泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理

第一節(jié)概述泌尿系統(tǒng)的組成、生理功能實驗室及輔助檢查泌尿系統(tǒng)疾病常見的癥狀、體征goodgoodstudydaydayup當前第1頁\共有52頁\編于星期五\10點泌尿系統(tǒng)的組成KidneyUrethraBladdertheurethra

當前第2頁\共有52頁\編于星期五\10點腎臟的結(jié)構(gòu)腎皮質(zhì)（renalcortex）腎單位→腎小體↓

100萬↘腎小管腎髓質(zhì)（renalmedulla）多個腎錐體組成，尖端終止于腎乳頭→腎小盞→匯合成腎大盞→匯成腎盂(renalpelvis)→接輸尿管當前第3頁\共有52頁\編于星期五\10點腎臟的結(jié)構(gòu)當前第4頁\共有52頁\編于星期五\10點腎臟的結(jié)構(gòu)腎單位是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位。系膜細胞異常增生、系膜基質(zhì)增多及免疫球蛋白沉積是某些腎小球疾病的病理基礎(chǔ)。濾過膜：三道屏障腎小球旁器：球旁細胞：腎素致密斑：調(diào)節(jié)球旁細胞分泌腎素球外系膜細胞當前第5頁\共有52頁\編于星期五\10點腎臟的生理功能腎小球的濾過功能：形成原尿

原尿的成分（不含有血細胞和大分子蛋白質(zhì)），與血漿等滲

含氮類廢物—尿素、肌酐主要由腎小球濾過排出

腎小球濾過率（glomerularfiltrationrateGFR）

影響因素：1.濾過膜的通透性

2.濾過面積

3.有效濾過壓

4.腎血流量當前第6頁\共有52頁\編于星期五\10點腎臟的生理功能腎小管功能

⑴重吸收功能：近曲小管：葡萄糖、氨基酸、維生素及微量蛋白質(zhì)

Na+、K+Cl-、HCO3-等異常：腎性糖尿等⑵分泌和排泄功能：腎小管上皮細胞，調(diào)節(jié)機體電解質(zhì)、酸堿平衡、排出廢物異常：腎小管性酸中毒，低鉀血癥等⑶濃縮和稀釋功能：

反映遠端小管和集合管水平衡的調(diào)節(jié)能力

通過逆流倍增、髓質(zhì)滲透梯度、抗利尿激素的作用當前第7頁\共有52頁\編于星期五\10點腎臟的生理功能腎臟的內(nèi)分泌功能：

血管活性激素：

⑴腎素(renin)：⑵前列腺素(prostaglandin,PG)：⑶激肽釋放酶(kallikrein)：腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)→升高血壓激肽—緩激肽—前列腺素系統(tǒng)來→降低血壓。

當前第8頁\共有52頁\編于星期五\10點腎臟的生理功能非血管活性激素：1a羥化酶(1ahydroxylase)：

調(diào)節(jié)鈣磷代謝

CKD時→低鈣血癥→腎性骨營養(yǎng)不良促紅細胞生成素(erythropoietin,EPO)：

刺激骨髓造血腎實質(zhì)破壞→EPO↓→骨髓造血減少→腎性貧血

內(nèi)分泌激素降解場所——如胰島素、胃腸激素等。腎外激素的靶器官——甲狀旁腺素、降鈣素等。

當前第9頁\共有52頁\編于星期五\10點實驗室及輔助檢查⑴尿液常規(guī)檢查：

1）一般性狀：尿量、顏色、透明度、氣味、酸堿度、比重

2）尿中常見化學(xué)成分：蛋白質(zhì)、葡萄糖

3）尿沉渣的鏡下檢查和定量計數(shù)（如細胞、管型、結(jié)晶體）

4）細菌學(xué)檢查當前第10頁\共有52頁\編于星期五\10點尿液的一般性狀

顏色：有無血尿透明度：輕度血尿、脂肪尿、膿尿時可引起混濁泡沫：尿中蛋白增多時可呈現(xiàn)泡沫比重：反映腎臟的濃縮功能，蛋白質(zhì)、糖、礦物質(zhì)勻可使尿比重增高酸堿度：

