病例分析：胃粘膜病變

病例38張某某，男，44歲。主訴：左上腹痛十余天?，F(xiàn)病史：患者于十余天前無誘因下出現(xiàn)左上腹部陣發(fā)性隱痛并伴有噯氣，于進(jìn)食后疼痛加劇，按壓后稍有緩解。無惡心、嘔吐。于2018年11月1日門診步行收住我科，病程中無發(fā)熱，大便量少，小便正常，肛門排氣次數(shù)頻繁，睡眠可，精神可，納差，發(fā)病至今體重減輕4斤。既往史：有胃病史，冠心病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)特殊藥物、食物過敏史，無家族史，無手術(shù)外傷史，無煙酒與特殊嗜好。陽性體征：無。輔助檢查：心電圖正常。胃鏡提示：胃黏膜隆起性病變、病檢結(jié)果：炎性粘膜組織，伴粘膜腺體中度不典型增生，癌不除外。幽門螺桿菌：陽性、超聲胃鏡毛細(xì)血管形態(tài)：病灶血管異常擴(kuò)張，螺旋扭曲，管徑變粗，形態(tài)各異。腺管開口形態(tài)：病灶與周圍粘膜可見明顯的分界線，腺管開口形態(tài)不規(guī)則。初步診斷：早期胃癌病變范圍：2*2cm侵潤深度：黏膜層。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)無明顯異常。血清CEA：4.0ng/mlCA-199：35U/ml。護(hù)理查體：體溫37oC脈搏100次/分呼吸18次/分血壓110/70mmHg身高165cm體重60kg?；颊呱袂椋袂芳?，皮膚完整無破損，雙肺呼吸音輕，未聞及干濕啰音，心音有力，律齊，未聞及雜音。入院診斷胃粘膜病變冠心病處理措施（治療原則）.積極完善相關(guān)檢查，做好術(shù)前評估及麻醉評估。.擇期于11月5日行ESD手術(shù)。.一般治療：休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、禁食、抑酸、補(bǔ)液。護(hù)理診斷.疼痛腹痛與癌腫浸潤牽拉神經(jīng)引發(fā)疼痛有關(guān)。.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲減退、消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加有關(guān)。.焦慮/恐懼與病人對癌癥的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。.知識缺乏缺乏疾病飲食相關(guān)知識。.潛在并發(fā)癥出血、穿孔、心臟驟停。護(hù)理措施.疼痛：腹痛觀察疼痛特點(diǎn)：注意評估疼痛的性質(zhì)、部位，是否伴有嚴(yán)重的惡心和嘔吐、吞咽困難、嘔血及黑便等癥狀。如出現(xiàn)劇烈腹痛和腹膜刺激征，應(yīng)考慮發(fā)生穿孔的可能性，及時協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)檢查或手術(shù)治療。止痛治療的護(hù)理藥物止痛：遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的止痛藥。非麻醉鎮(zhèn)痛藥（阿司匹林、吲哚美辛、對乙酰氨基酚等）弱麻醉性鎮(zhèn)痛藥（可待因、布桂嗪等）強(qiáng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥（嗎啡、哌替啶等）輔助性鎮(zhèn)痛藥（地西泮、異丙嗪、氯丙嗪等）.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（1）飲食護(hù)理：讓病人了解充足的營養(yǎng)支持對機(jī)體恢復(fù)有重要作用，對能進(jìn)食者鼓勵其盡可能進(jìn)食易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。提供清潔進(jìn)食環(huán)境，并注意增加食物的色、香、味，增進(jìn)病人食欲。（2）靜脈營養(yǎng)支持（3）營養(yǎng)監(jiān)測：定期測量體重，監(jiān)測血清清蛋白和血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。.