急性失血病人的合理輸血

▲急性失血:外傷、分娩、消化道出血或手術(shù)可引起；▲急性失血未必都要輸血；▲有輸血指征不一定要輸全血；▲只有合理輸血，才能節(jié)約用血。節(jié)約用血的措施有三條：一是杜絕不合理用血；二是開展成分輸血；三是提倡自體輸血。當(dāng)前第1頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)體液間隙和體液分布

體液（約占體重60%)

細(xì)胞外液20%細(xì)胞內(nèi)液40%血管內(nèi)組織間液（細(xì)胞內(nèi)間隙）5%15%血容量約體重7%正常成人血容量為75ml/kg體重，新生兒80ml/kg，早產(chǎn)兒90ml/kg當(dāng)前第2頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)一、病理生理㈠失血量和休克分度臨床癥狀取決于失血量和速度。失血量＜15%血容量，心率↑，無休克癥狀。＞20%早期休克（收縮壓基本正常，但脈壓縮小，并有心率明顯增快、毛細(xì)血管充盈變慢、呼吸稍增快、焦慮等）＞30%明顯休克（血壓降低、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷、毛細(xì)血管充盈緩慢、呼吸明顯增快、尿量減少和煩躁不安等）＞40%重度休克（無尿、嗜睡、甚至昏迷）

大量出血：數(shù)小時內(nèi)失血量＞40%血容量。

當(dāng)前第3頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)㈡失血后的代償機(jī)制和液體轉(zhuǎn)移1.血流重新分布：轉(zhuǎn)向心和腦，但腎缺血；2.組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移（“自身輸液”

）據(jù)測定：失血1000ml，120ml/h失血2000ml，500～1000ml/h3.組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移*急性失血時血容量↓↓，組織間液↓↓。*不用晶體液補(bǔ)充這種“額外”減少，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。（二戰(zhàn)時大量血漿搶救戰(zhàn)傷休克而死亡）治療的關(guān)鍵在于及時擴(kuò)容。病程早期Hb和HCT不能反映失血量。當(dāng)前第4頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)二、擴(kuò)容治療1.首批晶體液擴(kuò)容早期有效擴(kuò)容是改善預(yù)后的關(guān)鍵；失血性休克補(bǔ)充血容量和組織間液都很重要；經(jīng)驗證明首批擴(kuò)容液應(yīng)“先晶后膠”；晶體液用量至少為失血量的3～4倍；

首批2000ml林格氏乳酸鈉液已作為常規(guī)復(fù)蘇措施（見表1）當(dāng)前第5頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)表1首批2000ml林格乳酸鈉液20min內(nèi)輸入后的反應(yīng)

迅速反應(yīng)短暫反應(yīng)無反應(yīng)生命體征恢復(fù)正常短暫改善無改善估計失血量＜20%20%～40%＞40%追加晶體液不一定必需必需輸血不一定需要急需備血配血備用配好即輸緊急發(fā)血手術(shù)干預(yù)有可能很可能極有可能當(dāng)前第6頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)電解質(zhì)溶液（含鈉液，或“晶體液”）

Na+Cl-HCO3-K+Ca++乳酸根葡萄糖

生理鹽水154154(0.85-0.9%)林格氏液154162.544.5林格氏乳酸145108.544.545鈉液(平衡液）5%葡萄糖1541545氯化鈉溶液正常血漿1421032755電解質(zhì)濃度

當(dāng)前第7頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)

全血和血漿雖能擴(kuò)容，但擴(kuò)容時未必需要。2.膠體液擴(kuò)容未充分補(bǔ)充晶體液之前，不宜補(bǔ)充膠體液：⑴有些膠體液的COP>血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內(nèi)發(fā)揮擴(kuò)容，加重組織間隙脫水；⑵人造膠體分子量大小不等，大分子擴(kuò)容，小分子利尿，醫(yī)生誤認(rèn)為血容量已補(bǔ)足。實際上進(jìn)一步加重脫水，容易導(dǎo)致急腎衰竭。

失血量<30%血容量，不必補(bǔ)充膠體液。失血量>30%血容量，加用膠體液?！熬А迸c“膠”的比例：2:1或3:1，可達(dá)4:1。當(dāng)前第8頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)羥乙基淀粉（HES）發(fā)展史

