甲狀腺功能亢進(jìn)癥59

當(dāng)前第1頁\共有88頁\編于星期五\10點當(dāng)前第2頁\共有88頁\編于星期五\10點當(dāng)前第3頁\共有88頁\編于星期五\10點甲狀腺激素甲狀腺激素為甲狀腺素（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）的統(tǒng)稱。T3、T4均是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞中甲狀腺球蛋白上的酪氨酸殘基碘化而成。4當(dāng)前第4頁\共有88頁\編于星期五\10點指甲狀腺激素合成、貯存、碘化、重吸收、分解、釋放：

1.濾泡上皮細(xì)胞從血液中攝取氨基酸，在粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成甲狀腺球蛋白的前體，繼而在高爾基復(fù)合體加糖并濃縮形成分泌顆粒，再以胞吐方式排放到濾泡腔內(nèi)貯存。

2.濾泡上皮細(xì)胞能從血液中攝取I-，I-經(jīng)過過氧化物酶的作用而活化。

3.活化后的I-進(jìn)入濾泡腔與甲狀腺球蛋白結(jié)合，形成碘化的甲狀腺球蛋白。

4.濾泡上皮細(xì)胞在腺垂體分泌的促甲狀腺激素的作用下，胞吞濾泡腔內(nèi)的碘化甲狀腺球蛋白，成為膠質(zhì)小泡。

5.膠質(zhì)小泡與溶酶體融合，碘化甲狀腺球蛋白被水解酶分解形成大量四碘甲狀腺原氨酸（T4）和少量三碘甲狀腺原氨酸（T3），即甲狀腺素。

6.T3和T4于細(xì)胞基底部釋放入血。

甲狀腺激素合成過程5當(dāng)前第5頁\共有88頁\編于星期五\10點下丘腦-垂體-甲狀腺軸甲狀腺激素的合成和分泌主要受下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)。血液中游離T3、T4水平的波動，負(fù)反饋地引起下丘腦促甲狀腺激素釋放激素（TRH）及垂體促甲狀腺激素（TSH）的增多或減少。TRH主要作用為促進(jìn)腺垂體合成和釋放TSH，亦有弱的促生長激素和催乳素釋放作用。TSH刺激甲狀腺細(xì)胞增生和甲狀腺球蛋白合成，并對甲狀腺激素合成中從碘攝取到T4、T3釋放的各過程均有促進(jìn)作用。在上述調(diào)節(jié)過程中，血液游離T3、T4水平對腺垂體TSH釋放的負(fù)反饋調(diào)控最重要。6當(dāng)前第6頁\共有88頁\編于星期五\10點7當(dāng)前第7頁\共有88頁\編于星期五\10點甲狀腺激素的生理功能1.促進(jìn)三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝：促進(jìn)能量代謝，增加產(chǎn)熱和提高基礎(chǔ)代謝率(BMI)。2.促進(jìn)骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及正常功能維持：影響長骨和中樞神經(jīng)的發(fā)育，嬰幼兒缺乏甲狀腺激素患呆小?。粚Τ扇藙t可維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常興奮性,缺乏時患甲狀腺減退癥。3.其他作用：產(chǎn)生類似腎上腺素β受體激動樣心血管作用，加快心率，提高心肌收縮力8當(dāng)前第8頁\共有88頁\編于星期五\10點甲狀腺激素的生物學(xué)作用9當(dāng)前第9頁\共有88頁\編于星期五\10點

甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis):血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起的以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主的臨床綜合征。分為甲狀腺功能亢進(jìn)癥和非甲狀腺功能亢進(jìn)癥類型。甲狀腺毒癥定義當(dāng)前第10頁\共有88頁\編于星期五\10點

