醫(yī)院科室工作質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院科室工作質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)與扣分標(biāo)準(zhǔn)考核部門科室管理（75分）1、科主任按要求參加科主任會(huì)（10分）科主任不請(qǐng)假缺席1次扣10分，副主任不請(qǐng)假缺席1次扣5分醫(yī)務(wù)處2、科主任按要求開(kāi)本科室科務(wù)會(huì)（5分）科主任每月至少開(kāi)1次科務(wù)會(huì)，記錄在科務(wù)會(huì)記錄本中科務(wù)會(huì)記錄內(nèi)容要落實(shí)，要在科室后續(xù)管理中有體現(xiàn)，落實(shí)效果要在下次科務(wù)會(huì)記錄中有記錄有會(huì)議記錄，無(wú)參會(huì)人簽名，無(wú)落實(shí)證據(jù)不得分3、a.科室醫(yī)師排班表內(nèi)各班次標(biāo)示清晰、聽(tīng)班人員在排班表中明確標(biāo)出，附帶聯(lián)系方式（6分）b.科室排班表每周在規(guī)定時(shí)間內(nèi)交醫(yī)務(wù)處（4分）每月檢查一次科室全月排班原則科室每周排班1次交1次排班表，個(gè)別科室可每月排班1次4、a.有科室人員品字架構(gòu)圖（醫(yī)療、護(hù)理）（1分），職責(zé)分工（2）科室人員緊急替代方案（3分）b.科室評(píng)審工作小組組長(zhǎng)、成員、聯(lián)絡(luò)員明確，職責(zé)清晰（4分）c.按評(píng)審進(jìn)度要求建設(shè)科室人員檔案，完成醫(yī)院要求的月度或階段任務(wù)（5分）5、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和全員培訓(xùn)（25分）a.科室“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)季度計(jì)劃（1分），科室全員服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)所用材料（2分）b.科室“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)季度考核檔案完備真實(shí)，有每人參加考試的試卷等（6分）c.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本記錄全員服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)、重點(diǎn)文件學(xué)習(xí)、核心制度學(xué)習(xí)等內(nèi)容，參加培訓(xùn)人員簽字，要求參加培訓(xùn)率達(dá)100%（2分）d.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（4分）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本要求每月至少記錄4次，每缺1次扣1分。每次記錄內(nèi)容空洞或抄書(shū)扣1分e.轉(zhuǎn)科醫(yī)師有專門帶教上級(jí)醫(yī)師，有培訓(xùn)目標(biāo)。科室月底對(duì)轉(zhuǎn)科醫(yī)師進(jìn)行理論、技能考核、民主測(cè)評(píng)。要求資料齊全，并按時(shí)交醫(yī)務(wù)處（8分）。醫(yī)務(wù)處定期向轉(zhuǎn)科醫(yī)師了解科室?guī)Ы藤|(zhì)量（2分）考核檔案完備真實(shí)得分標(biāo)準(zhǔn)為：有2012年季度真實(shí)考核試卷（理論、技能），至少1季度考1次可得分，無(wú)試卷或試卷不真實(shí)不得分，每季度最后一月查該項(xiàng)。安全培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄至少1月1次，可得分，無(wú)記錄不得分6、醫(yī)師定期考核制度（10分）每年進(jìn)行一次考核，科室參加考試人員平均考核成績(jī)折算后計(jì)入科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)1、醫(yī)療制度落實(shí)、患者安全（100分）醫(yī)療核心制度知曉情況(5分）14項(xiàng)核心制度知曉性考試準(zhǔn)備14份核心制度試卷，每科1名住院醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名各抽取1份題目，現(xiàn)場(chǎng)閉卷考試，并簽名按卷面得分折算醫(yī)務(wù)處會(huì)診制度（8分）a.會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)容填寫詳實(shí)，請(qǐng)會(huì)診目的明確（0.5分），簽發(fā)無(wú)代簽名（0.5分）b.