尿路感染與前列腺炎陳軼堅(jiān)

臨床重要性尿路感染為院外感染的第2-3位原因全球每年1.5億人罹患尿路感染，所消耗的醫(yī)療費(fèi)用約為60億美元美國(guó)每年超過(guò)800萬(wàn)人就診（多為膀胱炎），超過(guò)10萬(wàn)人住院（多為腎盂腎炎）尿路感染占院內(nèi)感染的35-45％，為院內(nèi)革蘭陰性桿菌敗血癥的首位原因院內(nèi)尿感約50-80％系留置導(dǎo)尿管或其它裝置所致當(dāng)前第1頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)尿路感染發(fā)生率前瞻性研究顯示青年女性(18-35歲)發(fā)生率為次/人·年40-50％女性一生中至少一次發(fā)生癥狀性尿路感染65歲以上老人尿路感染發(fā)生率：女性為9.3％，男性為2.5－11％女性菌尿發(fā)生率65-70歲為10-15%，>80歲為15-20％當(dāng)前第2頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)尿路感染發(fā)生率當(dāng)前第3頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)泌尿系統(tǒng)解剖簡(jiǎn)介當(dāng)前第4頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)泌尿系統(tǒng)解剖當(dāng)前第5頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)感染相關(guān)因素宿主防御能力病原微生物毒力病原微生物數(shù)量當(dāng)前第6頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)尿路自然防御機(jī)制尿流方向低pH值高滲透壓高尿素氮濃度高有機(jī)酸濃度前列腺分泌抗黏附機(jī)制

-尿道黏液

-Tamm-Hosfall 蛋白免疫球蛋白吞噬作用當(dāng)前第7頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)病原毒力因素黏附尿路上皮細(xì)胞

-纖毛溶血素當(dāng)前第8頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)入侵途徑上行途徑：非常重要，絕大部分尿感由其所致血源途徑：見(jiàn)于敗血癥、心內(nèi)膜炎時(shí)，致病菌多為葡萄球菌和白念珠菌淋巴途徑：非重要途徑臨近器官病灶擴(kuò)散當(dāng)前第9頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)尿路感染分類（一）感染部位：下尿路、上尿路發(fā)作形式初發(fā)或散發(fā)反復(fù)發(fā)作性感染：每年發(fā)作≥3次或每半年發(fā)作≥2次病程：急性、慢性基礎(chǔ)疾患：?jiǎn)渭冃?、?fù)雜性當(dāng)前第10頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)尿路感染分類（二）女性急性單純性膀胱炎急性單純性腎盂腎炎復(fù)雜性尿路感染及男性尿路感染

(ComplicatedUrinaryTractInfection)反復(fù)發(fā)作性尿路感染

(RecurrentUrinaryTractInfection)無(wú)癥狀菌尿*尿道綜合征當(dāng)前第11頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)急性下尿路感染（膀胱炎）當(dāng)前第12頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)單純性膀胱炎危險(xiǎn)因素性生活近期尿路感染史應(yīng)用陰道隔膜-殺精子劑(或僅殺精子劑)性生活后未及時(shí)排尿近期應(yīng)用抗生素當(dāng)前第13頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)上尿路感染急性腎盂腎炎腎膿腫腎周膿腫當(dāng)前第14頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)急性腎盂腎炎當(dāng)前第15頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)腎膿腫（一）當(dāng)前第16頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)腎膿腫（二）當(dāng)前第17頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)腎膿腫（三）當(dāng)前第18頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)復(fù)雜性尿路感染定義：