持續(xù)酸性尿—見于代謝性酸中毒或呼吸性酸中毒持續(xù)堿性尿—見于代謝性堿中素或呼吸堿中毒。當前第11頁\共有52頁\編于星期五\10點

尿沉渣顯微鏡檢查

正常尿離心后—沉渣中紅細胞＜3個/高倍視野，白細胞＜5個/高倍視野，偶可見透明管型白細胞管型—見于腎孟腎炎或間質(zhì)性腎炎上皮細胞管型—見于急性腎小管壞死腎炎紅細胞管型—提示急性腎小球腎炎

當前第12頁\共有52頁\編于星期五\10點掌握正確的留尿方法尿RT：

清晨第一次尿最理想，標本一般需10ml。24小時尿蛋白定量：

將晨尿棄去，于第二次尿后加防腐劑（甲苯約5ml），充分混勻后，從第二次尿開始計時，將24h的尿液全部放入一個清潔容器內(nèi)，用量杯量取總量并記錄在化驗單上，從中取10ml尿液送檢。尿細菌學(xué)培養(yǎng)：清晨清潔的中段尿，注意事項3點當前第13頁\共有52頁\編于星期五\10點

⑵腎功能檢查

1）腎小球濾過功能血尿素氮(BUN)測定：血肌酐（Scr）測定：內(nèi)生肌酐清除率Ccr測定：方法:連續(xù)低蛋白飲食3d,<40g/d,并禁食肉類(無肌酐飲食),避免劇烈運動,第4天起收集24h尿意義：較早、可靠地反映腎小球濾過功能可動態(tài)觀察并判斷腎臟疾病的進展和預(yù)后指導(dǎo)治療：Ccr＜40ml/min，限制蛋白攝入

Ccr＜30ml/min，噻嗪類利尿劑無效

Ccr＜10ml/min，需透析當前第14頁\共有52頁\編于星期五\10點2）腎小管功能測定近端腎小管功能：

?2微球蛋白測定遠端腎小管功能：尿濃縮稀釋試驗?zāi)驖B透壓測定禁水12h后：尿/血滲透壓﹥3.0

當前第15頁\共有52頁\編于星期五\10點⑶腎病免疫學(xué)檢查

血漿及尿FDP測定：有助于疾病分型血清補體成分測定（血清總補體、C3）：有助于探討腎小球的發(fā)病機制、指導(dǎo)臨床診斷及治療抗鏈球菌溶血素“O”的測定：有助于診斷鏈球菌感染后的腎小球腎炎當前第16頁\共有52頁\編于星期五\10點⑷腎臟影像學(xué)檢查

泌尿系統(tǒng)B超、CT、MRI膀胱鏡靜脈尿路造影：

前一晚清潔腸道禁飲食碘過敏試驗注意無菌操作檢查后多飲水

當前第17頁\共有52頁\編于星期五\10點⑸經(jīng)皮穿刺腎活組織檢查(腎活檢)：

(renalbiopsy,RB)

檢查前準備：

1.化驗（血Rt、血凝四項、BUN、Scr）

2.檢查（胸透、ECG、雙腎B超）

3.預(yù)防感冒

4.女性避開經(jīng)期、妊娠期

5.心理護理

6.病人準備（練習(xí)憋氣、床上排便等）當前第18頁\共有52頁\編于星期五\10點腎活檢術(shù)后護理：

1.體位（絕對平臥6h,臥床24h）

2.穿刺點砂袋壓迫止血6h3.多飲水,多排尿,必要時導(dǎo)尿

4.病情觀察（生命體征、尿色、自覺癥狀）

5.藥物應(yīng)用（止血藥、抗生素）3d6.穿刺后化驗?zāi)騌t3次當前第19頁\共有52頁\編于星期五\10點泌尿系統(tǒng)疾病病人常見的癥狀體征水腫(edema)高血壓(hypertension)尿異常尿路刺激征(urinaryirritationsymptoms)腎區(qū)痛當前第20頁\共有52頁\編于星期五\10點腎源性水腫腎炎性水腫：

