醫(yī)學(xué)專題-第七節(jié)肺結(jié)核

第七節(jié)肺結(jié)核第一頁(yè)，共六十一頁(yè)。.1.支氣管擴(kuò)張(kuòzhāng)臨床特點(diǎn)為（）、（）和（或）反復(fù)咯血。第二頁(yè)，共六十一頁(yè)。.2.血源性肺膿腫第三頁(yè)，共六十一頁(yè)。.3.支氣管擴(kuò)張行體位引流時(shí)，原則上應(yīng)使病變部位處于(chǔyú)（）引流支氣管開口（），借重力使痰液排出。第四頁(yè)，共六十一頁(yè)。.咯血病人發(fā)生窒息時(shí)是實(shí)施搶救的措施有A.立即通知醫(yī)生B.病人取半臥位C.輕拍病人背部D.可使用較粗鼻導(dǎo)管進(jìn)行(jìnxíng)器械吸引E.必要時(shí)可使用呼吸興奮劑第五頁(yè)，共六十一頁(yè)。.教學(xué)(jiāoxué)目標(biāo)掌握肺結(jié)核臨床表現(xiàn)、化療原則(yuánzé)、用藥護(hù)理熟悉肺結(jié)核的病因、分型、治療要點(diǎn)了解概念：原發(fā)綜合征、活動(dòng)性肺結(jié)核第六頁(yè)，共六十一頁(yè)。.重點(diǎn)：肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)、化學(xué)藥物治療原則及護(hù)理措施難點(diǎn)：結(jié)核病的消毒(xiāodú)隔離，疾病的預(yù)防。第七頁(yè)，共六十一頁(yè)。.世界防治結(jié)核病日第八頁(yè)，共六十一頁(yè)。.結(jié)核病俗稱“肺癆”，它是由結(jié)核桿菌侵入人體后引起的一種具有強(qiáng)烈傳染性的慢性消耗性疾病。它不受年齡、性別、種族、職業(yè)、地區(qū)的影響，人體許多器官、系統(tǒng)均可患結(jié)核病，其中(qízhōng)以肺結(jié)核最為常見。第九頁(yè)，共六十一頁(yè)。.1882年3月24日世界著名的科學(xué)家德國(guó)的羅伯特·柯霍（Robert·Koch）在柏林(bǎilín)向科學(xué)界宣布：在肺結(jié)核人的痰中發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌，從而確立了結(jié)核病的病原體。這是控制結(jié)核病歷史上的最重要的第一個(gè)里程碑。

第十頁(yè)，共六十一頁(yè)。.

Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同(bùtónɡ)反應(yīng)的現(xiàn)象第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。.肺結(jié)核在本世紀(jì)仍然是嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題，也是我國(guó)重點(diǎn)(zhòngdiǎn)控制的主要疾病之一。第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。.從20世紀(jì)60年代起，結(jié)核病化學(xué)治療已取代(qǔdài)過去消極的“衛(wèi)生營(yíng)養(yǎng)療法”，成為公認(rèn)的控制結(jié)核病的主要武器，使新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病治愈率達(dá)到95％以上。但2O世紀(jì)80年代中期以來，結(jié)核病出現(xiàn)全球性惡化趨勢(shì)，大多數(shù)結(jié)核病疫情很低的發(fā)達(dá)國(guó)家結(jié)核病卷土重來，眾多發(fā)展中國(guó)家的結(jié)核病疫情出現(xiàn)明顯回升。第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。.結(jié)核病在許多國(guó)家和地區(qū)失控的主要(zhǔyào)原因:一方面是人免疫缺陷病毒（HIV）感染的流行、多重耐藥（至少耐異煙肼和利福平）結(jié)核分枝桿菌感染的增多、貧困、人口增長(zhǎng)和移民等客觀因素；另一方面則是由于缺乏對(duì)結(jié)核病流行回升的警惕性和結(jié)核病控制(kòngzhì)復(fù)雜性的深刻認(rèn)識(shí)，誤認(rèn)為結(jié)核病問題已解決，因而放松和削弱對(duì)結(jié)核病控制(kòngzhì)工作的投入和管理等主觀因素所致。

第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。.鑒于全球結(jié)核病流行的大回升(huíshēng)，世界衛(wèi)生組織（WHO）于1993年宣布結(jié)核病處于“全球緊急狀態(tài)”，動(dòng)員和要求各國(guó)政府大力加強(qiáng)結(jié)核病的控制工作，遏止這次結(jié)核病危機(jī)。WHO制定和啟動(dòng)特別項(xiàng)目以積極推行全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療策略，作為國(guó)家結(jié)核病規(guī)劃的核心內(nèi)容。

