急救護(hù)理學(xué)第四章重癥監(jiān)護(hù)

重癥監(jiān)護(hù)（ICU）

----IntensiveCareUnit它是集中收治可逆行危重病例，進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查，準(zhǔn)確細(xì)致的監(jiān)測(cè)和護(hù)理，及時(shí)精確的治療，以最大限度地保證病人的生命安全，并有效地提高搶救成功率的醫(yī)療單元。

ICU的三要素（三集中）是重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐基地，它是由受到專門訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員，利用先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救措施對(duì)各種重癥患者及并發(fā)癥進(jìn)行全面的監(jiān)護(hù)和治療的單位。當(dāng)前第1頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)第一節(jié)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）

的組織、與管理

當(dāng)前第2頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)一、ICU的設(shè)置

（一）ICU模式ICU模式主要根據(jù)醫(yī)院模式和條件決定，可分為一下幾種：綜合ICU:獨(dú)立的臨床業(yè)務(wù)科室，收治各科的危重病人，期搶救水平代表醫(yī)院的最高水平。?？艻CU：專門收治某個(gè)?？频奈Ｖ夭∪恕Ｈ缧膬?nèi)ICU（CCU）、新生兒ICU（NICU）、呼吸內(nèi)科ICU（RICU）等。部分綜合ICU：介于?？坪途C合之間，由醫(yī)院內(nèi)較大的一級(jí)臨床科為基礎(chǔ)組成的ICU，如外科、內(nèi)科、麻醉科ICU等。目前，國(guó)內(nèi)ICU發(fā)展趨勢(shì)仍然以綜合性和?？艻CU為主。當(dāng)前第3頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)（二）ICU規(guī)模1.床位：一般綜合性醫(yī)院綜合ICU床位數(shù)占全院總床位數(shù)1%-2%，發(fā)達(dá)國(guó)家為5%-10%。一般以8-12張較為經(jīng)濟(jì)合算。每張面積≥20㎡，以25㎡為宜，室溫20-22℃，濕度50%-60%。當(dāng)前第4頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)成大急救ICU單間病房的設(shè)置當(dāng)前第5頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第6頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)德國(guó)一家ICU的病床配置當(dāng)前第7頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)2.中心監(jiān)護(hù)站設(shè)置原則：位置在所有病床中央地區(qū)3.人員編制：目前國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一規(guī)定，一般綜合性ICU要求醫(yī)生/床位＝（1.5-2）/1護(hù)士/床位=（3-4）/1當(dāng)前第8頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)4.ICU裝備：常用監(jiān)測(cè)設(shè)備：多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀、呼吸功能監(jiān)測(cè)裝置、血?dú)夥治鰞x、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、心電圖機(jī)等。影像學(xué)設(shè)備包括床邊X線機(jī)和超聲設(shè)備。治療設(shè)備：輸液泵、注射泵、呼吸機(jī)、心臟除顫儀器、臨時(shí)心臟起搏器、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏裝置、血液凈化裝置、麻醉機(jī)等。當(dāng)前第9頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)除顫儀當(dāng)前第10頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第11頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)除顫器的應(yīng)用電量

200～360W·S，不宜超過4次電極板放置位置

右胸骨旁鎖骨下方（心底）

左乳頭外側(cè)（心尖）當(dāng)前第12頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第14頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)二ICU的管理

1.ICU的基本功能轉(zhuǎn)運(yùn)過程中生命支持對(duì)各種檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)ICU的基本功能持續(xù)性生命體征監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心肺復(fù)蘇呼吸道管理及氧療心臟臨時(shí)性起搏掌握各種檢測(cè)技術(shù)操作進(jìn)行腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的能力對(duì)各個(gè)臟器較長(zhǎng)時(shí)間支持的能力當(dāng)前第15頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)二、ICU的管理規(guī)章制度執(zhí)行制定完善的各種規(guī)章制度是做好搶救工作的基本保障。如各級(jí)醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制。出室入室、轉(zhuǎn)送病人制度，查房制度，交接班制度，消毒隔離制度，探視制度，觀察記錄制度，設(shè)備的使用、維修、保養(yǎng)制度等。當(dāng)前第16頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)二、ICU的管理組織管理

ICU實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)的科主任負(fù)責(zé)制，科主任負(fù)責(zé)科內(nèi)全面工作，定期查房組織會(huì)診和主持搶救任務(wù)

