深靜脈靜脈血栓形成及診治演示文稿

深靜脈靜脈血栓形成及診治演示文稿當(dāng)前第1頁\共有29頁\編于星期四\18點（優(yōu)選）深靜脈靜脈血栓形成及診治當(dāng)前第2頁\共有29頁\編于星期四\18點急性期：發(fā)病后14天以內(nèi)亞急性期：發(fā)病15—30天慢性期：發(fā)?。?0天（一般所說的早期是指急性期和亞急性期）DVT臨床分期當(dāng)前第3頁\共有29頁\編于星期四\18點DVT慢性期可發(fā)生PTS，主要癥狀是下肢腫脹、疼痛（嚴重程度隨時間延長而變化），體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹，靜脈曲張、潰瘍，嚴重者出現(xiàn)足靴區(qū)脂硬性皮病和潰瘍。當(dāng)前第4頁\共有29頁\編于星期四\18點DVT病因和危險因素

DVT病因：靜脈壁損傷血流緩慢血液高凝狀態(tài)

DVT危險因素：原發(fā)性因素繼發(fā)性因素當(dāng)前第5頁\共有29頁\編于星期四\18點DVT危險因素

原發(fā)性危險因素：抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥高同型半胱氨酸血癥抗心磷脂抗體陽性纖溶酶原激活物抑制劑過多凝血酶原20210A基因變異當(dāng)前第6頁\共有29頁\編于星期四\18點DVT危險因素繼發(fā)性危險因素：髂靜脈壓迫綜合癥維生素C缺乏心、肺功能不全損傷、骨折Ⅴ因子缺乏長時間坐位腦卒中、癱瘓或長期臥床纖溶酶原缺乏口服避孕藥高齡異常纖溶酶原血癥狼瘡抗凝物中心靜脈置管蛋白S缺乏人工血管下肢靜脈功能不全Ⅻ因子缺乏血管腔內(nèi)移植物吸煙血小板異常血栓病病史妊娠、產(chǎn)后手術(shù)與制動重癥感染克羅恩病長期使用雌激素腎病綜合癥良性腫瘤血液高凝肥胖當(dāng)前第7頁\共有29頁\編于星期四\18點DVT臨床表現(xiàn)DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1-2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴張。當(dāng)前第8頁\共有29頁\編于星期四\18點DVT臨床表現(xiàn)嚴重的DVT可表現(xiàn)為股白腫，甚至是股青腫。股白腫：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴有體溫升高和心率增快。股青腫：由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流受阻，組織張力高，下肢呈高度水腫，導(dǎo)致動脈痙攣，肢體缺血；故患肢劇痛，廣泛的靜脈血栓形成，肢體嚴重淤血，皮膚呈青紫色。當(dāng)前第9頁\共有29頁\編于星期四\18點預(yù)后腫脹、疼痛、發(fā)紺三個癥狀是股青腫的典型“三聯(lián)征”，常伴有動脈缺血、下肢動脈搏動或消失、皮溫降低，截肢率高達50%-55%。當(dāng)前第10頁\共有29頁\編于星期四\18點病理分類紅血栓：圓柱狀血凝塊，是血栓形成的初始產(chǎn)物；白血栓：主要由血小板、白細胞和纖維素及少量紅細胞組成，為血栓形成后的繼發(fā)性變化；混合血栓：發(fā)病數(shù)日后出現(xiàn)，原發(fā)部位為白血栓，其余部分為紅血栓。當(dāng)前第11頁\共有29頁\編于星期四\18點病理過程血栓的變化：血栓形成——血栓順行、逆行及橫向發(fā)展（從血栓形成到血栓繁衍至血流阻斷約需1周）——纖維蛋白附著于血栓使血栓固化，與靜脈壁粘連，纖溶系統(tǒng)使血栓崩解、液化血栓呈粥狀（血栓形成后8-14天）——血栓與靜脈壁緊密粘連（2周后——血栓進一步收縮、溶解、吸收，血管部分或完全再通，當(dāng)前第12頁\共有29頁\編于星期四\18點靜脈的變化：血栓形成——非細菌性炎癥反應(yīng)——靜脈壁增厚（1-2周）——血管閉塞——再通——靜脈瓣膜破壞——側(cè)支循環(huán)建立及淺靜脈擴張當(dāng)前第13頁\共有29頁\編于星期四\18點分型周圍型腘靜脈或股淺靜脈以下的深靜脈血栓形成，小腿肌肉靜脈叢血栓形成屬該型；血栓較局限，多數(shù)癥狀較輕，經(jīng)治療多數(shù)可消融或機化，少數(shù)可向大腿擴展而成為混合型；癥狀：主要是小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限；體征：Homans征及腓腸肌壓迫試驗陽性當(dāng)前第14頁\共有29頁\編于星期四\18點中央型也稱髂股靜脈血栓形成；臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛；血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型；血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命；當(dāng)前第15頁\共有29頁\編于星期四\18點混合型全下肢靜脈內(nèi)均有血栓形成；可由周圍型或中央型擴展而來。當(dāng)前第16頁\共有29頁\編于星期四\18點DVT診斷DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)做出診斷，還需要輔助檢查加以證實。1.血漿D-二聚體測定診斷急性DVT靈敏度＞99%，（＞500ug/L）2.多普勒超生檢查靈敏度，準確性均較高，可作為診斷首選。3.螺旋CT靜脈成像4.MRI靜脈成像5.靜脈造影判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況（金標準）當(dāng)前第17頁\共有29頁\編于星期四\18點病史及臨床表現(xiàn)評分腫瘤1癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床＞3天或近4周內(nèi)大手術(shù)1沿深靜脈行走的局部壓痛1雙下肢水腫1與健側(cè)相比，小腿周徑＞3cm1DVT病史1凹陷性水腫（患肢）1淺靜脈側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張）1與下肢DVT相近或類似的診斷-2DVT診斷的臨床特征評分≤0為低度；1-2分為中度；≥3為高度當(dāng)前第18頁\共有29頁\編于星期四\18點DVT診斷流程DVT可能性評估低度可能中、高度可能D-二聚體檢測超聲檢查陽性陰性排除診斷超聲檢查陽性診斷成立陰性排除診斷陽性陰性診斷成立影像學(xué)檢查陽性陰性診斷成立排除診斷當(dāng)前第19頁\共有29頁\編于星期四\18點DVT早期治療抗凝抗凝是DVT的基本治療，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀和降低肺栓塞發(fā)生率和病死率。1