檢查會(huì)診申請(qǐng)單請(qǐng)會(huì)診時(shí)間和會(huì)診到位時(shí)間，會(huì)診到位時(shí)間符合要求（1分）c.檢查會(huì)診后醫(yī)囑落實(shí)情況（2分）d.檢查會(huì)診意見(jiàn)及醫(yī)囑是否在在病程中有體現(xiàn)（2分）e.會(huì)診申請(qǐng)單會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)填寫具體，有指導(dǎo)意義（1分）f.會(huì)診醫(yī)師須是總住院醫(yī)師或主治及以上醫(yī)師（1分）。（如有扣分，扣受邀科室分?jǐn)?shù)）檢查所有有會(huì)診的病歷，累計(jì)各病歷扣分扣至6分為止三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制（4分）檢查運(yùn)行病歷2份，內(nèi)科為住院10天左右病歷，外科為術(shù)后病歷a.檢查科室醫(yī)療分組是否有三級(jí)醫(yī)師框架（1分）b.檢查運(yùn)行病歷中是否有三級(jí)醫(yī)師查房（1分）c.檢查運(yùn)行病歷中診療計(jì)劃（1分）、特殊檢查（1分）是否有上級(jí)醫(yī)師審核確認(rèn)根據(jù)科室實(shí)際情況，1份病歷缺1級(jí)醫(yī)師查房扣0.5分；上級(jí)醫(yī)師查房記錄中未體現(xiàn)的1份病歷扣2分，累計(jì)扣至4分查房制度（4分）a.檢查科（副）主任（主任醫(yī)師）查房是否做到1-2次/周。（1分）b、檢查主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房是否有病人病情分析及診療措施的具體安排，并在病程記錄中體現(xiàn)。（1分）（1份不合格扣1分）c、檢查主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師在病人入院48小時(shí)內(nèi)是否查房記錄（1分）（1份不合格扣1分）d、病程記錄上級(jí)醫(yī)師簽名（1分），發(fā)現(xiàn)1處無(wú)簽名扣1分，累至扣至4分檢查運(yùn)行病歷2份，病歷同上醫(yī)囑制度（8分）a、醫(yī)囑下達(dá)后及時(shí)簽名（2分），（發(fā)現(xiàn)1處不簽名扣2分，累計(jì)扣至8分）b、查病危、護(hù)理級(jí)別是否準(zhǔn)確。（1分）（1份不合格扣1分）c、查用藥醫(yī)囑是否用規(guī)范的化學(xué)名稱（2分），發(fā)現(xiàn)用商品名1處扣1分，累計(jì)扣至2分d、查醫(yī)囑改動(dòng)是否在病程記錄中有記錄說(shuō)明（3分），1處無(wú)說(shuō)明扣1分，累計(jì)扣至3分另抽運(yùn)行病歷2份，與上述2份病歷一起接受該項(xiàng)檢查危重病人搶救制度（4分）a、檢查病危、病重運(yùn)行病歷病危、病重醫(yī)囑下達(dá)是否及時(shí)、級(jí)別合適（1分），1份不及時(shí)、或級(jí)別不合適扣1分b、檢查有無(wú)搶救記錄（1分），記錄是否在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記完畢（1分），檢查搶救是否有上級(jí)醫(yī)師參加搶救（1分）1項(xiàng)不符合扣1分疑難危重病例討論制度（10分）1、檢查病房疑難、危重運(yùn)行病歷的病歷討論制度執(zhí)行情況（5分）a、要求疑難、危重（1周以上診斷不明、病重、病危病人）病例進(jìn)行病例討論（2分），漏討論1例扣1分，累計(jì)扣至2分。b、病例討論要求有各級(jí)醫(yī)師參加討論、必要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士參加，最后主持人審核簽字確認(rèn)（2分）根據(jù)科室實(shí)際情況，1次討論缺1級(jí)醫(yī)師扣0.5分，缺主持人審核簽字扣1分，累計(jì)扣至2分。c、病例討論應(yīng)有主持人結(jié)論性意見(jiàn)（1分）。1次討論缺主持人結(jié)論性意見(jiàn)扣1分2、檢查疑難、危重病例討論記錄本（5分）a要求1月至少記錄2次，缺一次扣2.5分。b、討論要求有各級(jí)醫(yī)師參加討論、必要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士參加，最后主持人審核簽字確認(rèn)。（2分）根據(jù)科室實(shí)際情況，1次討論缺1級(jí)醫(yī)師扣0.5分，缺主持人審核簽字扣1分，累計(jì)扣至2分。c、討論應(yīng)有主持人結(jié)論性意見(jiàn)（1分）。1次討論缺主持人結(jié)論性意見(jiàn)扣1分檢查全科所有疑難、危重運(yùn)行病歷值班、交接班制度（10分）a、對(duì)照科室排班表，檢查在崗情況（1分），檢查值班人員是否符合資質(zhì)（1分）。1人不在崗即扣1分，發(fā)現(xiàn)1人不符合資質(zhì)值班扣1分。b、檢查排班表，看二、三線人員是否有明確注明（1分）。