醫(yī)生的配備模式：固定與搶救相結(jié)合

護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)室的管理工作護(hù)理隊(duì)伍是ICU的主體當(dāng)前第17頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)二、ICU的管理提倡團(tuán)結(jié)協(xié)作精神ICU較普通病房更加強(qiáng)調(diào)提倡團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，包括護(hù)理隊(duì)伍內(nèi)部、醫(yī)療隊(duì)伍內(nèi)部、醫(yī)護(hù)之間及其他臨床科室、輔助科室之間能夠團(tuán)結(jié)協(xié)作，做到配合默契，在轉(zhuǎn)送、搶救病人時(shí)各部門工作能及時(shí)到位，配合有序當(dāng)前第18頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)三、ICU的感染控制ICU是醫(yī)院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)，細(xì)菌耐藥比普通病房更為普遍。原因：病人病情重，病種復(fù)雜，感染的病人相對(duì)較為集中，病人機(jī)體免疫力降低，易感性增加，侵入性操作技術(shù)大量用于診斷和治療，常住細(xì)菌大都是對(duì)多種抗生素耐藥的菌株等。當(dāng)前第19頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)消毒隔離制度ICU感染控制措施清潔室內(nèi)衛(wèi)生隔離病人引流液和分泌物常規(guī)，細(xì)菌培養(yǎng)合理使用抗生素加強(qiáng)口腔護(hù)理嚴(yán)格更衣、換鞋限制人員出入勤洗手保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無菌一次性醫(yī)療護(hù)理用品氣管切開及介入性治療如病情允許應(yīng)盡早終止當(dāng)前第20頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)第二節(jié)ICU病人的收治程序、

對(duì)象與治療原則當(dāng)前第21頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)ICU病人來源和收治程序急診病人急診科ICU病房手術(shù)室（重大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）外院重癥病人重癥重癥肺炎或感染術(shù)后并發(fā)癥中毒大面積燒傷等院內(nèi)病區(qū)各病區(qū)重癥病人并發(fā)癥的治療內(nèi)科（循環(huán)呼吸消化等）小兒科產(chǎn)科外科當(dāng)前第22頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)ICU病人收治程序病人的轉(zhuǎn)出做好病人家屬的工作建立ICU的護(hù)理記錄醫(yī)囑的執(zhí)行護(hù)理評(píng)估病人的交接床單位準(zhǔn)備當(dāng)前第23頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)一、ICU病人收治程序與對(duì)象收治對(duì)象1.創(chuàng)傷、休克和感染等引起多器官功能衰竭病人2.心臟腦復(fù)蘇術(shù)后需要對(duì)其功能進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間支持者3.嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷病人4.物理、化學(xué)等因素導(dǎo)致的危急病癥，如中毒、溺水、觸電、蟲咬傷和中暑者當(dāng)前第24頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)一、ICU病人收治程序與對(duì)象收治對(duì)象5.有嚴(yán)重并發(fā)癥的如心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常、急性心力衰竭和不穩(wěn)定心絞痛病人6.術(shù)后重病人或者年齡較大，術(shù)后易發(fā)生意外的高危病人7.嚴(yán)重水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿失衡病人8.嚴(yán)重代謝障礙性疾病9.各類大出血、突然昏迷、抽搐和呼吸衰竭等當(dāng)前第25頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)一、ICU病人收治程序與對(duì)象引起各系統(tǒng)器官功能不全的支持者10.臟器移植術(shù)后需要加強(qiáng)護(hù)理者當(dāng)前第26頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)ICU病人的治療原則治療原則及時(shí)性黃金時(shí)段的救治救治人員的專業(yè)性當(dāng)前第27頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)第三節(jié)：監(jiān)護(hù)內(nèi)容及分級(jí)當(dāng)前第28頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)一、監(jiān)護(hù)內(nèi)容