根據(jù)甲狀腺的功能狀態(tài)分為甲狀腺功能亢進(jìn)癥和非甲狀腺功能亢進(jìn)癥類型。甲狀腺毒癥定義當(dāng)前第11頁\共有88頁\編于星期五\10點甲狀腺功能亢進(jìn)癥：是甲狀腺本身產(chǎn)生的甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，包括彌漫性毒性甲狀腺腫、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤。甲狀腺毒癥定義當(dāng)前第12頁\共有88頁\編于星期五\10點非甲狀腺功能亢進(jìn)癥類型包括破壞性甲狀腺毒癥和服用外源性甲狀腺激素。甲狀腺毒癥定義當(dāng)前第13頁\共有88頁\編于星期五\10點甲狀腺毒癥定義甲狀腺毒癥的常見病因甲狀腺功能亢進(jìn)癥非甲狀腺功能亢進(jìn)癥1.彌漫性毒性甲狀腺腫2.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫3.甲狀腺自主高功能腺瘤4.碘甲亢（IIH）5.橋本甲亢，6.新生兒甲亢7.垂體性甲亢(TSH腺瘤或TSH細(xì)胞增生）1.亞急性甲狀腺炎2.無癥狀甲狀腺炎3.橋本甲狀腺炎4.產(chǎn)后甲狀腺炎5.外源甲狀腺激素替代6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生(如卵巢畸胎瘤、卵巢甲狀腺腫）當(dāng)前第14頁\共有88頁\編于星期五\10點在各種原因引起的甲亢中以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Graves?。┳畛Ｒ姟Ｕ技卓旱?0%～95%當(dāng)前第15頁\共有88頁\編于星期五\10點Graves病當(dāng)前第16頁\共有88頁\編于星期五\10點Graves病(GD)的概述Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病。它與自身免疫性甲狀腺炎同屬于自身免疫性甲狀腺疾病。本病有明顯的遺傳傾向。當(dāng)前第17頁\共有88頁\編于星期五\10點Graves病(GD)的病因一、自身免疫：

TSH受體興奮性抗體(TSAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)增加。二、遺傳傾向：復(fù)雜的多基因疾病，與HLA相關(guān)單卵雙生子共顯率30%～76%三、環(huán)境因素：細(xì)菌、女性激素、應(yīng)激等。當(dāng)前第18頁\共有88頁\編于星期五\10點Graves病(GD)的發(fā)病機制

1GD主要特征是血液中存在針對甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體，叫TSH受體抗體(TRAb)。TRAb有2種，TSH受體興奮性抗體(TSAb)、TSH受體抑制性抗體(TSBAb)。

TSAb與甲狀腺細(xì)胞TSH受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶信號系統(tǒng)，導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞增生和甲狀腺激素合成、分泌增加。TSAb升高為主的患者見于Graves病。母體TSAb可以通過胎盤導(dǎo)致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢。當(dāng)前第19頁\共有88頁\編于星期五\10點甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)增加。TPOAb和TGAb可使甲狀腺細(xì)胞破壞。短期內(nèi)可以破壞的甲狀腺細(xì)胞釋放出大量甲狀腺激素。TPOAb和TGAb長期作用，甲狀腺細(xì)胞破壞殆盡，導(dǎo)致甲狀腺功能低下。TPOAb和TGAb升高為主的患者見于橋本氏甲狀腺炎。Graves病(GD)的發(fā)病機制

2當(dāng)前第20頁\共有88頁\編于星期五\10點Graves眼病(GO)的發(fā)病機制眼眶后脂肪細(xì)胞表達(dá)TSHRT淋巴細(xì)胞識別浸潤眼眶細(xì)胞因子球后軟組織炎癥成纖維細(xì)胞糖胺聚糖球后眼外肌水腫脂肪細(xì)胞球后脂肪浸潤分泌釋放刺激轉(zhuǎn)化當(dāng)前第21頁\共有88頁\編于星期五\10點Graves病病理特點顯微鏡下：甲狀腺上皮彌漫性增生；濾泡上皮細(xì)胞體積增大呈柱狀；上皮增生常形成皺折或乳頭體；濾泡內(nèi)無膠質(zhì)，或膠質(zhì)很少；間質(zhì)中有散在的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，也有淋巴樣濾泡形成。肉眼下：甲狀腺彌漫性腫大。當(dāng)前第22頁\共有88頁\編于星期五\10點Graves眼病(GO)的病理基礎(chǔ)1.眶后組織淋巴細(xì)胞浸潤2.球后大量粘多糖和糖胺聚糖沉積，透明質(zhì)酸增多，導(dǎo)致眼肌和眼外肌損傷、纖維化增生，眼肌和眼外肌腫脹。3.球后脂肪浸潤。當(dāng)前第23頁\共有88頁\編于星期五\10點Graves病(GD)的主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)有：

