無創(chuàng)呼吸機1分解

無創(chuàng)呼吸機1分解第一頁，共56頁。無創(chuàng)通氣的護理機械通氣相關(guān)知識無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥及優(yōu)勢無創(chuàng)呼吸機與患者的連接無創(chuàng)通氣的參數(shù)調(diào)節(jié)無創(chuàng)通氣的施行方案無創(chuàng)通氣的護理措施第二頁，共56頁。機械通氣的目的目的：機械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒、低氧血癥，緩解呼吸肌疲勞，防止肺不張，為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕，穩(wěn)定胸壁。

①糾正急性呼吸性酸中毒：通過改善肺泡通氣使PaCO2和pH得以改善。對COPD患者達(dá)到緩解期水平

②糾正低氧血癥：通過改善肺泡通氣、提高吸氧濃度、增加肺容積和減少呼吸功耗等手段以糾正低氧血癥。PaO2>60mmHg或SaO2>90%為機械通氣改善氧合的基本目標(biāo)。第三頁，共56頁。③降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞：由于氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEP）的出現(xiàn)，呼吸功耗顯著增加，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌疲勞。對這類患者適時地使用機械通氣可以減少呼吸肌做功，達(dá)到緩解呼吸肌疲勞的目的。④防止肺不張：對于可能出現(xiàn)肺膨脹不全的患者（如術(shù)后胸腹活動受限、神經(jīng)肌肉疾病等），機械通氣可通氣增加肺容積而預(yù)防和治療肺不張第四頁，共56頁。⑤為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕：對于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手術(shù)或某些特殊操作者，呼吸機可為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供安全保障。⑥穩(wěn)定胸壁：在某些情況下（如肺葉切除、連枷胸等），由于胸壁完整性受到破壞，通氣功能嚴(yán)重受損，此時機械通氣可通過機械性的擴張作用使胸壁穩(wěn)定，并保證充分的通氣。第五頁，共56頁。

無創(chuàng)通氣日益被確立為治療呼衰的一個重要方法。無創(chuàng)通氣的特點：

技能容易學(xué)習(xí)需要的設(shè)備相對廉價實施起來也比較簡單比有創(chuàng)通氣更安全、更方便、更舒適病人治療費用低，應(yīng)用也越來越普遍。第六頁，共56頁。雖然無創(chuàng)通氣應(yīng)用范圍不斷地擴大，使用也越來越普遍，但它并不能取代有創(chuàng)通氣，有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣各有各的應(yīng)用范圍。氣管插管和常規(guī)通氣仍然是處理許多急性呼衰病人的“金標(biāo)準(zhǔn)”在有創(chuàng)通氣更適合時應(yīng)該及時插管而不應(yīng)施行無創(chuàng)通氣以免不必要地增加病人風(fēng)險。第七頁，共56頁。無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣因其通氣效率高，病人舒適性好以及操作簡便，是最普遍的無創(chuàng)通氣方式。其中無創(chuàng)呼吸機中最主流的是雙水平正壓呼吸機（Bi-levelpositiveairwaypressureventilator,BiPAP）第八頁，共56頁。無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）定義：NPPV是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接病人。優(yōu)點：可減少氣管插管和氣管切開的并發(fā)癥，呼吸道感染，縮短機械通氣時間和住院日數(shù)。第九頁，共56頁。無創(chuàng)通氣的優(yōu)勢減少插管需求，從而避免有創(chuàng)通氣的各種損傷及并發(fā)癥病情早、中期使用可以打斷病情進展，有效改善愈后縮短ICU住院時間和總住院時間，降低致病率和死亡率降低院內(nèi)肺炎的發(fā)生率減少住院次數(shù)病人舒適性好第十頁，共56頁。無創(chuàng)通氣的優(yōu)勢使用靈活方便，可間隙使用保留了呼吸道的防衛(wèi)機制，允許病人飲食、說話和咳嗽醫(yī)療費用明顯降低可進入家庭長期使用第十一頁，共56頁。無創(chuàng)通氣的應(yīng)用時機

無創(chuàng)通氣主要適用于病人意識清醒的輕中度呼衰。原則上，應(yīng)用越早越好，甚至在病人并沒有達(dá)到呼衰診斷標(biāo)準(zhǔn)前。早期應(yīng)用可能打斷病情的進展，防止發(fā)生嚴(yán)重的呼衰。如果已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重呼衰，最好考慮施行有創(chuàng)通氣。第十二頁，共56頁。無創(chuàng)通氣成功相關(guān)的因素