按照應(yīng)用的順序，監(jiān)護(hù)內(nèi)容依次為：心率、心電圖、動(dòng)脈血壓、體溫、脈搏、動(dòng)脈血氧飽和度、中心靜脈壓、血常規(guī)、血漿電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?、肝腎功能、肺毛細(xì)血管楔壓、心排血量等項(xiàng)目當(dāng)前第29頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)監(jiān)護(hù)級(jí)別當(dāng)前第30頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)BlockDiagram當(dāng)前第31頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)二、監(jiān)護(hù)分級(jí)監(jiān)測(cè)的分級(jí)是人為劃分的，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)具體情況而隨時(shí)變化，尤其是重癥病人，病情變化快，監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目應(yīng)隨時(shí)調(diào)整，不可一成不變，危重病病人常涉及許多器官功能但主要是呼吸和循環(huán)功能。因此，對(duì)呼吸和循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)更為重要。當(dāng)前第32頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)呼吸功能監(jiān)護(hù)2中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)4體溫監(jiān)測(cè)31循環(huán)功能監(jiān)護(hù)33腎功能監(jiān)護(hù)5當(dāng)前第33頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)一、體溫監(jiān)護(hù)

1.正常人體溫一般波動(dòng)不超過1℃，口腔舌下溫度：36.3～37.2℃；腋下溫度：36～37℃，直腸溫度：36.5～37.5℃，當(dāng)前第34頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)2.測(cè)溫部位：1）直腸溫度：接近中心體溫，恒定，常用2）食管溫度：咽喉部或食管下端3）鼻咽溫度：間接了解腦部溫度4）鼓膜溫度：與腦溫非常接近5）口腔和腋下溫度：口溫高于腋下0.3-0.5攝氏度6)皮膚與中心溫度差:皮膚溫度探頭置于大腿內(nèi)側(cè)，中心溫度探頭置于后鼻孔或直腸內(nèi)（距肛門10cm）。當(dāng)前第35頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)3.異常體溫可分為發(fā)熱和體溫降低兩種體溫降低：1）淺低溫32-35℃2）中低溫：25-31.9℃3）深低溫：24.9℃病情十分危重，循環(huán)衰竭，抵抗力極度下降當(dāng)前第36頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)發(fā)熱分度及熱型：按發(fā)熱高低，口腔溫度可分為1.低熱：37.4~38℃。2.中度發(fā)熱：38.1~39℃

高熱：39.1～41℃

超高熱：41℃以上當(dāng)前第37頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)

熱型

將在不同時(shí)間測(cè)得的發(fā)熱病人的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，并將各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來的體溫曲線。常見的熱型稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱和不規(guī)則熱等。當(dāng)前第38頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)作用

1、診斷呼吸功能的損害程度

2、指導(dǎo)呼吸治療的實(shí)施、調(diào)整或撤離當(dāng)前第39頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)1.呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察

1）呼吸頻率

正常成人：10～20次/min小兒隨著年齡增大，頻率降低新生兒40次/分，1歲25次/分呼吸頻率的增快或減慢，提示可能發(fā)生呼吸功能障礙當(dāng)前第40頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)呼吸形態(tài)：胸式、腹式男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主當(dāng)前第41頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)2）常見的異常呼吸類型哮喘性呼吸緊促式呼吸深淺不規(guī)則呼吸嘆息式呼吸蟬鳴性呼吸鼾音呼吸點(diǎn)頭呼吸潮式呼吸當(dāng)前第42頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)異常呼吸類型哮喘性呼吸：發(fā)生在哮喘、肺氣腫及其他喉部以下有阻塞者，其呼氣期較吸氣期延長(zhǎng)，并帶有哮鳴。

緊促式呼吸：呼吸運(yùn)動(dòng)急促而帶有彈性，多見于胸膜炎。胸腔腫瘤、肋骨骨折、胸背部劇烈扭轉(zhuǎn)、頸胸椎疾病引起的疼痛者。當(dāng)前第43頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)臨床觀察深淺不規(guī)則呼吸

常以深淺不規(guī)則的方式進(jìn)行呼吸，多見于周圍循環(huán)衰竭、腦膜炎或因各種因素引起的神志喪失。深大呼吸：常見于糖尿病昏迷、尿毒癥酸中毒

淺快呼吸：常見于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。劇烈運(yùn)動(dòng)后也會(huì)增加呼吸深度當(dāng)前第44頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)嘆息式呼吸：見于神經(jīng)質(zhì)、過度疲勞等病人，有時(shí)見于周圍循環(huán)衰竭。蟬鳴性呼吸：吸氣時(shí)發(fā)生高調(diào)啼鳴聲，可因會(huì)厭部發(fā)生部分阻塞，空氣吸入困難所致?！叭肌闭鳎何鼩鈺r(shí)，鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間及腹上部軟組織內(nèi)陷。當(dāng)前第45頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)點(diǎn)頭呼吸：吸氣時(shí)，下頦向上移動(dòng)，呼氣時(shí)重返原位，類似點(diǎn)頭狀。多見于垂危病人。原因：胸鎖乳突肌收縮鼾聲呼吸：呼吸期間可聞及大水泡音。原因：上氣道中大量分泌物潴留。常見與昏迷或咳嗽反射無力者。