普通肝素一般采用靜脈給藥，起始劑量為80-100U/Kg,之后以10-20U/（Kg·h）靜脈泵入，以后每4-6小時根據(jù)APTT再做調(diào)整，使INR保持在。在使用的第3-6天復(fù)查血常規(guī)，若血小板減少癥（HIT）診斷成立，應(yīng)停用。當(dāng)前第20頁\共有29頁\編于星期四\18點DVT早期治療2

低分子肝素出血性不良反應(yīng)少，HIT發(fā)生率較低于普通肝素，使用時無需檢測凝血功能。每次100U/Kg，每12h一次，皮下注射，腎功能不全者慎用。3直接Ⅱa因子抑制劑（阿加曲班）相對分子量較低，容易進入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶的抑制能力強于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險的患者更適合應(yīng)用。當(dāng)前第21頁\共有29頁\編于星期四\18點DVT早期治療4間接Ⅹa因子抑制劑（磺達肝葵鈉）治療劑量個體差異小，每日一次，無需檢測凝血功能。對腎功能的影響小于低分子肝素。5維生素K拮抗劑（華法林）長期抗凝的主要口服藥物，效果評價需檢測INR。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合，建議劑量，2-3天后開始檢測INR，使其穩(wěn)定在，并持續(xù)24h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。當(dāng)前第22頁\共有29頁\編于星期四\18點DVT早期治療6直接Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班）治療劑量個體差異較小，無需檢測血凝。單藥治療急性DVT與標準治療（低分子肝素+法華林）療效相當(dāng)。急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或者普通肝素，當(dāng)INR達標且穩(wěn)定24h后，停用低分子肝素或者普通肝素。高度懷疑DVT者，如無抗凝禁忌，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。推薦當(dāng)前第23頁\共有29頁\編于星期四\18點DVT早期治療溶栓溶栓藥物首選尿激酶，對急性期血栓起效快、效果好，過敏反應(yīng)少，常見的不良反應(yīng)是出血。一般首次劑量4000U/Kg,30min內(nèi)靜推；維持劑量：60萬-120萬U/d，持續(xù)48-72h，必要時持續(xù)5-7d。當(dāng)前第24頁\共有29頁\編于星期四\18點DVT早期治療溶栓的方法導(dǎo)管性溶栓：將導(dǎo)管置入血栓內(nèi)，使溶栓藥物直接作用于血栓，能提高溶栓效率，降低血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)性溶栓：經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。血栓溶解率較導(dǎo)管性溶栓低，但對早期的DVT有一定療效，減少血栓栓塞綜合征的發(fā)生。當(dāng)前第25頁\共有29頁\編于星期四\18點DVT早期治療推薦溶栓過程中，必須檢測血漿纖維蛋白原（FG）和凝血酶原時間（TT），當(dāng)FG＜1.5g/L應(yīng)停藥，INR應(yīng)控制在2.0-3.0.對于急性期的DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險小的前提下，首選導(dǎo)管性溶栓。如不具備條件，在考慮系統(tǒng)性溶栓。當(dāng)前第26頁\共有29頁\編于星期四\18點DVT早期手術(shù)治療對于急性期DVT，除了溶栓和抗凝之外，我們還可以考慮手術(shù)取栓，特別是出現(xiàn)股青腫時應(yīng)立即手術(shù)取栓，可迅速解除靜脈血栓。手術(shù)取栓常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股靜脈/腘靜脈血栓。對于多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，但對于抗凝治療禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝的情況下仍發(fā)生肺栓塞者，建議植入下腔靜脈濾器。當(dāng)前第27頁\共有29頁\編于星期四\18點DVT長期治療DVT患者需要長期行抗凝等治療以預(yù)防血栓蔓延和（或）復(fù)發(fā)。維生素K抑制劑、直接Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班）等對預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標準強度治療（）療效有限，而且不能減少出血風(fēng)險；高標準強度（）并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險增加。推薦使用維生素K抑制劑，治療