正確地實施無創(chuàng)通氣以及適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測對無創(chuàng)通氣獲得成功至關(guān)重要。無創(chuàng)通氣成功的關(guān)鍵因素有：認(rèn)真的病人選擇及時地給與無創(chuàng)通氣治療舒適密閉良好的界面、病人宣教和鼓勵認(rèn)真監(jiān)測熟練和有進取心的醫(yī)務(wù)人員。第十三頁，共56頁。無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證COPD的呼衰重癥哮喘睡眠呼吸暫停綜合癥急性肺水腫、ARDS麻醉、術(shù)后的通氣支持拔管后的呼吸支持神經(jīng)肌肉疾患引起的呼衰脊柱畸形等限制性通氣障礙第十四頁，共56頁。NPPV（無創(chuàng)正壓通氣）禁忌證

呼吸心跳停止完全不配合伴有或疑有氣胸或縱隔氣腫時對面罩材料過敏咳痰無力嚴(yán)重呼吸衰竭需插管上消化道出血急性鼻竇及中耳炎第十五頁，共56頁。無創(chuàng)通氣禁忌與否必須依據(jù)病人自身的具體情況而定。禁忌癥只是相對的，如果病人需要，則仍然可進行無創(chuàng)通氣。例如，肺大泡是禁忌癥，但確實需要應(yīng)用機械通氣，則應(yīng)該控制壓力大小密切觀察病人情況，壓力應(yīng)較小以免因壓力過大造成肺大泡的破裂。第十六頁，共56頁。NPPV并發(fā)癥上消化道出血、應(yīng)激性潰瘍結(jié)膜炎腹脹（包括急性胃擴張）鼻竇炎面罩處皮膚過敏、壓傷、耳廓及根部破潰第十七頁，共56頁。呼吸機與患者的連接連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對療效和患者的耐受性影響很大。因此，除應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用，還應(yīng)注意固定帶適宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。目前常用4條或3條固定帶進行固定，與4點固定相比,3點固定符合力學(xué)原理,壓力分布最均勻,密閉性和舒適性更好，佩帶方便。使用面罩時，應(yīng)先在吸氧或者低的氣道壓狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)固舒適后，再連接呼吸機管道或增加氣道壓。否則驟然升高的氣道壓會使患者明顯不適。第十八頁，共56頁。第十九頁，共56頁。第二十頁，共56頁。第二十一頁，共56頁。第二十二頁，共56頁。鼻、面罩的合理選擇面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素。在一些情況下，面罩不合適往往是造成NPPV失敗的重要因素：面罩過大或與患者的面型匹配不好，容易造成漏氣量增大，進一步導(dǎo)致患者不易觸發(fā)/終止呼吸機送氣。面罩扣得過緊，又容易導(dǎo)致患者不適和局部皮膚壓傷。第二十三頁，共56頁。鼻、面罩的合理選擇

鼻罩更舒適,胃脹氣發(fā)生率低，但易經(jīng)口漏氣。由于AECOPD患者往往存在張口呼吸，臨床多選用口鼻面罩，若病情改善后還需較長時間應(yīng)用NPPV時可更換或交替使用鼻罩。第二十四頁，共56頁。鼻、面罩的合理選擇因此，應(yīng)準(zhǔn)備不同種類和型號的鼻罩/口鼻面罩以供不同情況使用，而合理地調(diào)整面罩的位置以及調(diào)整固定帶的張力(一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜)可在減少漏氣的同時，又能提高患者對面罩的耐受性和通氣的有效性第二十五頁，共56頁。鼻、面罩的合理選擇原則：使病人感覺最舒適的最小鼻罩或鼻面罩鼻罩：清醒、配合病人優(yōu)點：保留上呼吸道加溫、加濕作用保留開口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人優(yōu)點：漏氣少不能開口，必要時需加胃管第二十六頁，共56頁。第二十七頁，共56頁。界面的佩戴界面佩戴不宜太緊也不宜太松，以不漏氣為準(zhǔn)，一般固定界面的頭帶松緊以可容納一、二手指為宜。太緊可能壓迫病人引起不適，如果拉得太緊引起變形，反而可能漏氣；太松則會漏氣。如果仍然存在少量漏氣，應(yīng)注意千萬不能讓漏氣吹病人的眼睛。第二十八頁，共56頁?；颊叩慕逃?/p>