當(dāng)前第46頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)陳-施氏呼吸，潮氏呼吸：由淺慢漸變?yōu)樯羁?，再由深快變?yōu)闇\慢，之后一段呼吸暫停，再開始又一次如上呼吸，每一周期大約30-70s.表明呼吸衰竭瀕臨死亡。常見于嚴(yán)重的充血性心力衰竭、腎功能不全、藥物過量、顱內(nèi)壓增高等。當(dāng)前第47頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)間斷呼吸又稱畢奧氏呼吸，表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。其特點(diǎn)是有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷一個(gè)短時(shí)間后，隨即又開始呼吸。如此反復(fù)交替。多在呼吸停止前出現(xiàn)，常見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病員。當(dāng)前第48頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)二、呼吸功能測(cè)定1.肺容量的監(jiān)測(cè)1）潮氣量(VT)在平靜呼吸時(shí)，每次吸入或呼出的氣量。正常值：5-7ml/kg2）肺活量(VC)最大吸氣后所呼出的氣體量。正常值：30-80ml/kg機(jī)械通氣的指證之一：VC≤15ml/kg

當(dāng)前第49頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)3）功能殘氣量(FRC)定義平靜呼氣后，肺內(nèi)殘留的氣體量，可以衡量肺泡是否通氣過度。正常成人比值為：20%-30%作用氣體緩沖，使肺泡分壓在呼吸周期中保持相對(duì)恒定。當(dāng)前第50頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)

2）肺通氣功能測(cè)定A.每分鐘通氣量(VE)靜息狀態(tài)下，每分鐘呼出或吸入的氣量

是潮氣量聯(lián)合呼吸頻率乘積。

正常值：男6.6L/min女4.2L/minB.每分鐘肺泡通氣量(VA)靜息狀態(tài)下，每分鐘吸入的氣量中能夠到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量。正常值：70ml/s

VA=(VT-VD)*RR當(dāng)前第51頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)最大通氣量（MVV）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出的最大氣量。檢測(cè)方法：讓病人在15秒內(nèi)做最大最快深呼吸，用肺量計(jì)監(jiān)測(cè)。正常值：男性104L/m,女82.5L/m當(dāng)前第52頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)時(shí)間肺活量（TVC）、用力呼氣量（FEV）深吸氣后用最快的速度、最大的氣力呼氣，所能呼出的全部氣量。FEV%是指FEV占VC的百分比，常用來表示呼氣率FEV1.0%、FEV1%VC--1秒率：88%FEV2.0%=96%,FEV3.0%=99%FEV1.0%、FEV1%VC意義最大。當(dāng)前第53頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)3.氣道阻力監(jiān)測(cè)呼吸道阻力峰值突然增高可能是氣胸，是呼吸道阻塞的一個(gè)有價(jià)值的早期指標(biāo)。4.脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)現(xiàn)被稱為第五生命體征監(jiān)測(cè)，能夠無創(chuàng)、持續(xù)經(jīng)皮監(jiān)測(cè)血氧飽和度。5.呼吸末二氧化碳監(jiān)測(cè)當(dāng)前第54頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)6.動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲆呀?jīng)成為搶救過程中常規(guī)的監(jiān)測(cè)手段。而酸堿失衡是多種疾病發(fā)展的共同通道，又可稱為原發(fā)死亡的主要原因之一。包括：血液酸堿度、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈氧飽和度、AB、SB、BE、BB、AG、二氧化碳總量當(dāng)前第55頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)血液酸堿度（pH）正常值7.35-7.45，平均7.40，靜脈血比動(dòng)脈血低0.03人體耐受極限；最低PH為6.90最高為7.70pH搶救范圍臨床意義：判斷酸堿失衡pH＜7.35失代償性酸中毒或酸血癥pH＞7.45失代償性堿中毒或堿血癥當(dāng)前第56頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)動(dòng)脈血二氧化碳分壓PaCO2正常值：35-45mmHg,平均40mmHg臨床意義：1.判斷肺泡通氣量,PaCO2降低表示通氣過度2.判斷酸堿失衡呼酸時(shí)原發(fā)性升高，呼堿是原發(fā)性降低3.診斷呼吸衰竭的必備條件Ⅰ型呼吸衰竭時(shí)，降低或者正常，pH增高或者正常Ⅱ型呼吸衰竭時(shí)，PaCO2升高，≥50mmHg當(dāng)前第57頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)動(dòng)脈血氧分壓PaO2：正常值：90-100mmHg,隨著年齡增大而降低，但是不低于70mmHg。PaO2=103-年齡（歲）*0.42+3.5mmHg臨床意義1.衡量有無缺氧及缺氧的程度輕度缺氧：90-60mmHg；中度缺氧:60-40mmHg；重度缺氧：40-20mmHg；

