醫(yī)療事故賠償協(xié)議書格式版（2篇）

第2頁共2頁醫(yī)療事故賠償協(xié)議書格式版甲方：_____乙方：_____一、患者基本情況：姓名：____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住址：_____身份證號：_____住院號：_____疾病診斷：_____治療結(jié)果：_____二、甲乙雙方共同認定的醫(yī)療事故等級：三、醫(yī)療事故原因四、賠償數(shù)額1、醫(yī)療費：_____元;2、誤工費：_____元;3、住院伙食補助費：_____元;4、陪護費：元;5、殘疾生活補助費：_____元;6、殘疾用具費：_____元;7、喪葬費：_____元;8、被撫養(yǎng)人生活費：_____元;9、交通費：_____元;10、住宿費：_____元;11、精神損害撫慰金：_____元;12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：_____元合計：_____元五、賠償款給付時間：醫(yī)療事故賠償協(xié)議書格式版（二）甲方：_____

（醫(yī)療機構(gòu)）乙方：_____

（患方）關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題，甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定，本著平等、誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：第一條、患者基本情況：姓名：_____住

址：_____身份證號：

_____電話：_____第二條、

乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為，對醫(yī)療程度認知已經(jīng)非常清晰，乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議。第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_____元，該費用包含醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費用。第四條、付款時間為本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，乙方收到款項后另行出具收據(jù)。第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。第六條、乙方義務(wù)：乙方應(yīng)保證對本協(xié)議內(nèi)容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。第七條、違約責(zé)任：如乙方違反本協(xié)議約定，將協(xié)議內(nèi)容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應(yīng)雙倍返還甲方所支付的款項，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發(fā)生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。甲方：_____

乙方：_____日期：_____