一例急性心肌梗死合并心衰患者的病例分析

一例急性心肌梗死合并心衰患者的病例分析Company

Logo主要內(nèi)容疾病介紹

123病例簡介藥學(xué)監(jiān)護

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Logo疾病介紹心肌梗死MI：冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。

心衰：由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。Company

Logo病因心力衰竭是急性心肌梗塞常見和重要的并發(fā)癥之一。急性心肌梗塞發(fā)生心力衰竭的機理，主要是由于心肌梗塞壞死導(dǎo)致的心肌收縮功能減低，引起心排血量下降和外周灌注不足，左室舒張末期容量的增加或左室順應(yīng)性下降造成左房壓升高，臨床出現(xiàn)心力衰竭和肺瘀血，故心肌梗塞的面積大小是影響心力衰竭是否發(fā)生和嚴(yán)重程度如何的直接決定因素。Company

Logo程度不同的呼吸困難咳嗽咳痰咯血乏力123臨床表現(xiàn)4少尿肌酐升高Company

Logo病例介紹患者陶某，男，37歲，因“發(fā)作性胸痛1天余”于2013-10-2210:58入院。病例特點：

患者于2013年10月21日21：00始無明顯誘因突然出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈壓榨痛，伴出汗，伴胸悶、氣短，癥狀持續(xù)不緩解。入院心電圖：竇性心律,I、AVL、V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05-0.15mv。血清磷酸肌酸激酶同工酶300U/L↑、血清磷酸肌酸激酶1600U/L↑、超敏TNT2.95ng/mL↑；B型鈉尿肽1023.83pg/mL↑。既往否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)糖尿病病史。吸煙史15年，每日20支，無飲酒史。否認(rèn)藥物過敏史。查體：T：36.6℃，P:78次/分，R:14次/分，BP:119/67mmHg，平臥位。Company

Logo病例介紹臨床診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1.1急性廣泛前壁、高側(cè)壁心肌梗死1.2KillipI級鑒別診斷：不穩(wěn)定型心絞痛：患者可有胸痛癥狀，但時間一般不超過半小時，心電圖有一過性ST段壓低，心肌酶、TNT結(jié)果正常Company

Logo初始用藥方案10月22日作用藥物名稱服用方式抗血小板聚集阿司匹林腸溶片300mg1/日口服替格瑞洛片90mg2/日口服抗凝依諾肝素鈉注射液40mg2/日皮下注射抑酸、保護胃黏膜0.9%氯化鈉注射液100ml+泮托拉唑鈉粉針80mg1/日靜脈輸液擴冠0.9%氯化鈉注射液100ml+硝酸異山梨酯注射液20mg1/日靜脈輸液抑制心率酒石酸美托洛爾6.25mg2/日口服穩(wěn)定斑塊、調(diào)脂阿托伐他汀鈣片40mg1/晚口服改善循環(huán)營養(yǎng)心肌5%葡萄糖注射液2250ml+大株紅景天注射液10ml靜脈輸液1/日靜脈輸液0.9%氯化鈉注射液20ml+磷酸肌酸鈉粉針1g靜脈注射2/日安眠復(fù)方酸棗仁顆粒8g2/日口服通便聚乙二醇4000散10g1/晚口服Company

Logo替格瑞洛與氯吡格雷區(qū)別不同抗血小板藥物的激活途徑Company

Logo機制的比較氯吡格雷替格瑞洛（倍林達）分類噻吩并吡啶類環(huán)戊基三唑嘧啶類與P2Y12受體結(jié)合的可逆性不可逆可逆激活前體藥物活性藥物受代謝限制不受代謝限制起效時間2-4小時30分鐘作用持續(xù)時間3-10天3-4天擇期手術(shù)前停藥時間7天5天分子結(jié)構(gòu)噻吩并吡啶環(huán)Company

Logo初始用藥方案10月22日作用藥物名稱服用方式抗血小板聚集阿司匹林腸溶片300mg1/日口服替格瑞洛片90mg2/日口服抗凝依諾肝素鈉注射液40mg2/日皮下注射抑酸、保護胃黏膜0.9%氯化鈉注射液100ml+泮托拉唑鈉粉針80mg1/日靜脈輸液擴冠0.9%氯化鈉注射液100ml+硝酸異山梨酯注射液20mg1/日靜脈輸液抑制心率酒石酸美托洛爾6.25mg2/日口服穩(wěn)定斑塊、調(diào)脂阿托伐他汀鈣片40mg1/晚口服改善循環(huán)營養(yǎng)心肌5%葡萄糖注射液2250ml+大株紅景天注射液10ml靜脈輸液1/日靜脈輸液0.9%氯化鈉注射液20ml+磷酸肌酸鈉粉針1g靜脈注射2/日安眠復(fù)方酸棗仁顆粒8g2/日口服通便聚乙二醇4000散10g1/晚口服Company

