病毒性肝炎完美

（優(yōu)選）病毒性肝炎完美當(dāng)前第1頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)主要內(nèi)容

概述

各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理特點(diǎn)

流行病學(xué)

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷與鑒別診斷

治療

預(yù)防當(dāng)前第2頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)概述當(dāng)前第3頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)

由多種肝炎病毒引起，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。包括甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎。糞--口傳播：甲、戊型-----急性感染；體液、血液傳播、母嬰傳播：乙、丙、丁----慢性臨床表現(xiàn)：

概述當(dāng)前第4頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)病毒性肝炎在我國(guó)危害極大

?我國(guó)乙肝病毒感染者逾1.2億～10%

乙型肝炎患者近3千萬(wàn)?每年近30萬(wàn)人死于肝炎或肝癌?

病毒性肝炎在我國(guó)各類傳染病中發(fā)病率最

高概述當(dāng)前第5頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（一）甲型病毒性肝炎

●為20面對(duì)稱體

●電鏡下可見實(shí)心和空心兩種顆粒

●單股正鏈RNA病毒

●可分為7個(gè)基因型

1.形態(tài)結(jié)構(gòu)各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理當(dāng)前第6頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)?耐酸、耐堿、耐乙醚。?對(duì)熱和紫外線、甲醛敏感。2.抵抗力強(qiáng)3.病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)

?

僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)

?

抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)

抗HAV-IgG：是保護(hù)性抗體各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理當(dāng)前第7頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)

4.動(dòng)物模型和體外培養(yǎng)黑猩猩、狨猴和恒河猴等靈長(zhǎng)類動(dòng)物。各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理當(dāng)前第8頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)1.HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)

大球形顆粒（Dane顆粒）（二）乙型病毒性肝炎各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理小球形顆粒：HBsAg不含核酸管形顆粒：小球形顆粒串連成

(為完整的病毒顆粒，具傳染性)當(dāng)前第9頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）當(dāng)前第10頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第11頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)2.HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kbpre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼當(dāng)前第12頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第13頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第14頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第15頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)6~12M達(dá)高峰當(dāng)前第16頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)HBeAg陽(yáng)性---感染早期，病毒復(fù)制及強(qiáng)傳染性的指標(biāo)。HBeAg持續(xù)陽(yáng)性---疾病預(yù)后不良，易發(fā)展成慢性。病變極期后消失當(dāng)前第18頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)血清轉(zhuǎn)換當(dāng)前第19頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或DANE顆粒核心中，到血液中即被降解為HBeAg。一般血清學(xué)方法檢測(cè)不到HBcAg，而只能檢測(cè)到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志,病毒在復(fù)制----最早出現(xiàn)的標(biāo)志性抗體抗HBc-IgG：凡“有過(guò)”HBV感染者均可陽(yáng)性HBcAg的免疫原性最強(qiáng)持續(xù)時(shí)間：6～18個(gè)月可終身陽(yáng)性當(dāng)前第20頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（1W出現(xiàn)，6M內(nèi)消失）當(dāng)前第21頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第22頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)在血液中只能檢出抗-HBcIgM和抗-HBe當(dāng)前第23頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第24頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第25頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第26頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第27頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第28頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第29頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第30頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第31頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第32頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)HBVDNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一。HBxAg：也可作為病毒復(fù)制的標(biāo)志。各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理當(dāng)前第33頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)常見概念①“兩對(duì)半”，“大三陽(yáng)”：

HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)“小三陽(yáng)”：

HBsAg(+)、HBeAb(+)、抗HBc(+)②血清轉(zhuǎn)換：HBeAg

抗-HBe

③“轉(zhuǎn)陰”常用指標(biāo)：血清HBeAg抗原—抗體轉(zhuǎn)換HBVDNA陰轉(zhuǎn)各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理當(dāng)前第34頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第35頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第36頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第37頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第38頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)4.抵抗力