第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。.（一）全球(quánqiú)疫情

全球(quánqiú)有三分之一的人（約20億）曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。結(jié)核病的流行狀況與經(jīng)濟(jì)水平大致相關(guān)，結(jié)核病的高流行與國(guó)民生產(chǎn)總值（GDP）的低水平相對(duì)應(yīng)。

世界衛(wèi)生組織把印度、中國(guó)、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個(gè)國(guó)家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)性國(guó)家。全球80％的結(jié)核病例集中在這些國(guó)家。無疑這些國(guó)家結(jié)核病控制將對(duì)全球的結(jié)核病形勢(shì)產(chǎn)生重要影響。第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。.（二）我國(guó)疫情(yìqíng)當(dāng)前(dāngqián)我國(guó)的結(jié)核病疫情特點(diǎn)如下：1．高感染率年結(jié)核分枝桿菌感染率為0.72％。全國(guó)有近半的人口，約5.5億，曾受到結(jié)核分枝桿菌感染，城市人群的感染率高于農(nóng)村。2．高患病率

2000年活動(dòng)性肺結(jié)核患病率、痰涂片陽(yáng)性（簡(jiǎn)稱涂陽(yáng)）及或培養(yǎng)陽(yáng)性（簡(jiǎn)稱菌陽(yáng)）肺結(jié)核患病率分別為367/10萬、122/1O萬和160／10萬，估算病例數(shù)分別約為500萬、150萬和200萬。

中青年患病多，15-59歲年齡段的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者數(shù)占全部涂片陽(yáng)性患者的61.6％。第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。.3．死亡人數(shù)多

每年(měinián)約有13萬人死于結(jié)核病。4．地區(qū)患病率差異大

西部地區(qū)活動(dòng)性肺結(jié)核患病率、涂片陽(yáng)性肺結(jié)核和培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核患病率明顯地高于全國(guó)平均水平，而東部地區(qū)低于平均水平。

第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。.肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌（簡(jiǎn)稱結(jié)核菌）引起(yǐnqǐ)的肺部慢性傳染性疾病。

結(jié)核菌可侵入全身多個(gè)器官，但以肺部最常見。概述第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。.(一)病原學(xué)

結(jié)核分支桿菌1.特點(diǎn)：（1）具有抵抗鹽酸酒精的脫色作用的抗酸性（2）結(jié)核菌為需氧菌，生長(zhǎng)速度慢。（3）對(duì)外界理化因素的抵抗力強(qiáng)（4）菌體成分導(dǎo)致結(jié)核結(jié)節(jié)、免疫(miǎnyì)反應(yīng)病因與發(fā)病(fābìng)機(jī)制

第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)。.

2.分型：人型、牛型、鼠型、非洲型。人肺結(jié)核(jiéhé)的致病菌90％以上為人型結(jié)核(jiéhé)分枝桿菌，少數(shù)為牛型和非洲型分枝桿菌。第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。.結(jié)核(jiéhé)分枝桿菌的圖片第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。.(二）流行病學(xué)

1.傳染源：繼發(fā)性肺結(jié)核病人，痰菌陽(yáng)性病人，傳染性的大小取決于痰內(nèi)菌量的多少。2.傳播途徑：飛沫傳播3.易感人群：密切接觸者，免疫抑制，HIV，自然抵抗力低下者。4.影響(yǐngxiǎng)傳染性的因素：菌量，密度，通風(fēng)情況，機(jī)體易感程度。病因(bìngyīn)與發(fā)病機(jī)制

第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。.圖：肺結(jié)核主要(zhǔyào)通過呼吸道傳播第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。.咳嗽、噴嚏第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。.結(jié)核的基本病理改變滲出炎癥初期或病變惡化復(fù)發(fā)(fùfā)增生菌少而機(jī)體抵抗力強(qiáng)或病變恢復(fù)表現(xiàn)為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，特征性病變干酪樣壞死滲出或增生基礎(chǔ)上，菌毒力強(qiáng)，菌量多，機(jī)體超敏反應(yīng)增強(qiáng)，抵抗力低下。第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。.結(jié)核菌傳播(chuánbō)到肺免疫力強(qiáng)痊愈(quányù)吸收、纖維(xiānwéi)化、鈣化、纖維(xiānwéi)干酪灶、空洞愈合結(jié)核菌數(shù)量大、毒力強(qiáng)肺結(jié)核病因與發(fā)病機(jī)制