無(wú)明確注明扣1分c、詢問(wèn)值班人員是否知曉二線、三線聽(tīng)班人員姓名及電話號(hào)碼（1分）。不知曉姓名扣0.5分，不知曉電話扣0.5分d、要求病重、病危等重點(diǎn)病人、當(dāng)日入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人進(jìn)行交接（2分）e交接班記錄本（4分）檢查方法：對(duì)照運(yùn)行病歷檢查交接班記錄本，按上述要求，漏交一名病人扣0.5分，累計(jì)扣至2分。檢查方法：交接班記錄缺1次（1個(gè)白班或1個(gè)夜班）扣0.5分，累計(jì)扣至4分。交接班記錄多數(shù)內(nèi)容簡(jiǎn)單，未能交代病例要點(diǎn)和注意事項(xiàng)、未記錄病情變化和處理經(jīng)過(guò)的，扣2分患者病情評(píng)估（6分）a、查危重患者評(píng)估是否進(jìn)行，無(wú)進(jìn)行則直接扣至6分b、新入院患者是否在入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了評(píng)估，無(wú)則直接扣至6分危重患者收治、轉(zhuǎn)科制度（4分）a、查科室中轉(zhuǎn)入患者有無(wú)轉(zhuǎn)入記錄（1分）b、查有無(wú)告知患者、家屬及簽署意見(jiàn)（2分）c、查轉(zhuǎn)出前是否有相關(guān)科室會(huì)診意見(jiàn)（1分）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度（4分）a、檢查二類、三類技術(shù)是否按要求進(jìn)行申報(bào)和審批（發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)，直接扣4分）b、查工作人員是否在授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作（發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)，可直接扣至4分）c、要求有創(chuàng)操作前進(jìn)行病情告知，并簽署知情同意書(shū)，要求高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作前進(jìn)行術(shù)前討論（2分）查閱全部運(yùn)行病歷，發(fā)現(xiàn)1例有創(chuàng)操作前未簽署知情同意書(shū)扣1分，發(fā)現(xiàn)1例高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作前未討論扣1分。（高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作名稱隨后發(fā)布）新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度（4分）a、查新技術(shù)開(kāi)展有無(wú)申報(bào)和審批（1分，無(wú)則可扣至4分）b、查新技術(shù)開(kāi)展有無(wú)效果評(píng)價(jià)及和原有老技術(shù)比較（2分）c、查新技術(shù)開(kāi)展有無(wú)授權(quán)開(kāi)展（1分，無(wú)則可扣至4分）患者知情同意（8分）a.要求入院記錄規(guī)范應(yīng)用病史屬實(shí)章，病人或親屬簽名及簽署日期無(wú)漏項(xiàng)（2分）b.要求病歷中病情告知書(shū)、授權(quán)委托書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、輸血協(xié)議書(shū)和特殊檢查、貴重藥品、使用高值耗材知情同意書(shū)等病情及治療所需的知情同意書(shū)、告知書(shū)齊全（6分）a.抽查運(yùn)行病歷2份，發(fā)現(xiàn)1例患者或授權(quán)親屬漏簽扣1分，無(wú)簽署日期扣0.5分，未蓋病史屬實(shí)章扣1分，累計(jì)扣至2分。b.抽查運(yùn)行病歷2份，應(yīng)具備的同意書(shū)、告知書(shū)缺1項(xiàng)（或告知書(shū)簽字不齊全）扣1分。累計(jì)扣至6分危急值報(bào)告及處理措施（10分）a.要求本科室醫(yī)師熟記危急值定義、常用項(xiàng)目數(shù)值、報(bào)告程序。要求《危急值報(bào)告及處理措施登記本》填寫完整檢查《登記本》最近30天登記資料，1次接聽(tīng)記錄不完整扣1分，累計(jì)扣至6分b.提問(wèn)當(dāng)班醫(yī)師危急值定義、常用項(xiàng)目數(shù)值、報(bào)告程序，提問(wèn)2人，1人次回答不完整扣1分，回答不出扣2分醫(yī)患溝通制度（4分）a、隨機(jī)詢問(wèn)1名患者或家屬是否知曉主管醫(yī)師（1分）b、隨機(jī)詢問(wèn)1名患者或家屬是否知曉貴重耗材價(jià)格、曾應(yīng)用醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷目錄外的項(xiàng)目知曉情況（1分）c、除去有保護(hù)性醫(yī)療要求的患者，隨機(jī)詢問(wèn)1名患者或家屬是否了解疾病狀況、治療情況（2分，每項(xiàng)1分）臨床輸血管理（7分）a、嚴(yán)格掌握臨床輸血指征。