NPPV強調(diào)患者的主動合作，對患者的教育可以消除恐懼,爭取配合,提高患者依從性和安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的目的；NPPV治療過程中患者可能出現(xiàn)的感受（因正壓通氣可能導(dǎo)致的不適等）指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和飲食；有不適時及時通知醫(yī)務(wù)人員；面罩連接和拆除方法，特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時)拆除面罩的方法第二十九頁，共56頁。體位首次使用NPPV的患者，需要解釋清楚目的、要領(lǐng)和如何排痰，以解除不安和焦慮,消除心理與情緒因素，有助于提高患者依從性和應(yīng)急能力。讓患者處于舒適體位，最好是坐位或半臥位，頭高30度以上，以保證上氣道的通暢。第三十頁，共56頁。模式S模式（又稱自主觸發(fā)模式或同步模式）：人通過自己的自主呼吸來控制機器的工作（吸氣時機器提供吸氣壓，呼氣時機器提供呼氣壓），機器的工作頻率完全由患者自己的呼吸控制，此模式主要適用于具備良好的呼吸觸發(fā)能力的患者T模式（又稱被動模式或時間控制模式）：機器根據(jù)設(shè)定的參數(shù)控制人的呼吸，人只能被動的跟隨機器的工作。此模式主要適用于呼吸觸發(fā)能力微弱的患者第三十一頁，共56頁。模式S/T模式：當(dāng)患者的呼吸頻率高于機器的設(shè)定值時，機器工作在S模式；當(dāng)患者的呼吸頻率低于機器的設(shè)定值時，機器工作在T模式CPAP模式：無論在病人的吸氣相還是呼氣相，均給予一定的壓力，為病人的自主呼吸提供一個較高壓力的呼吸平臺，讓肺泡充分?jǐn)U張第三十二頁，共56頁。參數(shù)調(diào)節(jié)參數(shù)調(diào)節(jié)的目的：PaO2>60mmHg，SaO2>90%，PaCO2正常或恢復(fù)到病前的水平。

第三十三頁，共56頁。壓力[嚴(yán)格說是壓差，即IPAP—EPAP（或PEEP）]

IPAP-EPAP值的大小直接決定輔助通氣的大小，也就是說潮氣量的大小，壓差越大，則潮氣量越大，反之，相反。氣道阻力增加（如氣道水腫，痙攣或狹窄）或胸肺順應(yīng)性下降（如肺水腫，ARDS等）則要保證一定的潮氣量就必須提高壓差。第三十四頁，共56頁。壓力[嚴(yán)格說是壓差，即IPAP—EPAP（或PEEP）]