第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。.（一）癥狀1.全身癥狀午后低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦。2.呼吸系統(tǒng)癥狀（1）咳嗽(késòu)咳痰（最常見）：干咳，刺激性咳嗽（2）咯血1/3-1/2的患者（3）胸痛結(jié)核累及胸膜（4）呼吸困難多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液患者。臨床表現(xiàn)第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。.1.病灶(bìngzào)?。簾o異常體征。2.病灶大：患側(cè)實(shí)變體征。肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故肩胛間區(qū)或鎖骨上下部位聽到細(xì)濕啰音有一定診斷價(jià)值（二）體征第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。.1.原發(fā)性肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核多見于兒童(értóng)，農(nóng)村初入城的成年人癥狀多輕微而短暫原發(fā)綜合征（三）臨床(línchuánɡ)分型肺部原發(fā)病灶(bìngzào)引流淋巴管炎腫大的肺門淋巴結(jié)第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)。.原發(fā)綜合征FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。.肺門淋巴結(jié)結(jié)核(jiéhé)FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。.2.血行播散性肺結(jié)核急性、亞急性、慢性(mànxìng)血行播散型嬰幼兒，青少年，營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑起病急，全身毒血癥狀重X線：顯示雙肺滿布粟粒狀陰影，大小及密度均勻。第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。.血行播散(bōsàn)型肺結(jié)核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。.成人，病程長(zhǎng)，易反復(fù)（1）浸潤(rùn)性肺結(jié)核：最常見，多在鎖骨上下，X線：片狀、絮狀陰影，可形成空洞。（2）空洞性肺結(jié)核：重要傳染源（3）結(jié)核(jiéhé)球（4）干酪樣肺炎：高熱、呼吸困難（5）纖維空洞性肺結(jié)核3.繼發(fā)型肺結(jié)核第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。.浸潤(rùn)性肺結(jié)核第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。.空洞(kōngdòng)性肺結(jié)核空洞(kōngdòng)性肺結(jié)核第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。.結(jié)核(jiéhé)球第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。.干酪(gānlào)樣肺炎第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。.繼發(fā)型肺結(jié)核纖維(xiānwéi)空洞性肺結(jié)核第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)。.4.結(jié)核性胸膜炎青壯年干性胸膜炎：干咳、胸痛明顯結(jié)核性滲出性胸膜炎：高熱結(jié)核性膿胸5.其他肺外結(jié)核6.菌陰肺結(jié)核

三次(sāncì)痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。.結(jié)核性胸膜炎第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。.第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。.輔助(fǔzhù)檢查1.痰液結(jié)核菌檢查:是確診肺結(jié)核的主要依據(jù).2.影像學(xué)檢查:診斷肺結(jié)核的重要方法。(1)胸部X線：是判斷病情發(fā)展(fāzhǎn)、治療效果及肺結(jié)核分型的主要依據(jù)。(2)胸部CT：可發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽病變。3.纖維支氣管鏡4.其他檢查第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。.5.結(jié)核菌素（簡(jiǎn)稱結(jié)素）試驗(yàn)（1）方法：目前多采用PPD在左前壁屈側(cè)中部皮內(nèi)注射0.1ml（5IU）。（2）結(jié)果判斷：≤4mm為陰性5～9mm為弱陽(yáng)性10～19mm為陽(yáng)性(yángxìng)≥20mm或局部有水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽(yáng)性。第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。.PPD皮試圖片(túpiàn)PDD強(qiáng)陽(yáng)性(yángxìng)（起水泡）PDD強(qiáng)陽(yáng)性(yángxìng)（起水泡）PDD疑似強(qiáng)陽(yáng)性（起水泡）PDD疑似強(qiáng)陽(yáng)性（起水泡）第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。.（3）意義：成人陽(yáng)性并不表示一定患病。若呈強(qiáng)陽(yáng)性，常提示活動(dòng)性結(jié)核病。結(jié)素試驗(yàn)陰性說明機(jī)體(jītǐ)未感染結(jié)核菌或結(jié)核感染后4～8周以內(nèi)處于變態(tài)反應(yīng)前期或免疫力下降和變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受抑制。第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。.（一）化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱化療）是治療的關(guān)鍵。1.化療原則

