(yīng)根據(jù)情況行Dix-Hallpike檢查，以快速識(shí)別常見(jiàn)的眩暈病因?！飳?duì)疑前庭周?chē)圆∽冋?，?yīng)適宜適時(shí)行相關(guān)前庭功能等檢查，并結(jié)合臨床對(duì)結(jié)果做合理評(píng)估。當(dāng)前第24頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)誤診的根源：

了解病史不足

鑒別診斷的疾病掌握的太少

過(guò)度依賴(lài)輔檢（如頭顱或頸椎的CT/MRI、TCD）

并對(duì)其臨床局限性缺乏認(rèn)識(shí)。如沒(méi)查Dix-Hallpike，擅將良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）誤診VBI或PCI或?yàn)轭^顱CT/MRI所見(jiàn)的多發(fā)腔隙性梗死或頸椎檢查所見(jiàn)的頸椎退行性病變（頸椎病）。當(dāng)前第25頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)

近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)不少發(fā)作性眩暈與偏頭痛有關(guān)，使得偏頭痛成為發(fā)作性眩暈的重要病因。以往所稱(chēng)的良性發(fā)作性眩暈（不伴隨聽(tīng)力或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）被認(rèn)為可能就是偏頭痛的等位癥.當(dāng)前第26頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)

★

我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)將大量中老年人的慢性頭暈診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI），并認(rèn)為其為即非正常但又未達(dá)到缺血標(biāo)準(zhǔn)的一種狀態(tài)。

★

而大量前瞻性和回顧性臨床研究則證明不伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的單純頭暈或眩暈極少是由VBI引起。

★

國(guó)際的缺血性腦血管疾病分類(lèi)和國(guó)際疾病分類(lèi)均無(wú)VBI，認(rèn)為它就是后循環(huán)系統(tǒng)的TIA而絕非單獨(dú)且特異的疾病。當(dāng)前第27頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)頸椎病性眩暈

★少見(jiàn)★確立診斷極難

★

無(wú)特殊輔助檢查

★

頸部不適與眩暈間無(wú)明確對(duì)應(yīng)關(guān)系（耳源性眩暈除外）

當(dāng)前第28頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)

頭暈診斷與鑒別診斷的要點(diǎn)

要全面分析患者臨床表現(xiàn)及對(duì)不同患者的發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，特別是要重視對(duì)癥狀特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及伴隨其他癥狀的分析。

當(dāng)前第29頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)眩暈的診斷和鑒別詳實(shí)的病史是診斷眩暈的基礎(chǔ)一般而言，詳細(xì)的病史能提示眩暈方向性的診斷，并有助于鑒別診斷仔細(xì)詢(xún)問(wèn)眩暈發(fā)作的特點(diǎn)，要回答八個(gè)問(wèn)題：眩暈、頭暈；單發(fā)、復(fù)發(fā)；持續(xù)性眩暈；位置性、變位性眩暈；振動(dòng)幻視；眩暈與聽(tīng)功能；眩暈與頭痛；前-后運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)不穩(wěn)伴發(fā)癥狀發(fā)病前生活狀況既往病史和家族史當(dāng)前第30頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)眩暈的診斷和鑒別然后確定是前庭周?chē)砸嗲巴ブ袠行匝炃巴ブ車(chē)匝灒杭s占50～70%BPPV（1/3）、前庭神經(jīng)元炎、梅尼埃病前庭中樞性眩暈：10～20%，發(fā)病率為周?chē)?/4～1/5,總伴其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性病等其他精神心理性：9～20%

頸性眩暈與偏頭痛性眩暈診斷不明：13～15%當(dāng)前第31頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)眩暈的診斷和鑒別根據(jù)臨床癥狀提示診斷后，合理的選擇輔助檢查——實(shí)驗(yàn)室檢查，以定位、定性常規(guī)行Dix－Hallpike檢查疑為前庭病變行前庭功能檢查有耳蝸病變行聽(tīng)力學(xué)檢查中樞性眩暈行神經(jīng)體征和影像學(xué)檢查如根據(jù)癥狀和Dix-Hallpike檢查陽(yáng)性，即可作出BPPV診斷，無(wú)需其他特殊檢查當(dāng)前第32頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)不能過(guò)度依賴(lài)輔助檢查（如頭或頸椎的CT/MRI、TCD等），對(duì)其臨床局限性認(rèn)識(shí)充足。不推薦對(duì)未加選擇的頭暈患者進(jìn)行各種輔助檢查。眩暈的診斷和鑒別當(dāng)前第33頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)一些常見(jiàn)眩暈疾病介紹及思考當(dāng)前第34頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)

前庭周?chē)?/p>

前庭中樞性眩暈1良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)2Meniere’sdisease3突發(fā)性耳聾（1/2病人伴眩暈）4內(nèi)耳供血不足或稱(chēng)迷路卒中5RamsyHunt綜合癥6前庭神經(jīng)炎7大前庭水管綜合癥(LVAS)8急、慢性中耳炎(迷路炎)9藥物中毒性眩暈

1PCI（50~80%眩暈為主訴）2頸性眩暈3腦橋小腦角腫瘤－聽(tīng)神經(jīng)瘤4顱底畸形－顱底凹陷等 5顱腦外傷性眩暈6眩暈性癲癇 7Walleberg綜合征8第四腦室腫瘤 9鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征當(dāng)前第35頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV)指在某一特定頭位時(shí)誘發(fā)出的短暫陣發(fā)性眩暈特征:1）明確的激發(fā)體位：平臥仰起位，轉(zhuǎn)頭或翻身，低抬頭，牙科或B超心電圖位常能誘發(fā)癥狀。2）特征眼震：方向患耳的旋轉(zhuǎn)性眼震，可伴植物神經(jīng)癥狀。3）潛伏期短：頭部達(dá)激發(fā)位與癥狀發(fā)作間有短的潛伏期（一般1-5s）4）發(fā)作持續(xù)時(shí)間短：癥狀常現(xiàn)于5-30s，多＜60s5）反向眼震：頭部從激發(fā)位回到直立坐位時(shí)，常有相對(duì)不明顯的反向眼震和眩暈癥狀。6）激發(fā)疲勞性：一般時(shí)，反復(fù)激發(fā)患者，將導(dǎo)致眼震和癥狀的減弱，直至在本次檢查中再也無(wú)法誘導(dǎo)出眼震和眩暈。Bárány于1921年首先報(bào)道本病，Dix和Hallpike（1952年）首先描述了BPPV的特征，這些特征是診斷BPPV的基本依據(jù)，多見(jiàn)于中年患者。當(dāng)前第36頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)后半規(guī)管阻塞術(shù)時(shí)見(jiàn)到管內(nèi)顆粒碳酸鈣當(dāng)前第37頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)Dix-HallpikeManeuver當(dāng)前第38頁(yè)\共