HBV對(duì)外界環(huán)境抵抗力強(qiáng)，

對(duì)熱、低溫、干燥、紫外線、一般濃度的消毒劑耐受。5.動(dòng)物模型和組織培養(yǎng)動(dòng)物模型---黑猩猩和長(zhǎng)臂猿等各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理當(dāng)前第39頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（三）丙型病毒性肝炎HCV為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬含三個(gè)編碼區(qū)C區(qū)M區(qū)E區(qū)（易變）基因型：>10個(gè)，我國(guó)主要為1b型1.形態(tài)結(jié)構(gòu)各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理當(dāng)前第40頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)2.抗原抗體系統(tǒng)

目前尚無(wú)法檢測(cè)HCV的抗原成份。

抗-HCV為非保護(hù)性抗體，陽(yáng)性為病毒感染標(biāo)志（不能區(qū)分現(xiàn)在還是過(guò)去感染）。HCVRNA是HCV現(xiàn)在感染和有傳染性的直接證據(jù)。3.抵抗力

抵抗力較強(qiáng)，耐熱，對(duì)氯仿敏感。各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理當(dāng)前第41頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（四）丁型病毒性肝炎

1.形態(tài)結(jié)構(gòu)

HDV是單股負(fù)鏈RNA缺陷病毒，其自身不能復(fù)制，必須與HBsAg共存才能復(fù)制。各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理當(dāng)前第42頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)?

HDAg和HDVRNA均是HDV感染的直接標(biāo)志。2.

HDAg和抗-HDV

抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志。?

抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志。各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理當(dāng)前第43頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（五）戊型病毒性肝炎1.形態(tài)結(jié)構(gòu)為無(wú)包膜球形顆粒

HEV為單股正鏈RNA病毒圖HEV電鏡圖，球狀無(wú)包膜，呈晶格狀排列各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理當(dāng)前第44頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)2.抗原抗體系統(tǒng)抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價(jià)值(3M后轉(zhuǎn)陰)。

抗HEV-IgG：HEV感染后可長(zhǎng)期存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查。3.抵抗力HEV堿性情況下較穩(wěn)定，對(duì)高熱、氯仿、氯化銫敏感。各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理當(dāng)前第45頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（一）甲型病毒性肝炎1.傳染源：無(wú)攜帶狀態(tài)，主要為急性患者和隱性感染者。糞便排毒期始于發(fā)病前2周，至ALT高峰后一周，當(dāng)血清抗HAV出現(xiàn)時(shí)基本停止。急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強(qiáng)。流行病學(xué)當(dāng)前第46頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)2.傳播途徑：糞—口傳播散發(fā)流行：以日常生活接觸為主或偶經(jīng)輸血與

注射感染。

暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛

蚶、蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引

起。

流行病學(xué)（一）甲型病毒性肝炎當(dāng)前第47頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)3.易感人群抗HAV陰性者。六個(gè)月以下的嬰兒不易感。

我國(guó)40歲以上成人90%～98%抗HAV-IgG陽(yáng)性。感染后產(chǎn)生持久免疫。流行病學(xué)（一）甲型病毒性肝炎當(dāng)前第48頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（二）乙型病毒性肝炎1.傳染源

主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者。2.傳播途徑母嬰傳播（與HBV濃度有關(guān)-----分娩感染：出生即注射HBIG及乙肝疫苗保護(hù)率90~95%；宮內(nèi)感染：。。。不能轉(zhuǎn)陰）血液體液傳播其他流行病學(xué)當(dāng)前第49頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)3.人群易感性

?人對(duì)HBV普遍易感。

?人感染HBV后可獲得持續(xù)性免疫力，其標(biāo)志是血清中出現(xiàn)抗-HBs，免疫力的大小和持續(xù)性與抗-HBs滴度成正比。流行病學(xué)（二）乙型病毒性肝炎當(dāng)前第50頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)4.流行病學(xué)特征

?

地區(qū)差異

?

性別差異

?

無(wú)明顯的季節(jié)性

?

以散發(fā)為主

?

有家庭聚集現(xiàn)象

?