早期、規(guī)律(guīlǜ)、全程、適量、聯(lián)合用藥2.常用抗結(jié)核藥物全殺菌劑半殺菌劑抑菌劑處理(chǔlǐ)要點(diǎn)第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。.藥名（縮寫）每日劑量（克）殺/抑菌主要不良反應(yīng)異煙肼（H，INH）0.3殺細(xì)胞內(nèi)、外肝損害周圍神經(jīng)炎利福平（R，RFP）0.45殺細(xì)胞內(nèi)、外肝損害過敏反應(yīng)鏈霉素(S,SM)0.75~1.0殺細(xì)胞外腎功能損害聽力障礙過敏、眩暈吡嗪酰胺(Z,PZA)1.5殺細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境下肝損害高尿酸血癥乙胺丁醇(E,EMB)0.75抑菌視神經(jīng)炎對(duì)氨水楊酸鈉(P,PAS)8~12抑菌肝損害過敏反應(yīng)胃腸道反應(yīng)常用(chánɡyònɡ)抗結(jié)核藥物作用表第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。.（二）手術(shù)治療

化療無效，多重耐藥的厚壁空洞，大塊干酪病灶(bìngzào)，結(jié)核性膿胸，大咯血保守治療無效者。（三）對(duì)癥治療發(fā)熱、咯血等的處理。第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)。.1.活動(dòng)無耐力:與營(yíng)養(yǎng)不良,慢性低熱有關(guān)2.遵守治療方案無效：缺乏知識(shí),藥物副作用有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與機(jī)體消耗增加(zēngjiā)、食欲減退有關(guān)。4.體溫過高:與結(jié)核菌感染有關(guān)5.氣體交換受損:與胸腔積液有關(guān)6.潛在并發(fā)癥:咯血,呼吸衰竭,窒息常見(chánɡjiàn)護(hù)理診斷/問題第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。.(一)用藥護(hù)理1.全程督導(dǎo)短程化療每次用藥都必須在醫(yī)護(hù)人員的直接監(jiān)督下進(jìn)行，因故未用藥時(shí)，必須采取補(bǔ)救措施，以保證按醫(yī)囑規(guī)律用藥。2.治療知識(shí)介紹，提高服藥依從性。每日一次頓服效果佳，不良反應(yīng)及時(shí)處理，不規(guī)則服藥或過早(ɡuòzǎo)停藥是治療失敗主要原因。護(hù)理(hùlǐ)措施第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。.(二)病情觀察觀察生命體征、有無咯血先兆。(三)結(jié)核毒性癥狀(zhèngzhuàng)及咯血護(hù)理(四)一般護(hù)理1.休息與活動(dòng):避免勞累,活動(dòng)期、咯血、高熱者患側(cè)臥位臥床休息。2.飲食護(hù)理:①飲食選擇：高熱量、高蛋白、高維生素.②補(bǔ)充水分：每天不少于1.5～2L。③促進(jìn)食欲。④營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：測(cè)體重第五十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。.(七)健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)控制傳染源切斷傳染途徑保護(hù)易感人群2.生活指導(dǎo):戒酒(jièjiǔ)戒煙，合理休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等3.用藥指導(dǎo)：督促全程、規(guī)則化療4.自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：治療效果、徹底治愈肺結(jié)核第五十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。.卡介苗簡(jiǎn)介(jiǎnjiè)能預(yù)防TB的卡介苗是由法國(guó)巴斯德研究所兩位科學(xué)家卡默德和介蘭發(fā)明的。19世紀(jì)80年代，法國(guó)科學(xué)家巴斯德首先發(fā)明了減弱了毒力的細(xì)菌(xìjūn)預(yù)防某些疾病的方法。卡默德和介蘭在此啟發(fā)下，花了13年時(shí)間經(jīng)過231次傳代，終于得到了滅活的肺結(jié)核桿菌。這種結(jié)核桿菌不會(huì)引起結(jié)核病，但是能使人體對(duì)結(jié)核菌產(chǎn)生抵抗力。

第五十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。.卡介苗：寶寶出生(chūshēng)后應(yīng)該最先接種的疫苗第五十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。.課堂(kètáng)小結(jié)1、肺結(jié)核是結(jié)核菌引起的肺部慢性傳染性疾病。痰中排菌病人是肺結(jié)核病重要的傳染源。2、全身表現(xiàn)午后低熱、盜汗、消瘦等；局部表現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血等。3、化療對(duì)結(jié)核病的控制(kòngzhì)起決定作用，化療原則為早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合用藥治療。4、護(hù)理特色為全程督導(dǎo)短程化療。

第五十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。.

病例