機制：球管失衡和腎小球濾過分數(shù)↓毛細血管通透性增高特點：多從顏面部開始，指壓凹陷不明顯水鈉潴留→血容量↑→血壓↑當前第21頁\共有52頁\編于星期五\10點腎病性水腫：

機制：①蛋白大量丟失→血漿膠體滲透壓↓

②有效血容量↓→激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)→ADH分泌↑→加重水腫特點：多從下肢部位開始，全身性、體位性、凹陷性有效血容量↓→可無高血壓和循環(huán)瘀血當前第22頁\共有52頁\編于星期五\10點高血壓按病因分：腎血管性高血壓腎實質(zhì)性高血壓：

80%容量依賴性

10%腎素依賴性按發(fā)生機制分：容量依賴性腎素依賴性當前第23頁\共有52頁\編于星期五\10點

尿異常尿量異常蛋白尿血尿當前第24頁\共有52頁\編于星期五\10點1.尿量異常

尿量取決于腎小球的濾過率、腎小管的重吸收及兩者的比例。正常人每日尿量平均約為1500ml，多尿(hyperdiuresis)：尿量超過2500ml/d

多種原因引起的腎小管功能不全—慢性腎盂腎炎、腎動脈硬化、腎髓質(zhì)退行性變等少尿(oliguresis)：少于400ml/d無尿(anuresis)：少于100ml/d夜尿增多(nocturia)：夜間尿量持續(xù)超過750ml

提示腎小管濃縮功能減退當前第25頁\共有52頁\編于星期五\10點2.蛋白尿(albuminuria)定義：每日尿蛋白含量持續(xù)超過150mg，蛋白質(zhì)定性試驗呈陽性反應(yīng)大量蛋白尿：每日尿蛋白持續(xù)超過3.5g/1.73m2（體表面積）或者50mg/kg體重，尿蛋白定性試驗為：

＋＋＋～＋＋＋＋微量蛋白尿：24小時尿白蛋白排泄30～300mg/d

當前第26頁\共有52頁\編于星期五\10點蛋白尿按發(fā)生機制，可分為6類：①腎小球性蛋白尿：最常見原因：腎小球基底膜異?；蛎氀鼙趪乐仄茐蘑谀I小管性蛋白尿：排出小分子蛋白質(zhì)原因：近端腎小管重吸收缺陷③混合性蛋白尿：④溢出性蛋白尿：由腎外疾病引起⑤組織性蛋白尿：⑥功能性蛋白尿：為一過性，復(fù)查蛋白消失臨床檢查項目:尿蛋白電泳?2微球蛋白當前第27頁\共有52頁\編于星期五\10點3.血尿(hematuria)鏡下血尿(hematuria)：外觀正常，鏡下每高倍視野紅細胞＞3個，或1h尿紅細胞計數(shù)＞10萬（105）是一種危險信號肉眼血尿(grosshematuria):尿外觀呈血樣或洗肉水樣原因：各種泌尿系統(tǒng)疾病腎對藥物的過敏或毒性反應(yīng)全身性疾病功能性血尿：劇烈運動后腎小球源性血尿：伴蛋白尿、管型尿，可見變形紅細胞非腎小球源性血尿：紅細胞大小形態(tài)均一臨床檢查項目:尿紅細胞位相當前第28頁\共有52頁\編于星期五\10點4.白細胞尿(leucocyturia)、膿尿(pyuria)：尿液每高倍視野白細胞＞5個或計數(shù)＞40萬菌尿(bacteriuria)：

尿細菌培養(yǎng)菌落計數(shù)＞105/ml,常見于泌尿系統(tǒng)感染5.管型尿(cylindruria)

白細胞管型—腎盂腎炎或間質(zhì)性腎炎上皮細胞管型—急性腎小管壞死紅細胞管型—急性腎小球腎炎。臨床檢查項目:12h尿沉渣計數(shù)當前第29頁\共有52頁\編于星期五\10點尿路刺激征尿頻：尿意頻繁而每次尿量不多尿急：一有尿意即尿急難忍的感覺尿痛：排尿時伴有會陰或下腹部疼痛

