甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融

超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)

射頻消融當(dāng)前第1頁\共有38頁\編于星期五\10點尸體解剖：50.5%人群普查可觸及：3%-6%超聲發(fā)現(xiàn)非觸及：20%-60%男女比可達到1:4甲狀腺良性結(jié)節(jié)也有惡變可能研究背景甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率當(dāng)前第2頁\共有38頁\編于星期五\10點Malignant5%-15%Benign2%惡性由良性轉(zhuǎn)變而來甲狀腺結(jié)節(jié)研究背景當(dāng)前第3頁\共有38頁\編于星期五\10點治療甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法腔鏡下切除傳統(tǒng)手術(shù)切除微創(chuàng)消融放射性碘131植入射頻消融微波消融激光消融甲狀腺葉全切除次全切除胸骨切跡鎖骨下胸骨前乳暈腋窩等無水乙醇硬化當(dāng)前第4頁\共有38頁\編于星期五\10點傳統(tǒng)手術(shù)切除6-8CM的手術(shù)瘢痕當(dāng)前第5頁\共有38頁\編于星期五\10點腔鏡下切除手術(shù)時間長，剝離面大，術(shù)后疼痛強，是創(chuàng)傷較大的手術(shù)。當(dāng)前第6頁\共有38頁\編于星期五\10點射頻消融術(shù)當(dāng)前第7頁\共有38頁\編于星期五\10點①微創(chuàng)或無創(chuàng)治療技術(shù)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的大趨勢。②甲狀腺結(jié)節(jié)是常見疾病，發(fā)率高，病源廣，多數(shù)是無癥狀的小結(jié)節(jié)，不必手術(shù)切除，但病人擔(dān)心可能惡變或有其它心理恐懼，有很強的治療需求。③無切口，滿足了男、女病人對形體美的需求。④避免了病人對住院、開刀恐懼，應(yīng)用前景良好。RFA治療甲狀腺結(jié)節(jié)的優(yōu)勢當(dāng)前第8頁\共有38頁\編于星期五\10點RFA的優(yōu)勢效果好，低復(fù)發(fā)微創(chuàng)費用低可重復(fù)，安全可控射頻消融當(dāng)前第9頁\共有38頁\編于星期五\10點2000年，HajimeKanauchi等首先在一頭20KG的豬身上進行B超引導(dǎo)下的甲狀腺射頻消融的動物實驗，證實了有效性和安全性等報道對8頭重35-45KG的豬行B超引導(dǎo)下的甲狀腺射頻消融，結(jié)果顯示該方法不會引起甲狀腺素的異常釋放，短期亦未引起自身免疫異常的征象。動物實驗當(dāng)前第10頁\共有38頁\編于星期五\10點適應(yīng)癥1、主觀癥狀：異物感，頸部不適或疼痛，壓迫癥狀等。2、影響外觀或者擔(dān)心惡化轉(zhuǎn)歸。3、術(shù)前有穿刺活檢結(jié)果為良性病變；4、甲狀腺功能正常者。5、長徑<1.0cm者有強烈治療需求。當(dāng)前第11頁\共有38頁\編于星期五\10點實性和囊實性良性結(jié)節(jié)：首選方法惡性結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)：首選方法囊性良性結(jié)節(jié)：首選方法惡性原發(fā)結(jié)節(jié)：不適合RFA用于甲狀腺結(jié)節(jié)當(dāng)前第12頁\共有38頁\編于星期五\10點禁忌癥1、良性結(jié)節(jié)過大，如>7.0cm，或過小，<0.5cm。2、病理診斷為惡性結(jié)節(jié)者；3、B超顯示惡性征象：上下徑>左右徑，砂樣改變，邊緣不規(guī)整。。。。4、甲狀腺功能不正常（甲亢或甲減）。6、核素顯示為高功能腺瘤。7、年齡較大或有嚴(yán)重心、腦血管疾病及糖尿病者。當(dāng)前第13頁\共有38頁\編于星期五\10點1%-2%利多卡因逐層麻醉，對局麻藥過敏者，可采用針刺麻醉中靜脈麻醉。麻醉方式當(dāng)前第14頁\共有38頁\編于星期五\10點設(shè)定溫度103℃、每針消融時間，開始消融時先將功率設(shè)定于35W，如果患者不能耐受疼痛時可下調(diào)至20-25W。消融過程中，如果在10秒之內(nèi)射頻針尖處不出現(xiàn)高回聲區(qū)域，功率可以每次上調(diào)5W，直至上限70W。消融能量控制技巧當(dāng)前第15頁\共有38頁\編于星期五\10點1、檢查甲功、出凝血時間2、先進行穿刺活檢，明確病理診斷。