Logo他汀類區(qū)別阿托伐他汀：脂溶性，對血糖影響最大，還可誘發(fā)老年癡呆。半衰期較長可以在早晨服用。瑞舒伐他?。核苄裕瑢δI損害小，降脂效果最強。辛伐他?。褐苄裕抵Ч跤诎⑼蟹ニ『腿鹗娣ニ?，價格相對低。普伐他?。核苄?，對肝損害小。不通過細(xì)胞色素P450代謝。因此與其他藥物合用時不容易產(chǎn)生相互作用。通過肝、腎兩條途徑進行清除，所以肝或腎功能不全患者可通過改變排泄途徑而清除。洛伐他?。号c食物同服，因為食物可增加此藥物的生物利用度。Company

Logo藥學(xué)監(jiān)護10月23日D2患者今日感胸悶氣短，乏力，半臥位，心率95次/分，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音。心源性休克臨時：托拉塞米注射液40mg呋塞米40mg16:0021:000.9%氯化鈉注射液20ml+去乙酰毛花苷注射液0.2mg加用：呋噻米片20mg3/日螺內(nèi)酯20mg1/日0.9%氯化鈉注射液50ml+凍干重組人腦利鈉肽0.5mg1/日改用：聚乙二醇4000散10g1/晚通便靈膠囊0.5g1/晚泮托拉唑鈉粉針80mg1/日奧美拉唑片20mg1/日復(fù)方酸棗仁顆粒8g2/日地西泮片2.5mg3/日Company

Logo利尿劑的區(qū)別呋塞米：88%腎代謝，靜脈極量320-400mg，口服極量600mg。容易利尿劑抵抗。托拉塞米：80%肝代謝，對肝損害大。長效，極少出現(xiàn)利尿抵抗。排鉀作用為呋塞米1/3。靜脈10min起效，作用5~8小時。心衰極量80mg/日；腎衰200mg/日。布美他尼：80%腎代謝，對腎損害較大。速效低毒，排鉀作用小于呋塞米。極量10mg/日。凍干重組人腦利鈉肽：利尿，擴血管，抑制RAS系統(tǒng)，降低肺血管壓力。托伐普坦：保鈉利尿劑，肝損傷潛在風(fēng)險。首先以1.5μg/kg靜脈沖擊后，以0.0075μg/kg/min的速度連續(xù)靜脈滴注。1.5x70+0.0075x70x60x24=0.861mg。Company

Logo10月24日D3加用：莫西沙星注射液250ml靜脈輸液1/日感冒退熱顆粒4.5g口服2/日抗病毒口服液10ml口服2/日酒石酸美托洛爾12.5mg口服2/日

單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mg口服1/日極化液：5%葡萄糖注射液250ml+氯化鉀注射液30ml+硫酸鎂注射液2.5g+胰島素注射液4U患者今日無胸痛，感胸悶氣短較前好轉(zhuǎn)，患者今日凌晨出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高37.9℃,今日復(fù)查血常規(guī)提示血象升高明顯,白細(xì)胞22.210^9/L,中性粒細(xì)胞百分比83.5%。心率120次/分。Company

Logo10月26日D5

患者今日一般狀態(tài)可，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無喘息及大汗，查體：BP:104/63mmHg，半臥位，口唇及顏面無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕性啰音。心率101次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無浮腫。今日復(fù)查相關(guān)化驗：血小板31010^9/L↑；白細(xì)胞12.810^9/L↑；中性粒細(xì)胞百分比72.6%↑；B型鈉尿肽1799pg/mL↑?；颊咝呐K超聲提示EF45%。心率仍偏快，繼續(xù)予目前利尿、強心治療，目前無發(fā)熱，但血象未降至正常，繼續(xù)予抗生素靜點，監(jiān)測血象及體溫。加用：酒石酸美托洛爾25mg2/日臨時：托拉塞米注射液40mg呋塞米20mg14:00Company

Logo10月28日D7

患者目前無明顯不適，平臥位休息中，無發(fā)熱。血壓：98/53mmHg，心率：64次/分，心肺聽診未聞及異常。今日血液化驗回報：中性粒細(xì)胞百分比61.5%；血小板316×109/L；白細(xì)胞10.4×109/L；血清磷酸肌酸激酶同工酶24U/L?；颊呋濩K-MB恢復(fù)正常。振源片0.6g口服3/日左卡尼汀口服液1g口服3/日Company

Logo10月29日D8出院醫(yī)囑1.注意休息，適量運動，保持心情愉悅，戒煙，避免勞累、著涼及情緒激動，低鹽低脂飲食