（2分）b、病人有輸血指征，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)規(guī)定填寫申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審核簽字后報(bào)送輸血科（1分）。1次未執(zhí)行扣1分c、經(jīng)治醫(yī)師給病人實(shí)行輸血治療前，應(yīng)當(dāng)向病人或其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的不良反應(yīng)和經(jīng)血液途徑傳播感染疾病的可能性，有醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書(shū)》。（2分）1次未簽扣7分，1份同意書(shū)簽署漏項(xiàng)扣2分。無(wú)意識(shí)且無(wú)家屬簽字病人的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門同意，并記入病程。有該種病人未按此要求執(zhí)行扣1分。d、輸血前應(yīng)檢查受血者的：轉(zhuǎn)氨酶、乙肝病毒標(biāo)志物、丙肝病毒標(biāo)志物、梅毒、艾滋病。（2分）未查扣2分檢查所有有輸血情況的運(yùn)行病歷，下同。病程記錄無(wú)指征記錄1例扣2分2、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（30分）（1）每月檢查出院病歷，統(tǒng)計(jì)科室月度住院患者抗菌藥物使用率；（要求全院平均為60%以內(nèi)）（2）每月統(tǒng)計(jì)科室出院病人中用抗菌藥物者微生物培養(yǎng)和其它病原學(xué)檢查送檢情況。（要求住院用抗菌藥物患者微生物培養(yǎng)送檢率高于30%）（3）檢查科室現(xiàn)住院用抗菌藥物全部患者的病程記錄中抗菌藥物的相關(guān)記錄（4）每月統(tǒng)計(jì)外科科室出院Ⅰ類手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物比例（要求不高于30%）、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種、預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間是否符合在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)開(kāi)始使用的要求、療程（5）檢查有無(wú)氟喹諾酮類抗菌藥物用于手術(shù)預(yù)防感染執(zhí)行情況扣分標(biāo)準(zhǔn)：（1）按《泰山醫(yī)學(xué)院附屬抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》泰醫(yī)附院發(fā)（2011）22號(hào)文件要求，一般科室現(xiàn)住院患者抗菌藥物使用率超60%扣5分；經(jīng)醫(yī)務(wù)處論證批準(zhǔn)有使用率專有指標(biāo)的科室，使用率超專有指標(biāo)扣5分（2）科室現(xiàn)住院用抗菌藥物患者微生物培養(yǎng)和其它病原學(xué)檢查送檢率：低于30%高于15%扣5分，低于15%扣7分。（3）外科科室Ⅰ類手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物比例高于30%，低于60%扣5分，高于60%扣7分（4）科室現(xiàn)住院用抗菌藥物患者的病程記錄中抗菌藥物的相關(guān)記錄，1例病人無(wú)抗菌藥物記錄扣1分，有記錄但內(nèi)容不全（要求記錄應(yīng)用抗菌藥物適應(yīng)癥、品種、劑量、療程、更改、停用）1例病人扣0.5分，該項(xiàng)累計(jì)扣至3分注：一般科室現(xiàn)住院患者抗菌藥物使用率超60%扣5分；經(jīng)醫(yī)院論證批準(zhǔn)有使用率專有指標(biāo)的科室，使用率超專有指標(biāo)扣5分。在醫(yī)院批準(zhǔn)之前，按不超60%要求醫(yī)務(wù)處、藥劑科、院感科、檢驗(yàn)科《抗菌藥物應(yīng)用管理工作記錄本》(5分)目前科室用自建本，以后換發(fā)統(tǒng)一用本，記錄內(nèi)容包含科室管理措施、用抗菌藥物病人住院號(hào)、主要抗菌藥物品種（用特殊使用級(jí)藥物必須登記），登記標(biāo)本送檢病人住院號(hào)，Ⅰ類手術(shù)切口病人住院號(hào)及預(yù)防使用抗菌藥品種和療程，每月自查及整改，醫(yī)院發(fā)布通知等，要體現(xiàn)出工作持續(xù)改進(jìn)有記錄本且自2012年1月起每月按上述要求記錄得5分。