3、術(shù)前簽署知情同意書。4、詢問病史，有心血管病史者要查心電圖。5、了解血壓、血糖控制情況，血壓、血糖控制不好者不做或慎做。6、安慰及緩解病人精神緊張情緒。術(shù)前準(zhǔn)備當(dāng)前第16頁\共有38頁\編于星期五\10點RFA治療甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)過程當(dāng)前第17頁\共有38頁\編于星期五\10點穿刺路徑當(dāng)前第18頁\共有38頁\編于星期五\10點進針路徑選擇---當(dāng)結(jié)節(jié)長徑<2.0cm時當(dāng)結(jié)節(jié)位于甲狀腺上1/3時，選擇在甲狀腺縱切面從下極向上極穿刺進針；當(dāng)若結(jié)節(jié)位于甲狀腺下1/3時，則選擇在甲狀腺縱切面從上極向下極進針。當(dāng)若結(jié)節(jié)位于甲狀腺中1/3時，可選擇在甲狀腺縱切面從上極向下極進針；也可選擇從下極向上極進針；我們采取從上極向下極進針。當(dāng)前第19頁\共有38頁\編于星期五\10點進針路徑選擇---當(dāng)結(jié)節(jié)長徑在2.0～3.0cm時當(dāng)結(jié)節(jié)長徑在2.0～3.0cm之間時，選擇縱切面從上向下或從下向上進針均可；選擇橫切面從內(nèi)側(cè)向外側(cè)進行也行；我們：橫切面從內(nèi)側(cè)向外側(cè)進針。無論結(jié)節(jié)大小，均不采取甲狀腺橫切面從外側(cè)向內(nèi)側(cè)（頸中線）進針。當(dāng)前第20頁\共有38頁\編于星期五\10點當(dāng)結(jié)節(jié)長徑>3.0cm時，無論位于甲狀腺上極或下極，取橫切面從內(nèi)側(cè)（頸中線）向外側(cè)進針（經(jīng)峽部路徑trans-isthmicapproach）此路徑的優(yōu)勢：1，最大程度減少穿刺過程中對喉返神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的誤傷。2，穿過盡可能多的甲狀腺組織，更好地固定，減少吞咽呼吸等的影響。進針路徑選擇---當(dāng)結(jié)節(jié)長徑>3.0cm時當(dāng)前第21頁\共有38頁\編于星期五\10點射頻消融方法一、實性結(jié)節(jié)：可直接對目標(biāo)病灶進行射頻消融治療;二、囊實混合性結(jié)節(jié)：①小結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)內(nèi)散在分布小片狀積液者直接消融；②液體較多且連成片時，先抽吸液體縮小結(jié)節(jié)后再對實性部分進行消融治療。當(dāng)前第22頁\共有38頁\編于星期五\10點消融治療風(fēng)險評估與分級（1）無風(fēng)險：結(jié)節(jié)位于腺體中間，與喉返神經(jīng)、食管、頸總動脈及頸前肌群的間距均>3mm。（2）低風(fēng)險：結(jié)節(jié)緊鄰甲狀腺前被膜和頸前肌群或氣管。（3）中風(fēng)險：結(jié)節(jié)緊鄰頸總動脈，或與之間距<3mm。（4）高風(fēng)險：結(jié)節(jié)緊鄰喉返神經(jīng)或食管，或與之間距<3mm。（5）極高風(fēng)險:如上述幾種情況并存。（6）囊實性結(jié)節(jié)，先抽吸液體后，再根據(jù)實性部分毗鄰情況分級風(fēng)險。當(dāng)前第23頁\共有38頁\編于星期五\10點(1)終點：根據(jù)氣化區(qū)形態(tài)評估消融范圍，當(dāng)氣化區(qū)完全覆蓋并超過瘤體0.5CM時，彩色多普勒示結(jié)節(jié)區(qū)域血流全部消失，即基本達到完全消融的目的。(2)術(shù)后：用超聲學(xué)造影評價消融范圍，及檢查是否有殘余灶術(shù)中及術(shù)后消融范圍評價當(dāng)前第24頁\共有38頁\編于星期五\10點重要性：盡早發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)是否殘留復(fù)發(fā)，以便及時補充治療(1)B超：術(shù)后1周后，顯示為不規(guī)則回聲增強，邊界模糊。高回聲逐漸縮小，至完全吸收。(2)增強CT：凝固壞死區(qū)無血供，增強CT無強化。隨訪中，無強化區(qū)不增大或進行性縮小。如邊緣呈帶狀或結(jié)節(jié)狀強化則提示有殘留。(3)彩色超聲及超聲造影(4)MR：T2加權(quán)像上呈低信號。隨訪當(dāng)前第25頁\共有38頁\編于星期五\10點甲功指標(biāo)病例數(shù)術(shù)前術(shù)后1個月P