1.甲狀腺毒癥，

2.彌漫性甲狀腺腫，

3.Graves眼病，4.脛前黏液性水腫，5.指端粗厚。

當(dāng)前第24頁\共有88頁\編于星期五\10點臨床表現(xiàn)甲亢的癥狀主要有：易激動、煩躁失眠、心悸乏力、怕熱多汗、身體消瘦、食欲亢進(jìn)、大便頻數(shù)或腹瀉、女性月經(jīng)稀少、可伴發(fā)周期性癱瘓或肌無力。當(dāng)前第25頁\共有88頁\編于星期五\10點甲狀腺毒癥(一)高代謝綜合征：疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重下降等。(二)精神神經(jīng)系統(tǒng)：多言好動、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退，手和眼瞼震顫。(三)心血管系統(tǒng)：心悸氣短、心動過速、第一心音亢進(jìn)。收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。合并甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病(簡稱甲亢性心臟病)時，出現(xiàn)心律失常、心臟增大和心力衰竭。以心房顫動等房性心律失常多見，偶見房室傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)前第26頁\共有88頁\編于星期五\10點甲狀腺毒癥(四)消化系統(tǒng)：稀便、排便次數(shù)增加。重者可以有肝大、肝功能異常，偶有黃疸。(五)肌肉骨骼系統(tǒng)：主要是甲亢性周期性癱瘓(TPP)。TPP伴發(fā)于GD和多結(jié)節(jié)毒性甲狀腺腫等，20～40歲亞洲男性好發(fā)，發(fā)病誘因包括劇烈運動、高碳水化合物飲食、注射胰島素等，病變主要累及下肢，有低鉀血癥。TPP病程呈自限性，甲亢控制后可以自愈。當(dāng)前第27頁\共有88頁\編于星期五\10點甲狀腺毒癥(六)造血系統(tǒng)：周圍血淋巴細(xì)胞比例增加，單核細(xì)胞增加，但是白細(xì)胞總數(shù)減低?？梢园榘l(fā)血小板減少性紫癜。(七)生殖系統(tǒng)：性功能減退、月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性陽痿，偶有乳腺增生(男性乳腺發(fā)育)。當(dāng)前第28頁\共有88頁\編于星期五\10點當(dāng)前第29頁\共有88頁\編于星期五\10點當(dāng)前第30頁\共有88頁\編于星期五\10點彌漫性甲狀腺腫甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)量中等，無壓痛。甲狀腺上下極可以觸及震顫，聞及血管雜音。當(dāng)前第31頁\共有88頁\編于星期五\10點甲狀腺腫的分度（WHO分度）0度：望、觸診陰性I度：甲狀腺可以觸及

Ia：僅能觸及

Ib：除能觸及，伸長頸部也能望及II度：正常頸部位置可見甲狀腺腫III度：甲狀腺達(dá)胸鎖乳突肌當(dāng)前第32頁\共有88頁\編于星期五\10點（三）突眼（25%～50%）包括：

1.單純性突眼（良性）（1）上瞼攣縮（2）上瞼遲滯（vonGraefer征）（3）瞬目減少（Stellwag征）（4）雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）（5）輻輳不良（Mobius征）（6）一般突眼度≤18mm當(dāng)前第33頁\共有88頁\編于星期五\10點單純性突眼（1）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮當(dāng)前第34頁\共有88頁\編于星期五\10點甲亢患者單純性突眼，同時可見雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大單純性突眼（2）當(dāng)前第35頁\共有88頁\編于星期五\10點