壓力控制通氣（T模式）時，病人呼吸停止或減弱，呼吸機提供全部輔助通氣，壓力差大以提供病人所需的全部潮氣量。而壓力支持通氣（S模式）時，病人自主呼吸也參與通氣，實際壓力等于呼吸機提供的壓力及自主呼吸產(chǎn)生的壓力，總潮氣量也相應(yīng)等于自主呼吸潮氣量加呼吸機潮氣量，故壓力可適當(dāng)減小。第三十五頁，共56頁。參數(shù)調(diào)節(jié)IPAP（吸氣正壓水平）：提供壓力支持，幫助患者克服氣道阻力，增強病人吸氣深度和吸氣量，改善氣體在肺內(nèi)分布不均的情況，促使肺泡中的氧氣向血液中彌散，減少無效通氣，糾正缺氧；從4～8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。通常壓力設(shè)置為：10-22cmH2OIPAP通常都要高于14cmH2O,太低的壓力呼吸機通氣輔助會太小，不能產(chǎn)生有效通氣，應(yīng)根據(jù)患者實際需要或耐受力，大膽增壓，最大可以高至30cmH2O。但也要注意太高的壓力也會帶來問題，尤其是在神經(jīng)肌肉疾病患者，太高的壓力可能會導(dǎo)致通氣過度出現(xiàn)呼吸性堿中毒。一般而言，COPD患者往往需要較高壓力。第三十六頁，共56頁。參數(shù)調(diào)節(jié)EPAP(呼氣正壓水平)：增加肺容積，增加功能殘氣量，具有對抗內(nèi)源性呼氣末正壓作用，防止肺泡萎陷，改善彌散功能，促使血液中的CO2排出，防止CO2潴留，加重呼吸衰竭。從2～4cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機送氣；依各種疾病而定,如COPD和危重哮喘3～5cmH2O,肺水腫5～10cmH2O、ARDS5～15cmH2O、肺間質(zhì)纖維化2～3cmH2O。劉大明建議：（EPAP在4-7cmH2O之間通?？梢匀我庠O(shè)定，他認(rèn)為使用較高的6cmH2OEPAP。通常在這個范圍內(nèi)的EPAP不會帶來明顯不利的臨床后果。如果心源性肺水腫時使用ST模式，EPAP建議設(shè)為8-10cmH2O。阻塞性睡眠呼吸暫?；蚍逝值屯饩C合征時，EPAP設(shè)定要足以撐開上呼吸道并保持通暢。EPAP通常都要大于6cmH2O，注：EPAP需≥呼吸機排氣系統(tǒng)的固有阻力，即≥4-10cmH2O，否則引起重復(fù)吸入，增加死腔量第三十七頁，共56頁。參數(shù)調(diào)節(jié)RISETIME(壓力上升時間)：調(diào)整EPAP到IPAP之間的壓力上升斜率，保證吸氣肌收縮氣體流速與呼吸機送氣流速的一致性，避免人機不協(xié)調(diào)誘發(fā)呼吸肌疲勞，同時影響吸入氣體的濃度；一般情況：0.4-0.5秒；太高：氧濃度下降；氣流經(jīng)咽鼓管至耳膜的沖擊力增加，影響耐受性；太低：潮氣量低，不能有效改善通氣，增加死腔量，影響氧合F(頻率):14-16次/分潮氣量:8ml/kg；氣胸、肺大泡、頑固性肺水腫：6ml/kg吸呼比：一般1：1.5-2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。第三十八頁，共56頁。使用無創(chuàng)呼吸機的監(jiān)測生命體征呼吸功能；血氣；血流動力學(xué)監(jiān)測其他：尿液，尿量（尿比重在早期血容量不足時有意義。）心電圖氣道溫度第三十九頁，共56頁。NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法嚴(yán)重胃腸脹氣：主要是因為氣道壓力高(＞25cmH2O時有可能超過食道賁門的壓力)或張口呼吸、反復(fù)咽氣引起。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓＞25cmH2O，放置胃管胃腸減壓，間斷應(yīng)用NPPV。誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴(yán)重的后果。應(yīng)注意患者體位、防治胃腸脹氣等口鼻咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時,寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣(能夠明顯降低通過口咽部的氣流量)和間歇喝水通常能夠緩解癥狀，也可使用加溫濕化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,會有較多的水在面罩和管道內(nèi)沉積;也有患者訴悶熱不適。因此應(yīng)該根據(jù)每個患者的具體情況而選用。第四十頁，共56頁。NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：輕度的面罩壓迫感比較常見。合理地調(diào)整面罩的位置，選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的張力(能避免漏氣的最低張力)可以減輕面罩的壓迫癥狀。鼻梁皮膚損傷比較少見，主要是因為長時間壓迫引起。間歇松開面罩或輪換使用不同類型的面罩，避免長期壓迫同一位置，可以避免此并發(fā)癥。第四十一頁，共56頁。NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法排痰障礙：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關(guān)。應(yīng)保證足夠的液體量，少量多次飲水，應(yīng)用功能較強的主動加溫濕化器，間歇讓患者主動咳嗽(將呼吸機與面罩的連接暫時斷開)，保證痰液引流通暢。此外，還可進行胸部物理治療以輔助患者排痰。NPPV不應(yīng)影響患者的正常飲水、咳痰、進食等。第四十二頁，共56頁。NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法恐懼(幽閉癥):部分患者對帶面罩,尤其是口鼻面罩有恐懼心理,導(dǎo)致緊張或不接受NPPV治療。合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應(yīng)用NPPV治療,有利于提高患者的信心和接受性氣壓傷：對于合并肺大皰患者應(yīng)警惕。以維持基本通氣為目標(biāo)，不應(yīng)過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。第四十三頁，共56頁。無創(chuàng)通氣的施行方案