當(dāng)前第58頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)2.診斷呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)海平面、760mmHg大氣壓、休息狀態(tài)、吸室內(nèi)空氣，測(cè)得的PaO2小于60mmHg，伴或不伴PaCO2升高，并排除右向左分流、肺V-A漏，即可診斷。當(dāng)前第59頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)動(dòng)脈氧飽和度SaO2：正常值為96%-100%100%實(shí)際HCO3-(AB)：正常值為25mmol/L±3mmol/L標(biāo)準(zhǔn)HCO3-（SB）PaCO2為40mmHg，溫度為37℃，血紅蛋白100%飽和，動(dòng)脈血中HCO3-的含量正常值：25mmol/L±3mmol/L臨床意義：升高為代堿，降低為代酸。AB-SB為正值為高碳酸血癥，為CO2儲(chǔ)溜。AB-SB為負(fù)值為低碳酸血癥，為CO2呼出過多。當(dāng)前第60頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)堿剩余（BE）標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（PaCO2為40mmHg，溫度為37℃，血紅蛋白100%飽和），將每升血液中pH滴定到7.40時(shí)所需要的酸或者堿的mmol數(shù)，若所需是酸，BE正值。正常值：±3mmol/L，平均為0.臨床意義BE正值增大，是代堿，BE負(fù)值增大，代酸。當(dāng)前第61頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)堿儲(chǔ)備（BB）：血漿中具有緩沖作用的負(fù)離子總量。正常值45-55mmol/L臨床意義：升高為代堿或者呼酸代償血漿陰離子間隙（AG）正常值12±2mmol/L臨床意義：大于16mmol/L提示AG型代酸當(dāng)前第62頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)7.酸堿失衡的判斷方法六步法：第一步評(píng)價(jià)PH值第二步評(píng)價(jià)換氣狀態(tài)第三步評(píng)價(jià)代謝過程第四步判斷原發(fā)還是繼發(fā)，分清單純還是混合第五步評(píng)價(jià)氧合狀態(tài)第六步作出結(jié)論當(dāng)前第63頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)評(píng)價(jià)PH值PH＜7.35----失代償性酸中毒PH＞7.45----失代償性堿中毒PH7.35-7.45可能為三種情況1）正常，無酸堿失衡2）代償了的酸堿紊亂

3）互相抵消的酸堿紊亂當(dāng)前第64頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)評(píng)價(jià)換氣狀態(tài)PaCO2＞6kPa(45mmHg)通氣不足，呼酸PaCO2＜4.67kPa(35mmHg)通氣過度，呼堿當(dāng)前第65頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)評(píng)價(jià)代謝過程AB、SB、BE值來判斷若原發(fā)性［HCO3-］升高，則代堿