嬰幼兒感染多見流行病學(xué)（二）乙型病毒性肝炎當(dāng)前第51頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)(三)丙型病毒性肝炎

1.傳染源

主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者。2.傳播途徑血液、體液傳播性傳播垂直傳播（10%）3.易感人群普遍易感。流行病學(xué)當(dāng)前第52頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（四）丁型病毒性肝炎1.傳染源

急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV攜帶者。

2.傳播途徑

同HBV

3.易感人群co-infction

未受HBV感染的人群super-infection

已受HBV感染的人群流行病學(xué)當(dāng)前第53頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（五）戊型病毒性肝炎1.傳染源主要為潛伏期末和急性期病人。2.傳播途徑主要經(jīng)糞一口途徑傳播。3.人群易感性普遍易感。戊肝病后有一定的免疫力，1~2年內(nèi)不易再感流行病學(xué)當(dāng)前第54頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（一）發(fā)病機(jī)制1.甲型肝炎

毒血癥期

入肝HAV對(duì)肝細(xì)胞的直接作用和免疫反應(yīng)在致肝損害中起重要作用。發(fā)病機(jī)制及病理改變當(dāng)前第55頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)2.乙型肝炎（1）HBV進(jìn)入肝細(xì)胞的過(guò)程肝細(xì)胞PHSA受體HBVPHSAPHSA發(fā)病機(jī)制及病理改變當(dāng)前第56頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（2）HBV在體內(nèi)的復(fù)制過(guò)程是一個(gè)逆轉(zhuǎn)錄過(guò)程HBVDNAcccDNA前基因組RNA

（3）HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主。發(fā)病機(jī)制及病理改變當(dāng)前第57頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)2.乙型肝炎（4）臨床轉(zhuǎn)歸：急性無(wú)黃疸型肝炎（肝損輕）免疫功能正常

急性黃疸型肝炎（肝損重）免疫功能低下慢性肝炎肝硬化

無(wú)癥狀乙肝攜帶狀態(tài)免疫過(guò)強(qiáng)急性重型肝炎（大片肝壞死）約15~40%慢乙肝發(fā)生肝硬化及晚期肝病。發(fā)病機(jī)制及病理改變當(dāng)前第58頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)3.丙型肝炎與乙肝類似，也以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主。臨床多較輕，少重型。約60~85%急性轉(zhuǎn)慢性。發(fā)病機(jī)制及病理改變當(dāng)前第59頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（二）病理解剖1.基本病變各型病毒性肝炎病理改變以彌漫性肝細(xì)胞變性、壞死、再生、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和間質(zhì)增生為基本特征。發(fā)病機(jī)制及病理改變當(dāng)前第60頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)2.各類病毒性肝炎的特點(diǎn)

A急性肝炎A：肝細(xì)胞嗜酸性變B：Kupffer細(xì)胞以肝細(xì)胞水腫、氣球樣變和嗜酸性變性為特點(diǎn)，可有點(diǎn)狀壞死和灶性壞死。發(fā)病機(jī)制及病理改變當(dāng)前第61頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)

慢性肝炎(輕度)A：門管區(qū)B：肝小葉

B

慢性肝炎a)輕度：類似急性肝炎，但可

有輕度纖維組織增生b)中度和重度：以碎屑樣壞死

或橋狀壞死為特點(diǎn)，有明顯

的纖維組織增生或間隔形成發(fā)病機(jī)制及病理改變當(dāng)前第62頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)C

重型肝炎:以大塊狀或亞

大塊狀肝壞死為特征。a)急性重肝：肝縮小、大塊狀肝壞死（>2/3）。-----紅色或黃色肝萎縮b)亞急性重肝和慢重肝：主要為亞大塊狀肝壞死，可有肝細(xì)胞再生，假小葉形成。c)肝炎肝硬化亞急性肝壞死發(fā)病機(jī)制及病理改變當(dāng)前第63頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)病理生理1、黃疸2、肝性腦病3、出血4、急性腎功能不全（肝腎綜合征、功能性腎衰竭）5、肝肺綜合征6、腹水（水鈉潴留、門靜脈高壓、低蛋白血癥、淋巴液生成過(guò)多）當(dāng)前第64頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)臨床表現(xiàn)當(dāng)前第65頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)病毒性肝炎的臨床類型急性肝炎急性無(wú)黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢加急性肝衰竭慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎后肝硬化臨床表現(xiàn)當(dāng)前第66頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)潛伏期