伴有各類復(fù)雜因素的尿路感染，包括泌尿系統(tǒng)解剖或功能異常，或全身免疫功能損傷，可為上尿路感染，也可為下尿路感染。當(dāng)前第19頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)尿路感染的復(fù)雜性因素尿路梗阻結(jié)石（腎、膀胱、前列腺）先天性異常前列腺梗阻（良性、腫瘤）囊腫狹窄（尿道、輸尿管）腫瘤（腎、膀胱、前列腺）多囊腎功能異常膀胱輸尿管反流神經(jīng)源性膀胱某些基礎(chǔ)疾病糖尿病、惡性腫瘤、腎移植術(shù)后異物：尿道或尿路插管或其他引流裝置尿流改道術(shù)外科手術(shù)所致的回腸襻當(dāng)前第20頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)多囊腎當(dāng)前第21頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)前列腺梗阻當(dāng)前第22頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)反復(fù)發(fā)作性尿路感染每年發(fā)作≥3次或每半年發(fā)作≥2次當(dāng)前第23頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)反復(fù)發(fā)作性尿路感染當(dāng)前第24頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)反復(fù)發(fā)作性尿路感染復(fù)發(fā)（relapse)：感染出現(xiàn)較早，一般在停藥后2周內(nèi)，病原菌與治療前相同（同種、同血清型）再感染（reinfection）：一般發(fā)生在治療后較長(zhǎng)時(shí)間（>2周），以反復(fù)發(fā)作性膀胱炎多見(jiàn)，病原菌與治療前不同當(dāng)前第25頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)反復(fù)發(fā)作性尿路感染的危險(xiǎn)因素母親或家族尿路感染病史初次發(fā)病年齡<15歲非分泌型者：具有特異性大腸埃希菌結(jié)合糖脂尿失禁尿流量減低絕經(jīng)前尿路感染病史陰道菌群改變應(yīng)用殺精子劑性生活≥4次/月近期更換性伙伴當(dāng)前第26頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)無(wú)癥狀菌尿2次清潔中段尿培養(yǎng)CFU>105/ml培養(yǎng)間隔時(shí)間>24h尿常規(guī)WBC增多可診斷為尿路感染當(dāng)前第27頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)尿路感染的病原學(xué)尿路感染95％以上由腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌屬、腐生葡萄球菌、銅綠假單胞菌所致當(dāng)前第28頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)病原學(xué)院外尿路感染院內(nèi)尿路感染當(dāng)前第29頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)院外尿路感染當(dāng)前第30頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)院內(nèi)尿路感染當(dāng)前第31頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)不同類型尿路感染的病原學(xué)當(dāng)前第32頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)單純性膀胱炎：大腸埃希菌為主單純性腎盂腎炎：與膀胱炎類似復(fù)雜性尿路感染：大腸埃希菌32％，腸球菌屬、葡萄球菌屬20％左右、銅綠假單胞菌、其它腸桿菌科細(xì)菌均很重要導(dǎo)尿管相關(guān)尿感初期以腸桿菌科細(xì)菌為主，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者真菌也多見(jiàn)反復(fù)發(fā)作性尿路感染：大腸埃希菌為主當(dāng)前第33頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)單純性膀胱炎病原學(xué)當(dāng)前第34頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)單純性腎盂腎炎病原學(xué)當(dāng)前第35頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)復(fù)雜性尿路感染病原學(xué)當(dāng)前第36頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)導(dǎo)尿管相關(guān)尿感病原學(xué)（>4周）當(dāng)前第37頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)尿路感染分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)驗(yàn)室女性急性單純性膀胱炎尿急、尿頻、排尿困難、恥骨上疼痛，發(fā)作前4周無(wú)尿路癥狀≥10WBC/mm3≥105cfu/ml急性單純性腎盂腎炎發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、除外其他疾患，無(wú)尿路異?！?0WBC/mm3≥104cfu/ml復(fù)雜性尿感及男性尿感上述癥狀＋復(fù)雜因素≥10WBC/mm3≥105cfu/ml(復(fù)雜性）≥104cfu/ml(男性）無(wú)癥狀菌尿*無(wú)尿路感染癥狀≥10WBC/mm3≥105cfu/ml×2次反復(fù)發(fā)作性尿感女性，無(wú)尿路解剖、功能異常，每年發(fā)作超過(guò)3次≥10WBC/mm3≥105cfu/ml當(dāng)前第38頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室診斷膿尿細(xì)胞計(jì)數(shù)：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3尿細(xì)菌學(xué)檢查鏡檢未離心標(biāo)本1cfu/HP相當(dāng)于培養(yǎng)105cfu/ml定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥105cfu/ml，男性、G+c、真菌、特殊培養(yǎng)條件菌≥104cfu/ml血培養(yǎng)：急性腎盂腎炎時(shí)約15－20％陽(yáng)性當(dāng)前第39頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)大腸埃希菌(一）當(dāng)前第40頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)大腸埃希菌（二）當(dāng)前第41頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)大腸埃希菌（三）當(dāng)前第42頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)大腸埃希菌（四）當(dāng)前第43頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)腐生葡萄球菌（一）當(dāng)前第44頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)腐生葡萄球菌（二）當(dāng)前第45頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)腸球菌（一）當(dāng)前第46頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)腸球菌屬（二）當(dāng)前第47頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)變形桿菌當(dāng)前第48頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)克雷伯菌當(dāng)前第49頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)銅綠假單胞菌（一）當(dāng)前第50頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)銅綠假單胞菌（二）當(dāng)前第51頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)銅綠假單胞菌（三）當(dāng)前第52頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)污染平板當(dāng)前第53頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)尿培養(yǎng)結(jié)果判斷有癥狀婦女，革蘭陰性桿菌>105CFU/ml有癥狀男性，>103CFU/ml無(wú)癥狀者，連續(xù)兩次尿培養(yǎng)陽(yáng)性，且>105CFU/ml恥骨上穿刺標(biāo)本有病原菌生長(zhǎng)留置導(dǎo)尿管者，>102CFU/ml當(dāng)前第54頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)尿標(biāo)本定量培養(yǎng)結(jié)果對(duì)診斷尿路感染的價(jià)值培養(yǎng)次數(shù)CFU/ml敏感性特異性無(wú)癥狀2>105>95%>80%有癥狀1>10551%99%1>10380%90%1>10295%85%當(dāng)前第55頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)尿液分析項(xiàng)目尿色氣味pH值亞硝酸鹽試驗(yàn)高度特異性，但敏感性較差。部分抗生素可致假陽(yáng)性，如亞胺培南、美羅培南、阿莫西林/克拉維酸白細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞酯酶敏感性75－96％，特異性94－98％蛋白病原學(xué)當(dāng)前第56頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)定位診斷臨床癥狀、體征輸尿管尿定量培養(yǎng)膀胱沖洗血清抗體上尿路感染時(shí)產(chǎn)生高價(jià)血清抗體，但敏感性及特異性均不理想抗體包裹細(xì)菌（ACB）：敏感性88％、特異性76％腎濃縮功能測(cè)定：慢性腎盂腎炎時(shí)減低尿酶（LDH同功酶、AKP、過(guò)氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及β2微球蛋白測(cè)定C反應(yīng)蛋白測(cè)定治療反應(yīng)當(dāng)前第57頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)影像學(xué)診斷X線腹部平片X線靜脈腎盂造影超聲波檢查CT檢查同位素檢查當(dāng)前第58頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)抗菌治療一般原則治療指征：是否有尿感，而非有無(wú)癥狀用藥原則盡量選用高效低毒藥物；藥物應(yīng)使用方便、相對(duì)價(jià)廉、口服吸收良好；藥物主要經(jīng)腎臟排泄；腎功能不全時(shí)需調(diào)整劑量治療目的：清除細(xì)菌，同時(shí)消除癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)療效判斷：唯一手段為隨訪尿常規(guī)治療結(jié)局：痊愈、遷延、復(fù)發(fā)、再感染當(dāng)前第59頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)尿路感染治療方案?jìng)鹘y(tǒng)療法：7－14日短程療法單劑療法3日療法長(zhǎng)程療法：4-6周預(yù)防性治療方案當(dāng)前第60頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)尿路感染復(fù)發(fā)原因劑量不足療程不夠患者依從性差復(fù)雜因素：泌尿系統(tǒng)畸形等當(dāng)前第61頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)病原菌治療依據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性治療腸桿菌科菌可選用氟喹諾酮類、SMZco、廣譜青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、氨基糖苷類、亞胺培南銅綠假單胞菌可選用具抗銅綠假單胞菌活性藥物單用，或β內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類或氟喹諾酮類當(dāng)前第62頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)病原菌治療腸球菌可選用氨芐西林、慶大霉素、氟喹諾酮、萬(wàn)古霉素、利福平、呋喃妥因葡萄球菌MSS（甲氧西林敏感葡萄球菌）選用耐酶青霉素、頭孢菌素或萬(wàn)古霉素MRS（甲氧西林耐藥葡萄球菌）選用萬(wàn)古霉素、利福平、磷霉素當(dāng)前第63頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)急性單純性膀胱炎病原菌絕大多數(shù)為大腸埃希菌治療宜選用毒性低、口服方便、價(jià)格低廉的藥物門(mén)診治療3日療法：一般情況7日療法：特別情況（見(jiàn)下）單劑療法：磷霉素氨丁三醇3g當(dāng)前第64頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)急性單純性膀胱炎7日療法適用于癥狀持續(xù)時(shí)間>7日近期尿路感染史應(yīng)用陰道隔膜或/和殺精子劑者年齡>65歲孕婦宜用青霉素類、頭孢菌素類、磷霉素避免應(yīng)用氟喹諾酮類及多西環(huán)素選用藥物同3日療法當(dāng)前第65頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)膀胱炎治療方案（3-7日）SMZco2片bid×3日阿莫西林500mgtid阿莫/克拉625mgbid頭孢氨芐500mgqid頭孢拉定500mgqid頭孢克洛250mgtid環(huán)丙沙星250mgbid諾氟沙星400mgbid氧氟沙星200mgbid磷霉素氨丁三醇2-4g