若原發(fā)性［HCO3-］降低，則代酸當(dāng)前第66頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)判斷原發(fā)還是繼發(fā)，單純還是混合A首先結(jié)合病因，臨床表現(xiàn)，治療藥物判斷其次從PaCO2、［HCO3-］變化判斷1）無代償—僅一項(xiàng)發(fā)生變化2）部分代償—兩者均異常，PH異常3）完全代償—兩者均異常，但是PH正常PH7.35-7.40原發(fā)性酸中毒代償性堿中毒PH7.40-7.45原發(fā)性堿中毒代償性酸中毒當(dāng)前第67頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)B注意PaCO2、［HCO3-］呈相反變化，必定有混合性酸堿平衡紊亂1）PaCO2升高、［HCO3-］降低，則呼酸加代酸2）PaCO2降低、［HCO3-］升高，則呼堿加代堿當(dāng)前第68頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)CPH值＜7.25，考慮呼酸加代酸PaCO2＞8kPa、PH值＞7.40，考慮呼酸加代堿。PaCO2＞10kPa、PH值正常，考慮呼酸代堿判斷三重混合性酸堿平衡紊亂，需要結(jié)合AG值當(dāng)前第69頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)判斷氧和狀態(tài)PO2正常值80-100mmHg輕度低氧血癥PO2（60-80mmHg），SaO291-96%中度低氧血癥PO2（40-60mmHg），SaO275-91%重度低氧血癥PO2（40mmHg以下），SaO2＜75%當(dāng)前第70頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)做出判斷包括代償程度，原發(fā)異常和氧和狀態(tài)例：部分代償性呼酸伴中度低氧血癥當(dāng)前第71頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)

實(shí)際病例的血?dú)庠\斷

例1：肺部感染，pH7.290，PaCO260.3mmHgBE<-0.5mmol／L，AB28.2mmol／L，SO289.5%，PO263.8mmHg表示急性呼吸性酸中毒,輕度缺氧.當(dāng)前第72頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)例2：胸外科術(shù)后，pH7.627、PaCO217.9mmHg、BE1mmol／L，AB18mmol／L表示急性呼吸性堿中毒.當(dāng)前第73頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)例3慢性呼吸衰竭機(jī)械通氣后pH7.649PaCO226mmHg、BE10mmol／LAB27.7mmol／LSO2100%PO2276.8mmHg表示呼吸性堿中毒及代謝性堿中毒.當(dāng)前第74頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)呼吸功能監(jiān)測(cè)內(nèi)容當(dāng)前第75頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是反映心臟、血管、血液、組織的氧供與氧消耗等方面的功能指標(biāo)，為臨床患者的觀察與治療提供數(shù)字依據(jù)，是重癥監(jiān)測(cè)技術(shù)的重要手段。

分類:分為無創(chuàng)傷和有創(chuàng)傷二大類。適應(yīng)癥：各種危重患者包括:HR、BP、動(dòng)脈血壓、CVP、肺動(dòng)脈壓和CO的監(jiān)測(cè).三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)當(dāng)前第76頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)心率監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)心輸出量監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)當(dāng)前第77頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)(一)心率監(jiān)測(cè)1、正常值：60-100次/分2、臨床意義（1）判斷心輸出量

心率過高過低都會(huì)引起心輸出量降低。心輸出量=每搏輸出量*心率進(jìn)行性心率減慢是心臟停搏的前奏。當(dāng)前第78頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)（2）求算休克指數(shù)=HR/SBP正常值=0.5＝1，提示失血量20-30%＞1，提示30-50%（3）估計(jì)心肌耗氧量心率×收縮壓反映心肌耗氧情況正常值＜12000當(dāng)前第79頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（二）動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)1、影響血壓的因素心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁的彈性和血液粘稠度等5個(gè)方面2、測(cè)量方法無創(chuàng)（袖套測(cè)壓和自動(dòng)化無創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓）有創(chuàng)（動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)量）：是一種有創(chuàng)傷性的測(cè)量方法。它可以反映每一心動(dòng)周期內(nèi)的收縮壓、舒張壓和平均壓。經(jīng)動(dòng)脈穿刺導(dǎo)管取動(dòng)脈血標(biāo)本可定時(shí)多次測(cè)定血?dú)夥治?、電解質(zhì)變化，是ICU常用監(jiān)測(cè)血壓方法。動(dòng)脈穿刺常用部位:橈動(dòng)脈股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈

當(dāng)前第80頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)3.血壓監(jiān)測(cè)的臨床意義

SBP：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓

DBP：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓

MAP：反映臟器組織灌注MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)

正常值60-100mmHg,受SBP和DBP雙重影響

（1）使病人維持一種適合于具體病情的血壓。（2）使心臟做功最小，而又獲得能滿足機(jī)體代謝需要的心輸出量（3）保證心腦等重要臟器的血液灌注。當(dāng)前第81頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)循環(huán)監(jiān)測(cè)當(dāng)前第82頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（三）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)1、概念指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力。2、正常值及臨床意義5～12cmH2O<2～5cmH2O----右心充盈不佳或血容量不足>15～20cmH2O----右心功能不良當(dāng)前第83頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)