HA4W（2～6W） HB3M（1～6M） HC40天（2W～6M）

HD4～20W HE

6W（2～9W）臨床表現(xiàn)當(dāng)前第67頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)

1.急性黃疸型肝炎

特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常。病程：2~4M

（一）急性肝炎

三期

黃疸前期黃疸期

恢復(fù)期臨床表現(xiàn)當(dāng)前第68頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)急性黃疸型肝炎各期主要表現(xiàn)(1)黃疸前期發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無(wú)力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯后期ALT開始升高5～7d當(dāng)前第69頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)急黃肝(2)黃疸期發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染

黃疸加深（1~3w達(dá)高峰），消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1個(gè)月）肝炎后高膽紅素血癥(2～6W)(1～2M)急性黃疸型肝炎各期主要表現(xiàn)當(dāng)前第70頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第71頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第72頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)2.急性無(wú)黃疸型肝炎臨床無(wú)黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝。與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)：整個(gè)病程無(wú)黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型。臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕。HDV、HBV：同時(shí)感染---預(yù)后好

重疊感染---70~90%轉(zhuǎn)為慢性HBV合并HEV預(yù)后差當(dāng)前第73頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)

病程>6月或發(fā)病日期不明而臨床有慢肝表現(xiàn)者 輕度輕度癥狀和體征---預(yù)后較好 輕度肝功異常 中度介于輕度和重度之間重度癥狀嚴(yán)重-----80%5年內(nèi)轉(zhuǎn)為肝硬化 肝脾腫大肝掌蜘蛛痣、肝病面容（無(wú)門脈高壓）（二）慢性肝炎臨床表現(xiàn)當(dāng)前第74頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)?乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；?納差、腹脹、面色灰暗；?黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、可有肝脾腫大?少數(shù)有肝外表現(xiàn)?化驗(yàn)：ALT、AST異常，白蛋白降低等活動(dòng)期臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)（二）慢性肝炎當(dāng)前第75頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)圖肝掌與正常手掌對(duì)照?qǐng)D當(dāng)前第76頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)誘因

過(guò)勞 營(yíng)養(yǎng)不良 過(guò)度飲酒 應(yīng)用損肝藥物 妊娠 感染

并發(fā)其他急慢性疾病（三）重型肝炎（肝衰竭）臨床表現(xiàn)當(dāng)前第77頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)①極度乏力；②消化道癥狀進(jìn)行性加重；③黃疸迅速進(jìn)行性加深；

④出血傾向進(jìn)行性加重；⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；⑥可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑦肝濁音界縮??；⑧酶—膽分離；⑨凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度<40%。臨床表現(xiàn)（三）重型肝炎當(dāng)前第78頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)分類：急性肝衰竭ALF（爆發(fā)型肝炎）亞急性肝衰竭SALF(亞急性肝壞死)慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭分期早期：中期：Ⅱ度肝性腦病或腹水晚期：Ⅱ度以上肝性腦病，難治性并發(fā)癥（三）重型肝炎（肝衰竭）早、中、晚期病死率50~70%（三）重型肝炎（肝衰竭）當(dāng)前第79頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)1.急性重型肝炎

病死率高，

病程：<3W，治療及時(shí)，無(wú)并發(fā)癥，預(yù)后較好。

急黃肝起病2周內(nèi)，出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動(dòng)度<40%者。臨床表現(xiàn)（三）重型肝炎當(dāng)前第80頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)2.亞急性重肝起病15天至26周，出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為腹水型。晚期可出現(xiàn)難治性并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)肝腎綜合征，預(yù)后差。多轉(zhuǎn)為慢性肝炎及肝硬化。臨床表現(xiàn)（三）重型肝炎當(dāng)前第81頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)3、慢加急性肝衰竭慢性基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償1型---在肝衰竭前肝功能代償良好2型---在肝衰竭前已存失代償（三）重型肝炎當(dāng)前第82頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)4.慢性重型肝炎