焦慮與恐懼：與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，關(guān)心體貼病人，并及時取得家屬的配合，以避免自殺等意外的發(fā)生。耐心聽取病人自身感受的敘述，并給與支持和鼓勵。同時介紹有關(guān)胃癌治療進(jìn)展信息，介紹成功病例，提高病人治療的信心；指導(dǎo)病人保持樂觀的生活態(tài)度，用積極的心態(tài)面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病、延長生存期的信心。此外，協(xié)助病人取得家庭和社會的支持，對穩(wěn)定病人的情緒，也有不可忽視的作用。.知識缺乏：缺乏疾病飲食相關(guān)知識。（1）術(shù)前：告知患者術(shù)前三天進(jìn)食無渣，清淡易消化飲食，術(shù)前十二小時（2）術(shù)后：禁食水二十四小時，二十四小時后無特殊不適可進(jìn)食溫涼、流質(zhì)飲食（如米湯），三日后隨病情好轉(zhuǎn)逐漸過度到無渣、半流質(zhì)飲食，再到軟食。飲食忌粗纖維，生、冷、硬、辛辣刺激，不可過冷、過熱，不可飲酒、濃茶、咖啡等，進(jìn)食時細(xì)嚼慢咽，少量多餐。.潛在并發(fā)癥：出血、穿孔、心臟驟停。（1）出血密切觀察患者有無嘔血和解黑便，嘔吐物和大便顏色、量、性質(zhì)，以及注意患者的生命體征，有無出血的先兆如惡心、心悸、頭暈、出冷汗、腹脹、腸鳴音增強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告。（2）穿孔注意有無腹脹、腹痛，以及腹痛的部位、程度、性質(zhì)、腹肌緊張度等，發(fā)現(xiàn)異常，及時報(bào)告。（3）心臟驟停（一）迅速判斷患者意識 大聲呼喊患者，輕拍患者雙肩，觀察其對刺激有無反應(yīng)，同時快速檢查呼吸（默數(shù)自己平靜呼吸兩次患者無1次呼吸或僅為喘息），判斷時間不超過10秒，如患者無反應(yīng)且沒有呼吸或不能正常呼吸（僅喘息），立即啟動急救系統(tǒng)（呼救）。 （二）判斷患者頸動脈搏動一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移2-3CM,至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處，判斷時間不超過10秒。如無頸動脈搏動，應(yīng)立即行胸外心臟按壓。護(hù)理評價.患者能說出疼痛的原因，情緒穩(wěn)定，戒除煙酒，飲食規(guī)律，能選擇適宜的食物，未見因飲食不當(dāng)誘發(fā)疼痛。.能正確服藥，腹部疼痛減輕。.能建立合理的飲食方式和結(jié)構(gòu)，營養(yǎng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)?；颊咦≡浩陂g發(fā)生心臟驟停一次，積極搶救后病情平穩(wěn)，無其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中標(biāo)本病檢回報(bào)中分化腺癌粘膜內(nèi)，未侵及粘膜下層，側(cè)切緣、底基緣未見癌細(xì)胞，無血管或淋巴結(jié)侵潤。根據(jù)病檢結(jié)果，患者達(dá)到了治愈性切除標(biāo)準(zhǔn)，于11月10日出院?？菩碳膊〉念A(yù)防指導(dǎo)對健康人群開展衛(wèi)生宣教，提倡多食富含維生素C的水果、蔬菜，多食肉類、魚類、豆制品和乳制品；避免高鹽飲食，少進(jìn)咸菜、煙熏和腌制食品；食品儲存要科學(xué)，不食霉變食物。定期檢查，術(shù)后第一年應(yīng)每3-6個月復(fù)查胃鏡一次，以后每6-12個月胃鏡復(fù)查一次，以便早期診斷及治療。疾病知識指導(dǎo)指導(dǎo)病人生活規(guī)律，保證充足的睡眠，根據(jù)病情和體力，適量活動，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。注意個人衛(wèi)生，應(yīng)做好口腔、皮膚黏膜的清潔，防止繼發(fā)性感染。根據(jù)病人運(yùn)用適當(dāng)?shù)男睦矸佬l(wèi)機(jī)制，保