分2-4次，或3g頓服呋喃妥因100mgqid當(dāng)前第66頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)急性腎盂腎炎門(mén)診治療適用于低熱、外周血白細(xì)胞正?；蜉p度升高、無(wú)惡心及嘔吐，且依從性良好的輕、中度感染者療程10-14天當(dāng)前第67頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)急性腎盂腎炎住院治療適用于高熱、外周血白細(xì)胞顯著升高、嘔吐、脫水、或有膿毒癥的重度感染患者、門(mén)診治療無(wú)效者及孕婦根據(jù)尿液涂片革蘭染色結(jié)果予以經(jīng)驗(yàn)治療當(dāng)前第68頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)復(fù)雜性尿路感染首要治療為去除復(fù)雜因素門(mén)診治療適用于無(wú)惡心、嘔吐的輕中度感染，口服氟喹諾酮類，SMZco適用于敏感菌所致感染，療程10－14天孕婦宜選用青霉素類、頭孢菌素類、磷霉素7日療法住院治療適用于重度感染或/和膿毒癥者熱退后序貫繼以SMZco、或氟喹諾酮類口服劑總療程14－21天，至少10－14日當(dāng)前第69頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生率3－10％院內(nèi)革蘭陰性桿菌敗血癥的首位原因治療僅治療癥狀性感染（發(fā)熱或/和菌血癥），方案同復(fù)雜性尿感首選拔除或更換留置時(shí)間超過(guò)2周的導(dǎo)尿管當(dāng)前第70頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)導(dǎo)尿管相關(guān)尿感治療無(wú)癥狀菌尿一般不用抗菌藥物治療治療對(duì)象：有感染臨床癥狀或懷疑和肯定合并菌血癥者治療首選拔除或更換留置時(shí)間超過(guò)2周的導(dǎo)尿管根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素經(jīng)驗(yàn)治療方案同復(fù)雜性尿路感染念珠菌屬等真菌感染，可酌情應(yīng)用吡咯類或氟胞嘧啶，必要時(shí)予以兩性霉素B靜脈繼以口服總療程14天當(dāng)前第71頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)導(dǎo)尿管相關(guān)尿感預(yù)防預(yù)防感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作、及時(shí)拔除、封閉集尿系統(tǒng)、集尿袋始終處于膀胱水平之下預(yù)防導(dǎo)管插入：陰莖套導(dǎo)管、間歇導(dǎo)尿±聚維酮碘滴注、恥骨上導(dǎo)尿部分短程導(dǎo)尿患者（例如腎移植、泌尿科、婦產(chǎn)科手術(shù)手術(shù)）全身預(yù)防應(yīng)用抗生素可能有效長(zhǎng)程導(dǎo)尿局部或全身應(yīng)用抗生素預(yù)防，效果有限當(dāng)前第72頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)復(fù)雜性尿感及腎盂腎炎治療方案