病死率80%以上，存活者病情反復(fù)。臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。預(yù)后較差。臨床表現(xiàn)（三）重型肝炎當(dāng)前第83頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)圖瘀斑（手）當(dāng)前第84頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)重型肝炎的常見并發(fā)癥大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等臨床表現(xiàn)當(dāng)前第85頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（四）淤膽型肝炎?起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；?膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；?化驗(yàn)：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。

臨床表現(xiàn)當(dāng)前第86頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（五）肝炎后肝硬化1.按肝臟炎癥活動(dòng)情況分為①活動(dòng)性肝硬化：伴慢性肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)---預(yù)后不良

?癥狀明顯。

?ALT升高、黃疸、白蛋白下降。

?伴有門靜脈高壓表現(xiàn)。②靜止期肝硬變：不伴肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)

可長(zhǎng)時(shí)間存活臨床表現(xiàn)當(dāng)前第87頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)2.根據(jù)肝組織病理和臨床表現(xiàn)可分為①

代償性肝硬化指早期肝硬化

?ALB≥35g/L,TBiL＜35μmol/L，PTA＞60%，

?可有門脈高壓，

?無(wú)腹水、上消化道出血、肝性腦病等。②失代償性肝硬化：指中、晚期肝硬化有明顯的肝功能異常和失代償表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)（五）肝炎后肝硬化當(dāng)前第88頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)并發(fā)癥當(dāng)前第89頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)肝內(nèi)并發(fā)癥：肝硬化、肝癌、脂肪肝

肝外并發(fā)癥：膽道炎癥、胰腺炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、再生障礙性貧血、溶血性貧血、心肌炎、腎炎等

重型肝炎：肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征、感染并發(fā)癥當(dāng)前第90頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第91頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)急性肝炎：WBC正?；蛏缘停馨图?xì)胞相對(duì)慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少。

(一)血常規(guī)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第92頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（二）尿常規(guī)

尿膽紅素和尿膽原陽(yáng)性有助于黃疸診斷。

?肝細(xì)胞黃疸者兩者均為陽(yáng)性；

?溶血性黃疸尿膽原陽(yáng)性；

?梗阻性黃疸尿膽紅素陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第93頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（三）肝功能檢查1.血清酶測(cè)定（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>腎>心>肌肉●血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行●意義：對(duì)判定急、慢性肝炎有一定幫助實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第94頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重與肝病嚴(yán)重程度成正相關(guān)急性肝炎持續(xù)高水平提示轉(zhuǎn)為慢性可能性大（3）γ-GT和ALP(AKP)

兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第95頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)2.血清膽紅素測(cè)定?血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度?直接膽紅素（結(jié)合膽紅素）占總膽紅素的比例對(duì)判斷黃疸性質(zhì)有一定幫助。實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第96頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)3.

血清蛋白檢測(cè)?白蛋白水平有助于判斷肝臟儲(chǔ)備功能?球蛋白水平對(duì)判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助?慢性肝炎、肝硬化和亞急性及慢性肝衰竭患者常有白蛋白/球蛋白（A/G）比值下降，甚至倒置。

實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第97頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)4

.凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）?

PT和PTA可以敏感地反映肝臟損害的嚴(yán)重程度?

PTA＜40%時(shí)提示肝損傷嚴(yán)重，是判斷重型肝炎的重要依據(jù)，也是判斷其預(yù)后最敏感的指標(biāo)。

PTA<20%者提示預(yù)后不良。

實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第98頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（四）甲胎蛋白（AFP）?急性肝炎：一般不升高?慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低?重型肝炎：可升高?診斷PHC：>500ng/ml，4周以上200～500ng/ml，8周以上實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第99頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)1.甲型肝炎?