2.浸潤性(惡性突眼):*是Graves病自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn)*可單側(cè)突眼*和甲亢的發(fā)生不同步,也可見于其他自身免疫性甲狀腺疾病*眼局部癥狀和體征明顯*需要免疫抑制治療

當(dāng)前第36頁\共有88頁\編于星期五\10點浸潤性眼征—癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、

—復(fù)視、斜視、視力下降

—眼球顯著突出突眼度>18mm二側(cè)多不對稱少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼

—眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫

—眼球活動受限，嚴(yán)重者眼球固定

—眼瞼閉合不全臨床表現(xiàn)當(dāng)前第37頁\共有88頁\編于星期五\10點浸潤性突眼（1）眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹當(dāng)前第38頁\共有88頁\編于星期五\10點球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤性突眼（2）當(dāng)前第39頁\共有88頁\編于星期五\10點美國甲狀腺協(xié)會Graves眼病的分級

(ATA,NOSPECS)分級眼部癥狀和體征0(N)無癥狀和體征(Nosignsorsymptoms)1(O)僅有體征,無癥狀(Onlysigns,nosymptoms)2(S)軟組織受累(Softtissueinvolvement)(既有體征又有癥狀,signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis,＞18mm)4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement5(C）角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)視力喪失Sightloss(opticnerveinvolvement）當(dāng)前第40頁\共有88頁\編于星期五\10點

（四）其他表現(xiàn)

1.脛前黏液性水腫見于少數(shù)Graves病，病因不明，好發(fā)于脛前區(qū)下1/3，亦可見于足背、趾、踝，局部皮膚增厚，突出表面，無壓痛，淡紅色或淡紫色，毛孔粗，內(nèi)陷明顯，壓之無凹陷切跡。

2.指端粗厚

當(dāng)前第41頁\共有88頁\編于星期五\10點脛前黏液性水腫(1)當(dāng)前第42頁\共有88頁\編于星期五\10點脛前黏液性水腫(2)當(dāng)前第43頁\共有88頁\編于星期五\10點脛前黏液性水腫(3)當(dāng)前第44頁\共有88頁\編于星期五\10點杵狀指Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生當(dāng)前第45頁\共有88頁\編于星期五\10點特殊的臨床表現(xiàn)和類型1.甲狀腺危象(thyroidcrisis)

是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征

[機制]

（1）血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高（2）應(yīng)急因素使機體各系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性急劇增高[誘因]

感染,手術(shù),創(chuàng)傷,放射性碘治療等當(dāng)前第46頁\共有88頁\編于星期五\10點[臨床表現(xiàn)]（1）高熱，體溫超過39℃，大汗（2）心動過速，心率超過140次/分，房顫，房撲（3）神志障礙、躁動、昏迷（4）惡心、嘔吐、腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭休克（6）心衰、肺水腫當(dāng)前第47頁\共有88頁\編于星期五\10點

2.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病

由于甲亢長時間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥,特點為:

（1）心律失常：房顫最常見。10%甲亢發(fā)生房顫（2）心臟擴(kuò)大：心房和心室均可擴(kuò)大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn)當(dāng)前第48頁\共有88頁\編于星期五\10點3.淡漠型甲亢

（1）多見于老年患者（2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯（3）消瘦,腹瀉（4）房顫,易患甲亢心臟?。?）表情淡漠當(dāng)前第49頁\共有88頁\編于星期五\10點4.T3和T4型甲亢

T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。見于缺碘地區(qū)和老年患者（病因可為GD,毒性結(jié)節(jié)和腺瘤）

T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。見于碘甲亢和伴全身嚴(yán)重疾病患者5.亞臨床型甲亢多見于疾病的早期和恢復(fù)期間，T4正常，T3正常,TSH降低當(dāng)前第50頁\共有88頁\編于星期五\10點6.妊娠期甲亢