中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)其動(dòng)態(tài)變化，更有意義：

引起CVP變化的常見原因當(dāng)前第84頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)

補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml于5－10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足若血壓不變而中心靜脈壓升高3－5cmH2O，提示心功能不全當(dāng)前第85頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（三）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)3、適應(yīng)癥（1）各類大中型手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和胸部大而復(fù)雜的手術(shù)（2）各種類型的休克（3）脫水、失血和血容量不足（4）右心功能不全（5）大量靜脈輸血、輸液當(dāng)前第86頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（三）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)4、注意事項(xiàng)（1）判斷導(dǎo)管插入上、下腔靜脈或右心房無誤（2）將玻璃管零點(diǎn)置于第4肋間右心房水平腋中線（3）確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管和測(cè)壓管道系統(tǒng)內(nèi)無凝血、空氣，管道無扭曲等。（4）測(cè)壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無阻。（5）加強(qiáng)管理，嚴(yán)格無菌操作當(dāng)前第87頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（三）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)5、影響CVP的因素（1）病理因素（2）神經(jīng)因素:交感神經(jīng)興奮（3）藥物因素（4）麻醉插管和機(jī)械通氣（5）其他：如缺氧、肺血管收縮、肺動(dòng)脈高壓、肺水腫等當(dāng)前第88頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)

（三）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)6、并發(fā)癥及防治（1）感染（2）出血和血腫（3）其他：氣胸、血胸、氣栓、血栓、神經(jīng)和淋巴結(jié)損傷等。當(dāng)前第89頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)頸穿鎖穿當(dāng)前第90頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第91頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第92頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)CVP監(jiān)測(cè)當(dāng)前第93頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)

左鎖骨下靜脈置管循環(huán)監(jiān)測(cè)CVP監(jiān)測(cè)當(dāng)前第94頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（四）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)1、基本原理左心室舒張末期，主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉，二尖瓣開放，這樣肺動(dòng)脈瓣與主動(dòng)脈瓣之間形成密閉內(nèi)腔，如果肺血管正常，左心室舒張末壓近似等于肺動(dòng)脈壓，左心室舒張末壓可代表左心室前負(fù)荷，故監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓可近似監(jiān)測(cè)左心功能當(dāng)前第95頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)(漂浮導(dǎo)管應(yīng)用)

將漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）經(jīng)靜脈（如右頸內(nèi)、股靜脈）→上腔或下腔靜脈→右房→右室→肺動(dòng)脈主干→左或右肺動(dòng)脈分支→肺小動(dòng)脈，即肺動(dòng)脈插管（pulmonaryarterialcatheter,PAC）。通過該導(dǎo)管可測(cè)CVP、RAP、RVP、PASP、PADP、PAP及PAWP（pulmonaryarterialwedgepressure,又稱PCWP）當(dāng)前第96頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)漂浮導(dǎo)管應(yīng)用當(dāng)前第97頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)漂浮導(dǎo)管應(yīng)用當(dāng)前第98頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（四）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)2、適應(yīng)癥（1）急性左心衰竭病人（2）血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定的病人（3）急性心肌梗死（4）施行各類大手術(shù)的高危病人（5）區(qū)分心源性肺水腫和非心源性肺水腫當(dāng)前第99頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（四）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)4、臨床意義（1）評(píng)估左右心室功能（2）指導(dǎo)治療（3）選擇最佳的PEEP（機(jī)械通氣呼氣末正壓）（4）通過壓力波形分析，可幫助確定漂浮導(dǎo)管位置當(dāng)前第100頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（四）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)3、防治并發(fā)癥（1）心率失常（2）氣囊破裂（3）血栓形成和栓塞（4）肺栓塞（5）導(dǎo)管扭曲、打結(jié)或損傷心內(nèi)結(jié)構(gòu)和導(dǎo)管折斷（6）肺出血和肺動(dòng)脈破裂（7）感染當(dāng)前第101頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)