ELISA法檢測(cè)抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可

靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法。?

抗HAV-IgG檢測(cè)：主要用于人群感染率的調(diào)查。（五）肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第100頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)2.乙型肝炎（1）HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽(yáng)性，但陽(yáng)性并不能肯定有傳染性。（2）抗-HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病情恢復(fù)。（3）HBeAg：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽(yáng)性者肯定有傳染性，但陰性者不能否定有病毒復(fù)制。

實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第101頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（4）抗-HBe：?jiǎn)慰雌潢?yáng)性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBVDAN檢測(cè)。

（5）抗HBc-IgM：陽(yáng)性提示近期有急性HBV感染或

慢性感染者病毒復(fù)制活躍。

（6）抗HBc-IgG：凡有過(guò)HBV感染者均可陽(yáng)性，

單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。HBVDNA實(shí)驗(yàn)室檢查（＋）——是病毒感染的直接證據(jù)（—）——提示病毒復(fù)制水平低或已清除當(dāng)前第102頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)HBV血清標(biāo)志物的臨床意義當(dāng)前第103頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)3.丙型肝炎●

抗-HCV：不是保護(hù)性抗體，陽(yáng)性者有傳染性●

抗HCV-IgM：無(wú)早期診斷價(jià)值，持續(xù)陽(yáng)性預(yù)示慢性化或重癥化●HCVRNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第104頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)4.丁型肝炎?

HDAg和HDVRNA均是HCV感染的直接證據(jù)?抗HDV-IgM：既可用于早期診斷，是診斷急性HDV感染的敏感指標(biāo)?？笻DV-IgG：慢性HDV感染時(shí)可持續(xù)增高。實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第105頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)5.戊型肝炎抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷?？笻EV-IgG：可用作回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查。實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第106頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)是明確診斷、衡量炎癥活動(dòng)度、纖維化程度及評(píng)估療效的金標(biāo)準(zhǔn)。還可以在肝組織中檢測(cè)出病毒，判斷病毒的復(fù)制狀態(tài)。（六）病理學(xué)檢查常用方法：肝穿刺活檢術(shù)普通HE染色、免疫組化染色實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第107頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（七）其他檢查B超、CT、MRI等實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第108頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)八診斷與鑒別診斷當(dāng)前第109頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（一）診斷流行病學(xué)資料

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查八診斷與鑒別診斷當(dāng)前第110頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（二）鑒別診斷其他原因引起的黃疸溶血性黃疸梗阻性黃疸八診斷與鑒別診斷當(dāng)前第111頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)其他原因引起的肝炎

其他病毒所致的肝炎

感染中毒性肝炎

藥物性肝損害

酒精性肝病

自身免疫性肝炎

脂肪肝和妊娠急性脂肪肝

肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

八診斷與鑒別診斷當(dāng)前第112頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)預(yù)后當(dāng)前第113頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)急性肝炎

多數(shù)三個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。

乙型(10~40%)、丙型(50%)、丁型(70%)可慢性化。

少部分患者死亡。

預(yù)后當(dāng)前第114頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)慢性肝炎?輕度慢性肝炎一般預(yù)后較好。?重度預(yù)后較差，80%5年內(nèi)發(fā)展為肝硬化，少數(shù)發(fā)展為HCC。?慢性丙型肝炎預(yù)后較乙型好。預(yù)后當(dāng)前第115頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)重型肝炎急性重型肝炎存活者，遠(yuǎn)期預(yù)后好亞急性重型肝炎者，易發(fā)展為肝炎肝硬化。慢性重型肝炎者病死率高，存活者易反復(fù)。預(yù)后當(dāng)前第116頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)淤膽型肝炎急性者預(yù)后較好慢性者易發(fā)展為膽汁性肝硬化肝炎后肝硬化靜止性肝硬化預(yù)后較好活動(dòng)性肝硬化預(yù)后不良預(yù)后當(dāng)前第117頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)病毒性肝炎的治療當(dāng)前第118頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（一）急性肝炎自限性