靜脈給藥熱退后繼以口服(療程14日)慶大霉素1mg/kgq8h頭孢曲松1-2g/日SMZco2支q12h環(huán)丙沙星200-400mgq12h氧氟沙星200-400mgq12亞胺培南250-500mgq6-8h替卡西林/克拉維酸3.1gq8h氨曲南1gq8h當(dāng)前第73頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)復(fù)雜性尿感及腎盂腎炎治療方案口服治療

(療程10-14日)SMZco2片bid×3日頭孢泊肟200mgbid阿莫西林/克拉維酸500mgtid環(huán)丙沙星500mgbid諾氟沙星400mgbid氧氟沙星200mgbid當(dāng)前第74頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)反復(fù)發(fā)作性尿路感染治療策略療程10-14天持續(xù)預(yù)防：非育齡婦女尿路感染半年發(fā)作≥2次或每年發(fā)作≥3次、5歲以下兒童3－4度反流，療程至少半年性生活后預(yù)防治療癥狀性發(fā)作當(dāng)前第75頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)無(wú)癥狀菌尿治療指征：孕婦、尿路診療操作前后、學(xué)齡前兒童、糖尿病及免疫缺陷者孕婦推薦應(yīng)用青霉素類、頭孢菌素類、或磷霉素三日療法神經(jīng)源性膀胱和老年性菌尿一般不需治療，但應(yīng)定期隨訪當(dāng)前第76頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)無(wú)癥狀菌