缺1個(gè)月記錄扣2分，1個(gè)月有記錄但內(nèi)容不全扣1分，累計(jì)扣4分。無(wú)記錄本扣5分。醫(yī)務(wù)處藥劑科、醫(yī)務(wù)處檢查監(jiān)控臨床科室指標(biāo)（10分）a、科室處方合格率（2分）b、科室抗菌藥物使用強(qiáng)度（3分）c、處方、醫(yī)囑合理性點(diǎn)評(píng)（3分）d、Ⅰ類手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物合理性點(diǎn)評(píng)（2分）藥劑科、醫(yī)務(wù)處3、病歷管理（25分）1、出院病歷按時(shí)歸檔評(píng)審A級(jí)指標(biāo)：出院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科≥95%，在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科100%。每月初第一周檢查上月出院病歷歸檔情況，超出7個(gè)工作日未歸檔1份病歷1天扣0.5分2、評(píng)審A級(jí)指標(biāo)：病案甲級(jí)率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷每月匯總各科出院病歷質(zhì)量監(jiān)控情況，乙級(jí)病歷每份扣5分，丙級(jí)病歷，每份扣10分3、因個(gè)人原因，申請(qǐng)電子病歷解鎖修改病歷，每次2分4、病案首頁(yè)主要診斷選擇合理性（10分）科室病案首頁(yè)主要診斷選擇合理率≥90%，得10分，每降低5個(gè)百分點(diǎn)扣1分，10分扣完為止1、出院病歷超出7個(gè)工作日未歸檔累計(jì)扣分不設(shè)上限2、乙、丙級(jí)病歷累計(jì)扣分不設(shè)上限3、個(gè)人原因，申請(qǐng)電子病歷解鎖累計(jì)扣分不設(shè)上限醫(yī)務(wù)處、病案室4、單病種、臨床路徑（10分）單病種質(zhì)量管理（5分）（1）診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率（CT、MRI、X線）（1.5分），一項(xiàng)達(dá)不到衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)，可扣至1.5分（2）治療質(zhì)量指標(biāo)：好轉(zhuǎn)率、病死率（1.5分）（一項(xiàng)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣至1.5分）（3）效率指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日（1分）（每項(xiàng)較前升高，可直接扣至2分）（4）常用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用（1分）（每項(xiàng)較前升高，可直接扣至2分）有衛(wèi)生部單病種質(zhì)控任務(wù)的科室檢查該項(xiàng)。醫(yī)務(wù)處臨床路徑質(zhì)量管理（5分）（1）效率指標(biāo)：平均住院日、平均住院費(fèi)用（1分）（每項(xiàng)較前升高，可直接扣至2分）（2）上月度符合進(jìn)入臨床路徑的患者入組率≥50%（2分）（3）上月度符合進(jìn)入臨床路徑的患者完成率≥70%（2分）（2）查《臨床路徑個(gè)案登記本》，登記進(jìn)入臨床路徑全部住院號(hào)及疾病診斷，并與出院登記本進(jìn)行核對(duì)，入組率＜50%扣2分；（3）查《臨床路徑個(gè)案登記本》，登記計(jì)算完成率，完成率低于70%扣2分醫(yī)務(wù)處5、科室質(zhì)量與安全管理小組工作（20分）1、科室有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人（1.5分）,質(zhì)管小組成員接受質(zhì)量管理學(xué)習(xí)培訓(xùn)，有學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄（1分）醫(yī)務(wù)處2、a、有科室月度質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)（0.5分），（記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中的第五頁(yè)）。b、有科室月度質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃（1分）（可記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中的“X月份科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄頁(yè)”中）3、科室質(zhì)量與安全工作制度（6分）a、科室節(jié)假日及夜班質(zhì)量與安全管理措施（2分）