當前第30頁\共有52頁\編于星期五\10點腎區(qū)痛(自學(xué))腎區(qū)痛—腎臟或附近組織的炎癥，或腎腫瘤、積液等引起腎體積增大，牽拉腎包膜而致。腎絞痛—是一種特殊的腎區(qū)痛，主要是由輸尿管內(nèi)結(jié)石、血塊等移行所致，疼痛常突然發(fā)作，可向下腹外陰及大腿內(nèi)側(cè)部位放射。當前第31頁\共有52頁\編于星期五\10點第二節(jié)尿路感染UrinarytractinfectionUTI當前第32頁\共有52頁\編于星期五\10點概述尿路感染（urinanytractinfection，UTI）是指腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱、尿道的感染性炎癥。類型：上尿路感染：通常稱為腎盂腎炎（pyelonephritis）

下尿路感染：多見膀胱炎（cystitis）有癥狀和無癥狀尿路感染復(fù)雜性和非復(fù)雜性尿路感染初發(fā)和再發(fā)（復(fù)發(fā)和重新感染）當前第33頁\共有52頁\編于星期五\10點流行病學(xué)尿路感染以女性居多女：男為10：1未婚少女2%已婚女性增加至5%孕婦細菌尿發(fā)生率為7%老年男女的尿感染發(fā)生率可高達10%當前第34頁\共有52頁\編于星期五\10點病因致病菌以革蘭氏陰性菌為主，大腸桿菌最常見尿路器械檢查后、長期留置尿管者：銅綠假單胞菌尿路結(jié)石：變形桿菌、克雷伯桿菌糖尿病和免疫功能低下者：真菌當前第35頁\共有52頁\編于星期五\10點發(fā)病機制⑴感染途徑：上行感染是最常見的感染途徑⑵機體防御能力：排尿尿路粘膜分泌免疫球蛋白抵御細菌入侵尿液特性：高濃度尿酸、酸性環(huán)境男性前列腺分泌物可抑制細菌生長當前第36頁\共有52頁\編于星期五\10點⑶易患因素女性尿流不暢或尿液反流全身抵抗力下降使用尿道插入性器械尿道口周圍或盆腔有炎癥目前遺傳因素日益受到重視發(fā)病機制當前第37頁\共有52頁\編于星期五\10點臨床表現(xiàn)膀胱炎：尿頻、尿急、尿痛，伴有恥骨上不適，一般無全身毒血癥狀急性腎盂腎炎全身表現(xiàn)：泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：并發(fā)癥：腎乳頭壞死、腎周膿腫無癥狀性細菌尿：多見于老年人和孕婦當前第38頁\共有52頁\編于星期五\10點實驗室及其他檢查尿常規(guī)：白細胞↑，白細胞管型提示腎盂腎炎；紅細胞↑，少數(shù)有肉眼血尿；尿蛋白陰性或微量；當前第39頁\共有52頁\編于星期五\10點實驗室及其他檢查尿細菌學(xué)檢查：

定量培養(yǎng)：尿感的確診必須依靠尿細菌定量培養(yǎng)尿細菌含量≥105/ml有意義當前第40頁\共有52頁\編于星期五\10點實驗室及其他檢查影像學(xué)檢查：

適應(yīng)癥：慢性、反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈的腎盂腎炎目的：排除梗阻和結(jié)石等其他：血常規(guī)－白細胞↑（急性腎盂腎炎）

當前第41頁\共有52頁\編于星期五\10點診斷確診：癥狀—膀胱刺激征尿常規(guī)—尿液改變尿培養(yǎng)—尿細菌學(xué)檢查當前第42頁\共有52頁\編于星期五\10點治療常用抗菌藥物：磺胺類喹諾酮類氨基甙類青霉素類頭孢類3代當前第43頁\共有52頁\編于星期五\10點治療選用原則：選用對致病菌敏感的藥物在尿和腎內(nèi)的濃度高腎毒性小聯(lián)合用藥當前第44頁\共有52頁\編于星期五\10點治療急性膀胱炎：單劑量或短程療法急性腎盂腎炎：