值FT3(pmol/L)805.43±0.64

5.12±0.96

0.216FT4(pmol/L)

8016.39±1.6216.45±1.700.920TSH(mIU/L)80

1.89±0.87

2.23±0.72

0.101表5

RFA術(shù)前與術(shù)后1個月時患者的甲功變化情況（）RFA術(shù)后隨訪包括甲狀腺功能檢查注：P＞0.05提示為差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)前第26頁\共有38頁\編于星期五\10點1、表現(xiàn)術(shù)后即刻聲音嘶啞，聲音減低、發(fā)聲困難、飲水嗆咳。2、電子喉鏡檢查顯示受損側(cè)“聲帶運動明顯減弱、呆滯、或運動消失”。3、先靜推“地塞米松”10mg，再繼續(xù)大劑量口用強的米松，聯(lián)合肌注或靜脈點滴“神經(jīng)生長刺激因子”2~3療程。喉返神經(jīng)損傷當(dāng)前第27頁\共有38頁\編于星期五\10點喉返神經(jīng)（RLN）損傷是甲狀腺RFA最常見的并發(fā)癥，聲音嘶啞是主要表現(xiàn)臨床上將邊緣與RLN距離<3MM的結(jié)節(jié)稱為高風(fēng)險結(jié)節(jié)避免RLN損傷的方法主要有“術(shù)中交談”“移動消融”，“不完全消融法”，“液體隔離帶法”，“半消融杠桿撬離法”如何減少RFA并發(fā)癥當(dāng)前第28頁\共有38頁\編于星期五\10點術(shù)中交談：術(shù)中間斷與患者交談。作用：1，了解即時感受，過度不適可暫停消融，調(diào)整輸出能量。2，第一時間發(fā)現(xiàn)聲音改變，遏止喉返神經(jīng)損傷。術(shù)中交談當(dāng)前第29頁\共有38頁\編于星期五\10點將結(jié)節(jié)分割成多個假想的小結(jié)節(jié)，射頻針放置在病灶最深或最遠的部位進行消融，當(dāng)針端周邊出現(xiàn)高回聲區(qū)時，即后移，繼續(xù)消融，如此重復(fù)直至全部病灶被高回聲覆蓋。移動消融—movingshot當(dāng)前第30頁\共有38頁\編于星期五\10點液體隔離帶法當(dāng)前第31頁\共有38頁\編于星期五\10點液體隔離帶一、甲狀腺背側(cè)近氣管旁：保護氣管食管喉返神經(jīng)。二、甲狀腺與頸動脈鞘之間：保護大血管和迷走神經(jīng)。三、甲狀腺與頸前肌群之間：保護頸前肌群。當(dāng)前第32頁\共有38頁\編于星期五\10點液體隔離帶一、臨床上最常用的避免RLN損傷的方法。有效率90%二、失敗原因主要是：隔離帶因穿刺過程的擠壓致使液體流失，隔離帶寬度不足。三、如果結(jié)節(jié)比鄰RLN，則先行穿刺，再制造隔離帶。當(dāng)前第33頁\共有38頁\編于星期五\10點半消融杠桿撬離法消融過程出現(xiàn)適量氣化區(qū)時利用杠桿原理以氣管為支點將針尖上抬，繼續(xù)消融至結(jié)束當(dāng)前第34頁\共有38頁\編于星期五\10點半消融杠桿撬離法對比液體隔離帶法，此法降低RLN損傷發(fā)生率10倍以上當(dāng)前第35頁\共有38頁\編于星期五\10點結(jié)論1、超聲引導(dǎo)下射頻消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)可行、有效，可大幅減小瘤體，并且創(chuàng)傷小、無疤痕，能夠達到微創(chuàng)治療目的。2、射頻消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)雖有較高風(fēng)險，但術(shù)前做好風(fēng)險評估，并針對性采取預(yù)防措施，可將風(fēng)險及并發(fā)癥降至最低。3、射頻消融過程中發(fā)生的喉返神經(jīng)損傷、頸部血腫、疼痛等并發(fā)癥并不可怕，及時發(fā)現(xiàn)和針對性治療，幾乎不留后遺癥；喉返神經(jīng)損傷多可在術(shù)后1～6個月恢復(fù)。當(dāng)前第36頁\共有38頁\編于星期五\10點4、

“液體隔離帶法”和“不完全法”是防止頸部重要組