1、病人床頭抬高30°以上或讓病人坐在床上。這樣做是為了便于操作或防止病人誤吸。2、向病人解釋無創(chuàng)通氣的方法。3、選擇類型和大小合適的界面并向病人解釋佩戴的方法。第四十四頁，共56頁。無創(chuàng)通氣的施行方案4、初始呼吸機設(shè)定：模式選擇ST模式，安全頻率10-12次/分，EPAP（呼氣壓，也就是PEEP）4-7cmH2O，IPAP（吸氣壓）8-12cmH2O，吸呼比根據(jù)具體疾病而定，COPD為1:2.5或3。。5、把界面和呼吸機相連。第四十五頁，共56頁。無創(chuàng)通氣的施行方案6、把界面輕柔地壓在病人鼻部或口鼻部，最好讓病人自己用手固定，給病人以掌控感以緩解病人的緊張情緒。7、開機讓病人適應(yīng)幾分鐘以便病人呼吸和呼吸機同步，期間給病人一些必要的解釋。8、戴頭帶固定界面：頭帶應(yīng)該不松不緊（可插入一或兩個手指）以不漏氣為宜。第四十六頁，共56頁。無創(chuàng)通氣的施行方案9、至少頭30-60分鐘內(nèi)應(yīng)該在床旁密切觀察病人，了解病人有否不適，是否存在大量漏氣，及時處理發(fā)生的問題，根據(jù)病人情況重新調(diào)整呼吸機參數(shù)。10、按需吸氧以保持氧飽和度大于90%。11、煩躁病人可考慮輕度鎮(zhèn)靜。12、教會病人如何摘掉面罩以及如何呼喚幫助。13、1-2小時后復(fù)查血氣及重新進行臨床評估。14、如果有必要，重新調(diào)整呼吸機參數(shù)和吸氧濃度。第四十七頁，共56頁。護理措施觀察面罩漏氣情況,必要時調(diào)整固定帶張力;鼓勵和間歇輔助患者排痰和清理氣道;指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸,消除恐懼心理,盡量閉嘴,用鼻呼吸,防止腹脹;指導(dǎo)患者在遇到緊急情況(如咳嗽咳痰或嘔吐)時能迅速拆除連接,避免誤吸,提高安全性;局部皮膚壓傷或破潰（面罩壓迫10%）：給金霉素軟膏或百多綁涂擦3次/天；第四十八頁，共56頁。護理措施胃腸賬氣（人機不協(xié)調(diào)2%）：正確呼吸、胃腸減壓或肛管排氣口腔護理（慢性病、長期應(yīng)用抗生素、痰液等）：2-3次/天；飲食護理：多飲水、高蛋白、高熱量、高維生素、低碳水化合物的無刺激性食品；管道護理：48H更換消毒一次，及時清除冷凝水，蒸餾水每日更換。第四十九頁，共56頁。無創(chuàng)通氣的脫機

無創(chuàng)通氣時，病人脫機和有創(chuàng)通氣相比要容易簡單得多。病人臨床情況改善病情穩(wěn)定就可以考慮脫離無創(chuàng)通氣。能夠獨立決定停止使用呼吸機的病人經(jīng)常都可以自己認(rèn)識到撤機的時機。可有兩種方法：（1）逐步降低壓力差（IPAP-EPAP）到壓力差為5-8cmH2O時就可以脫機了，（2）逐漸減少使用時間增加間隙時間，首先減少白天使用時間，然后減少夜間使用時間。當(dāng)然，也可以兩種方法結(jié)合使用。也有人提出了客觀指標(biāo)。例如，呼吸頻率＜24次/分、心率＜110次/分，代償pH值＞7.35(H+＜45nmol/l)，吸＜4升/分氧時SpO2＞90%。不過，這個標(biāo)準(zhǔn)不一定適合。通常，不同的醫(yī)務(wù)人員有著自己的脫機經(jīng)驗。無創(chuàng)通氣脫機并不需要像有創(chuàng)通氣那么要求嚴(yán)格。第五十頁，共56頁。撤機指標(biāo)自主呼吸良好意識清楚微循環(huán)良好原發(fā)病得到有效控制PaO2﹥60mmHg第五十一頁，共56頁。1、面罩相關(guān)的不適30－50檢查適配情況，調(diào)節(jié)頭帶；換新型面罩面部皮膚發(fā)紅20－34調(diào)節(jié)頭帶松緊幽閉恐怖5－10使用體積更小的面罩；鎮(zhèn)靜痤瘡樣皮疹5－10局部用類固醇或抗生素2、氣壓或氣流相關(guān)的鼻充血20－50加用加溫濕化器；鼻部使用類固醇、血管收縮藥／抗組胺藥鼻竇／耳痛