（五）心輸出量監(jiān)測(cè)1、臨床意義：反映心泵功能2、測(cè)定方法：有創(chuàng)；無創(chuàng)3、臨床意義了解心泵功能，并繪制心功能曲線，判斷心臟功能與前后負(fù)荷的關(guān)系，以及正確地進(jìn)行心血管治療，有助于心力衰竭和低排綜合征的診斷、處理和估計(jì)預(yù)后。CO由心率、前負(fù)荷、后負(fù)荷及心肌收縮性等因素決定。當(dāng)前第102頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（六）心電圖監(jiān)測(cè)1、應(yīng)用范圍心電圖主要反映心臟激動(dòng)的電活動(dòng)。對(duì)各種類型的心律失常有獨(dú)特的診斷價(jià)值。診斷心梗的最可靠方法。ST段弓背向上抬高2、臨床意義及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心率失常；心肌缺血或心肌梗死；監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變；觀察起搏器的功能。當(dāng)前第103頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)（六）心電圖監(jiān)測(cè)3、監(jiān)測(cè)方法（1）心電檢測(cè)儀的種類心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)；動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)儀；遙控心電圖監(jiān)測(cè)儀（2）心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇（紅黃綠，棕黑紫）綜合Ⅰ導(dǎo)聯(lián):左鎖骨中點(diǎn)下緣，右鎖骨中下緣綜合Ⅱ?qū)?lián)CM導(dǎo)聯(lián)當(dāng)前第104頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第105頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)1.一般監(jiān)測(cè)1)意識(shí)意識(shí)障礙：指人對(duì)周圍環(huán)境以及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙，多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)（意識(shí)、感覺、運(yùn)動(dòng)）受損引起。按照表現(xiàn)由輕到重分為：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)當(dāng)前第106頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)（1）譫妄狀態(tài)：臨床上表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定力喪失、感覺錯(cuò)亂出現(xiàn)幻覺或錯(cuò)覺，躁動(dòng)不安和言語混亂等。常由感染、中毒引起。（2）去皮質(zhì)綜合征：能無意識(shí)地睜閉眼（3）無動(dòng)性緘默癥：睜眼昏迷。（4）閉鎖綜合征：意識(shí)清醒。當(dāng)前第107頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)六、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

概念：顱內(nèi)壓是顱腦內(nèi)容物對(duì)顱腔產(chǎn)生的壓力。正常為5-15mmHg（）。

（1）顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)（ICP）：

植入法

導(dǎo)管法

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：有利于了解腦脊液的壓力，以指導(dǎo)臨床救治。當(dāng)前第108頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)植入法原理：顱骨鉆孔、開顱手術(shù)→壓力傳感器植入腦膜外腔→壓力信號(hào)轉(zhuǎn)換為電信號(hào)→信號(hào)處理→信號(hào)放大→監(jiān)護(hù)儀顯示ICP壓力數(shù)據(jù)和波形→連續(xù)記錄→及時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察ICP變化。當(dāng)前第109頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)（2）顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)硬膜外監(jiān)護(hù)硬膜下監(jiān)護(hù)腦室內(nèi)插管監(jiān)護(hù)蛛網(wǎng)膜下腔插管監(jiān)護(hù)當(dāng)前第110頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)正常值：0.7～2.0kPa(5～15mmHg)升高：腦水腫、腦積水、血管瘤、惡性高血壓、占位

輕度增高：2.0～2.7kPa(15～20mmHg)中度增高：2.7～5.3kPa(20～40mmHg)重度增高：＞5.3kPa(40mmHg)降低：腰穿、引流、外漏、脫水、休克等當(dāng)前第111頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)影響顱內(nèi)壓的因素腦脊液量動(dòng)脈血二氧化碳分壓動(dòng)脈血氧分壓血壓其他當(dāng)前第112頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)腦電圖監(jiān)測(cè)腦血流圖監(jiān)測(cè)當(dāng)前第113頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)五、腎功能監(jiān)護(hù)1.尿量2.腎濃縮稀釋功能3.血清尿素氮4.血清肌酐5.尿/血滲透壓比值6.內(nèi)生肌酐清除率7.酚紅排泄率當(dāng)前第114頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)腎功能監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)目的

了解腎損害程度，借以制定治療方案；復(fù)查腎功能、觀察其動(dòng)態(tài)變化，估計(jì)預(yù)后。監(jiān)測(cè)內(nèi)容

尿量異常

尿液異常

實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第115頁\共有127頁\編于星期五\8點(diǎn)五、腎功能監(jiān)護(hù)（一）尿量尿量變化是腎功能改變的最直接的指標(biāo)。<30ml/h多尿>2500ml/24h少尿<400ml/24h或<17ml/h無尿<100m