治療原則：隔離休息、清淡飲食、

保肝治療、避免濫用藥物。

（保證熱量、維生素B、C，蛋白質(zhì)）

一般不需抗病毒治療

急性丙型肝炎——抗病毒治療（干擾素+利巴韋林24W）

病毒性肝炎的治療當(dāng)前第119頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（二）慢性病毒性肝炎的治療治療原則：在一般對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的抗病毒治療是關(guān)鍵。

病毒性肝炎的治療當(dāng)前第120頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)一般治療：避免高糖、高熱量藥物治療

保肝治療

抗病毒治療：

-干擾素、腺苷類抗病毒藥物免疫調(diào)節(jié)

抗纖維化治療：丹參、冬蟲夏草、-干擾素

病毒性肝炎的治療非特異性護(hù)肝：維生素類、還原性谷胱甘肽、葡醛內(nèi)酯

降酶藥：甘草提取物、五味子

退黃類：門冬氨酸鉀鎂、腺苷蛋氨酸、茵梔黃、丹參、前列環(huán)素E1、右旋糖酐40、皮質(zhì)醇激素、苯巴比妥

當(dāng)前第121頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)慢性乙肝的抗病毒治療

常用藥物

-干擾素（INF-

）拉米夫定（賀普?。┖塑疹愃莆锇⒌赂ｍf酯恩替卡韋替比夫定病毒性肝炎的治療當(dāng)前第122頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)抗病毒治療的一般適應(yīng)證：(1)HBVDNA≥10E5copies/ml(HBeAg陰性者為

≥10E4拷貝/ml)；(2)ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，

血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULN；(3)如ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI

≥4，或≥G2炎癥壞死。有1并有2或3的，應(yīng)抗病毒治療；否則，若ALT異常、HBVDNA(+),也應(yīng)抗病毒治療。病毒性肝炎的治療當(dāng)前第123頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)抗病毒治療療效判斷：完全應(yīng)答---ALT恢復(fù)正常、HBVDNA（-）、HBeAg血清轉(zhuǎn)換部分應(yīng)答---ALT恢復(fù)正常、HBVDNA

<10E5copies/ml、HBeAg血清轉(zhuǎn)換無(wú)應(yīng)答病毒性肝炎的治療當(dāng)前第124頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)1.INF-

病例選擇：①感染時(shí)間較短；②有肝炎活動(dòng)（ALT升高）史；③病毒滴度較低；④HBV無(wú)前C區(qū)突變；⑤非垂直傳播者。⑥女性⑦肝纖維化輕病毒性肝炎的治療當(dāng)前第125頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)干擾素的禁忌證①肝臟儲(chǔ)備功能差（膽紅素>2倍，失代償期肝硬化）：②有明顯的焦慮、抑郁等精神傾向者；③嚴(yán)重的心律失常、心腦腎、甲狀腺疾病、自身免疫性疾?。虎躓BC、PLT明顯降低；⑤對(duì)本藥過(guò)敏或用藥后黃疸加深者。⑥妊娠----病毒性肝炎的治療當(dāng)前第126頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)用法及療效普通IFN：3～5MU/次，推薦5MU，皮下或肌內(nèi)注射，一周三次，療程半年，根據(jù)病程可延長(zhǎng)至一年。

PegIFNa：每周1次，皮下注射，療程1年，劑量應(yīng)根據(jù)患者耐受性等因素決定。效果優(yōu)于普通干擾素。

病毒性肝炎的治療當(dāng)前第127頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)干擾素的不良反應(yīng)（1）流感樣綜合征（2）一過(guò)性骨髓抑制（3）精神異常停藥（4）誘導(dǎo)自身免疫性病

病毒性肝炎的治療當(dāng)前第128頁(yè)\共有139頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)干擾素治療的檢測(cè)和隨訪治療前應(yīng)檢查：(1)

生化學(xué)指標(biāo)(2)

血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)；