（1）一過性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(jìn)(transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,THHG),僅發(fā)生于妊娠期間（2）甲亢合并妊娠（3）產(chǎn)后GD（4）產(chǎn)后甲狀腺炎癥（PPT）

因為甲狀腺激素結(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出

病因當(dāng)前第51頁\共有88頁\編于星期五\10點7.脛前黏液性水腫（1）為GD相關(guān)自身免疫性病變在皮膚部位的表現(xiàn)（2）皮膚增厚、粗，結(jié)節(jié)。汗毛增生，皮損融合，似橡皮腿8.Graves眼病（GO,TAO浸潤性突眼)當(dāng)前第52頁\共有88頁\編于星期五\10點實驗室和其他檢查一、甲狀腺激素二、自身抗體三、影像學(xué)當(dāng)前第53頁\共有88頁\編于星期五\10點直接反映甲狀腺毒癥的指標(biāo)1.TT4、FT42.TT3、FT3綜合反映甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素的指標(biāo)1.131I攝取率2.甲狀腺SPECTFT3、FT4是診斷臨床甲亢的主要指標(biāo)。當(dāng)前第54頁\共有88頁\編于星期五\10點當(dāng)前第55頁\共有88頁\編于星期五\10點反映垂體-甲狀腺軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)的指標(biāo)

1.TSH測定：是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。2.TRH興奮試驗3.T3抑制試驗

當(dāng)前第56頁\共有88頁\編于星期五\10點1.TRH興奮實驗：鑒別甲亢

TSH(mU/L)時間306090120min正常甲亢

靜脈推注人工合成的TRH500μg前、后15、30、60、90和120分鐘分別測定TSH，血中TSH在30min可達(dá)高峰，常比基礎(chǔ)值升高2倍（較注射前約增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小時后，血清TSH水平恢復(fù)至基礎(chǔ)水平

當(dāng)前第57頁\共有88頁\編于星期五\10點2.131I攝取率24小時3小時吸碘率(%)正常甲亢當(dāng)前第58頁\共有88頁\編于星期五\10點測定甲狀腺基礎(chǔ)吸碘率：試驗當(dāng)日空腹以及口服131I－Nal74～185kBq（2～5uCi）后3、24小時用同位素計數(shù)器測定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)源比較，求出相對百分比（吸碘率）甲狀腺吸131I率：正常值為3小時5%～25%，24小時為15％～45％，高峰在24小時出現(xiàn)甲亢患者各時相值均大于正常上限，攝131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3小時。此方法診斷甲亢的符合率可達(dá)90％，但沒有觀察療效的意義當(dāng)前第59頁\共有88頁\編于星期五\10點3.T3抑制試驗

口服甲狀腺素片60mg，tid×14d或T320μg,tid×6d，前后分別測定一次甲狀腺吸碘率，計算抑制率抑制率（％）=（第一次24h攝131I率-第二次24h攝131I率）/第一次24h攝131I率）×100%當(dāng)前第60頁\共有88頁\編于星期五\10點

也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）陽性率75%～96%,平均30%～40%檢測原理:抗原-抗體反應(yīng),不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulatingantibody)和TSBAb(TSH-stimulatingblockingantibody)TSAb采用轉(zhuǎn)染了人類TSH受體的中國倉鼠卵巢細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞,測定cAMP水平陽性率85%～100%1.TRAb二、自身抗體當(dāng)前第61頁\共有88頁\編于星期五\10點三、影像學(xué)核素掃描甲狀腺超聲甲狀腺CT眼部CT/MRI當(dāng)前第62頁\共有88頁\編于星期五\10點甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像甲狀腺核素掃描當(dāng)前第63頁\共有88頁\編于星期五\10點二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺

甲狀腺超聲（1）當(dāng)前第64頁\共有88頁\編于星期五\10點甲狀腺超聲（2）CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流

當(dāng)前第65頁\共有88頁\編于星期五\10點甲狀腺CT氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺當(dāng)前第66頁\共有88頁\編于星期五\10點診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）甲亢的診斷（重點記憶）①高代謝癥狀和體征；②甲狀腺腫大；③T3、T4、TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必須測定）。具備以上三項診斷即可成立。當(dāng)前第67頁\共有88頁\編于星期五\10點(二)

GD的診斷（重點記憶）①甲亢診斷成立；②甲狀腺彌漫性腫大(初診或B超證實)，少數(shù)病例可以無甲狀腺腫大；③眼球突出或其他浸潤性眼征；④脛前黏液性水腫；⑤TRAb/TSAb。①②為診斷必備條件，③④⑤為診斷輔助條件。當(dāng)前第68頁\共有88頁\編于星期五\10點鑒別診斷

1.是否為甲亢（單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥）

2.甲亢病因的鑒別診斷

1)甲狀腺炎癥和hyperthyroidism的鑒別:病史,體檢和I131攝取率和甲狀腺SPECT

2)hyperthyroidism病因的鑒別

GD/結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫/甲狀腺自主高功能腺瘤

當(dāng)前第69頁\共有88頁\編于星期五\10點GD與結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、腺瘤的鑒別要點GD結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫腺瘤發(fā)

生率80%10%5%PECT均勻性增強灶狀分布僅腫瘤部位增強

超聲波彌漫性腫大多個結(jié)節(jié)單個腫瘤，有包膜GD的其他表現(xiàn)有無無當(dāng)前第70頁\共有88頁\編于星期五\10點治療GD的治療主要包括抗甲狀腺藥物ATD、131I、手術(shù)治療，其他還有碘和碘化物、β受體阻斷藥。ATD的作用是抑制甲狀腺合成甲狀腺激素。131I和手術(shù)是破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺激素的產(chǎn)生來達(dá)到治療目的。中國、歐洲、日本首選ATD，美國首選131I。當(dāng)前第71頁\共有88頁\編于星期五\10點（一）抗甲狀腺藥物治療(ATD)

硫脲類和咪唑類1.藥理：通過抑制過氧化物酶抑制甲狀腺素合成具體包括：①抑制甲狀腺激素的合成，通過抑制甲狀腺過氧化物酶，進(jìn)而抑制酪氨酸的碘化及耦聯(lián)。對已合成的甲狀腺激素?zé)o效，故改善癥狀常需2～3周，恢復(fù)基礎(chǔ)代謝率需1～2個月；②抑制外周組織的T4轉(zhuǎn)化為生物活性較強的T3;③降低血循環(huán)中TSAb。當(dāng)前第72頁\共有88頁\編于星期五\10點（一）抗甲狀腺藥物治療(ATD)

硫脲類和咪唑類2.適應(yīng)證：①輕、中毒病情；②甲狀腺輕、中度腫大;③孕婦、高齡或其他原因嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者；④手術(shù)前或131I治療前的準(zhǔn)備；⑤手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療者。當(dāng)前第73頁\共有88頁\編于星期五\10點

2.劑量與療程：①治療期：MMI每次10～20mgQd，或PTU每次50-100mg，Tid。每4周復(fù)查甲狀腺激素水平。②減量期：癥狀顯著改善，體重增加，心率下降至80～90次/分，T4或T3接近正常，可根據(jù)病情每2～3周遞減藥量1次，每次減少5mg，過程中密切注意觀察病情，盡量保持甲狀腺功能正常和穩(wěn)定，減藥階段一般為時2～3個月。③維持期：維持階段每日用量為5～10mg，停藥前可再減至2.5～5mg，為期約1～1年半甚至更長。抗甲狀腺藥物治療總的療程一般以1年半～2年為宜。當(dāng)前第74頁\共有88頁\編于星期五\10點甲亢緩解的定義：停藥1年，血清TSH和甲狀腺激素正常。甲亢不易緩解的因素：男性、吸煙、甲狀腺顯著腫大、TRAb持續(xù)高濃度、甲狀腺血流豐富等。當(dāng)前第75頁\共有88頁\編于星期五\10點

停藥與復(fù)發(fā)問題

復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年以后再度發(fā)生甲亢者。主要在第1年。3年后則明顯減少。

ATD治療的復(fù)發(fā)率為50%，75%在停藥3月后復(fù)發(fā)。停藥前除臨床表現(xiàn)及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制試驗和TRH興奮試驗正常，血TSAb濃度明顯下降或陰轉(zhuǎn)者復(fù)發(fā)的可能性較小。復(fù)發(fā)可以選擇131I或手術(shù)。當(dāng)前第76頁\共有88頁\編于星期五\10點

ATD副作用

(1)粒細(xì)胞缺乏癥：需要定期檢查血白細(xì)胞，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛，中性粒細(xì)胞<1.5X109/L時停用ATD。白細(xì)胞<4X109/L,中性粒細(xì)胞>1.5X109/L時減量ATD，加用鯊肝醇或利血生。(2)皮疹：輕的給予H1阻滯劑，重的停用ATD，選擇131I或手術(shù)。(3)中毒性肝病：定期檢測肝功能，首選MMI。(4)血管炎：多發(fā)生于MMI，PTU和MMI都可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)病和狼瘡綜合征。當(dāng)前第77頁\共有88頁\編于星期五\10點

（二）放射性131I治療治療目的：破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺激素。治療機制：131I口服吸收進(jìn)入血液被甲狀腺攝取后釋放β射線，破壞甲狀腺細(xì)胞。β射線在組織內(nèi)射程僅僅2mm,不會累積毗鄰組織。

適應(yīng)證：

(1)甲狀腺腫大Ⅱ度以上；(2)對ATD有過敏;

(3)ATD治療無效，或手術(shù)治療后復(fù)發(fā)者；

(4)甲亢性心臟??；(5)甲亢伴白細(xì)胞減少、血小板減少、全血細(xì)胞減少；(6)甲亢合并肝腎功能異常，(7)拒絕手術(shù)、有手術(shù)禁忌癥或術(shù)后復(fù)發(fā)。當(dāng)前第78頁\共有88頁\編于星期五\10點

131I治療禁忌證

（1）妊娠、哺乳期婦女(131I可進(jìn)入胎盤和乳汁)

（2）年齡在25歲以下者（3）有嚴(yán)重心、肝、腎等功能衰竭或活動性肺結(jié)核者（4）白細(xì)胞在3×109/L以下或中性粒細(xì)胞低于1.5×109／L者（5）重癥浸潤性突眼癥（6）甲狀腺危象

當(dāng)前第79頁\共有88頁\編于星期五\10點劑量及療效

劑量根據(jù)甲狀腺估計重量及最高攝131I率推算，國內(nèi)多給予185MBq(5mCi)。病情較重者特別是合并甲亢性心臟病伴心衰者先用抗甲狀腺藥物治療3個月，待癥狀減輕后，停藥3～5d，然后服131I。

治療后2～4周癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加，3～4個月后60%以上可治愈。如半年后仍末緩解可進(jìn)行第2次治療。當(dāng)前第80頁\共有88頁\編于星期五\10點

131I治療并發(fā)癥（1）放射性甲狀腺炎：見于治后7～l0d，嚴(yán)重者給予阿司匹林或糖皮質(zhì)激素治療；（2）可誘發(fā)危象；（3）突眼的變化：不同的患者結(jié)果不一致；（4）甲減：暫時和永久性。當(dāng)前第81頁\共有88頁\編于星期五\10點

適應(yīng)證

（1）中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期服藥者。（2）甲狀腺巨大（80g），有壓迫癥狀者。（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者。（4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。（5）細(xì)針穿刺病檢懷疑惡變。（6）ATD治療無效或過敏的妊娠患者，手術(shù)需要帶孕4-6月施行。（三）手術(shù)治療當(dāng)前第82頁\共有88頁\編于星期五\10點

（1）較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