HES（20／０.91）706代血漿 1970HES（450／０.７） 1974 HES（70／０.5）1977HES（200／０.5）

賀斯1982HES（550／０.7）Hextend1998HES（130／０.4）

萬汶2000改良HES（450／０.７）平衡鹽液

當(dāng)前第9頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)萬汶與其它膠體液的比較

萬汶賀斯明膠白蛋白容量效力++++++++++擴(kuò)容時間++++++++++毛細(xì)血管堵漏++++++++――和抗炎作用對凝血功能影響－+――對腎功能影響―+――過敏反應(yīng)++++++++當(dāng)前第10頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)萬汶突破了賀斯的劑量限制賀斯推薦劑量33ml/kg萬汶推薦劑量50ml/kg不增加失血和輸血量，不蓄積，有穩(wěn)定而高的腎排泄率Kasper等.AnesthAnalg2003,99:42-47當(dāng)前第11頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)失血性休克的基本病理生理變化為

組織供氧不足動脈血氧運(yùn)輸量（DO2）的計算公式為：DO2＝CO×｛(SaO2×［Hb］×1.31)＋0.3｝，式中CO為心輸出量，SaＯ2為動脈血氧飽和度，［Hb］為血紅蛋白濃度，1.31（ml）為1gHb能結(jié)合的氧量，0.3（ml）為100ml血液中物理溶解的氧量。大量失血后，擴(kuò)容治療只能恢復(fù)心輸出量和組織血流灌注，如有明顯貧血，必需輸注紅細(xì)胞，提高血液的攜氧能力，才能糾正組織缺氧。當(dāng)前第12頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)但是，并非所有出血的病人都需要輸血，比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，急性失血超過血容量的20%～30%往往需要輸血；部分病人需要大量輸血（24小時內(nèi)輸血量≥血容量）；而急性失血少于血容量的20%（相當(dāng)于失血800～1000ml），經(jīng)晶體液擴(kuò)容后，如果循環(huán)穩(wěn)定、HCT≥0.30，不必輸血。目前臨床上實際掌握輸血指征時，仍有較大偏差；不少臨床醫(yī)生對術(shù)前無貧血的選擇性手術(shù)出血600ml以下不輸血存在顧慮，明知出血不多也要輸幾百毫升血以策“安全”的做法也屢見不鮮。這是錯誤的！當(dāng)前第13頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)要做到正確掌握輸血指征，必須明確：①如無心肺疾患或高代謝，病人對貧血有相當(dāng)強(qiáng)的耐受力；②輸血有風(fēng)險，特別是傳播病毒性疾病的風(fēng)險；決定是否輸血時應(yīng)權(quán)衡對病人的利弊，貫徹能不輸盡量不輸、能少輸不應(yīng)多輸?shù)脑瓌t；③對于已經(jīng)耐受的貧血，用輸血進(jìn)行治療并不合理；骨髓功能正常時，補(bǔ)充均衡營養(yǎng)（包括鐵劑、葉酸等），血紅蛋白水平可在短期內(nèi)恢復(fù)。當(dāng)前第14頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)三、貧血時的代償機(jī)制心肺功能正常，機(jī)體對貧血耐受力很強(qiáng)。代償機(jī)制有三方面：㈠氧吸取率↑[氧耗(VO2)/氧輸送(DO2)]正常為25%

即正常人靜息時有70%的氧未被攝取；未被吸取的氧可通過攝取率↑被機(jī)體利用；嚴(yán)重貧血時氧運(yùn)送量降低一半，由于攝取率↑，氧耗量維持恒定。當(dāng)前第15頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)㈡心輸出量↑血紅蛋白降低到什么水平心輸出量才開始增加?觀察結(jié)果不盡一致，有人認(rèn)為須低于90～100g/L，另有資料顯示須低于70～80g/L。心臟貯備力好的貧血病人，心輸出量可增加5倍；急性貧血時，最初心輸出量的增加靠心率↑；血容量補(bǔ)足后，心肌收縮力↑，每搏輸出量↑；血液稀釋→血粘度↓→外周血管阻力↓→心輸出量↑。當(dāng)前第16頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)㈢氧離曲線右移Hb＜90～100g/L開始右移Hb＜65g/L明顯右移，有利于組織攝氧。(但由于紅細(xì)胞內(nèi)2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)的增加有個過程，氧離曲線右移需要12～36小時才能完成。)*有心肺疾患的病人對貧血的耐受力差；*嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染代謝率↑→氧耗量↑，耐受力↓。當(dāng)前第17頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)

目前認(rèn)為，輸血指征應(yīng)根據(jù)病情綜合考慮。*有心肺疾患或低氧血癥的病人，輸血指征定在100g/L；*無心肺疾患的年輕病人,Hb在80～100g/L可以耐受手術(shù)。當(dāng)前第18頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)㈡急性失血病人的輸血指征*大量失血后，補(bǔ)液擴(kuò)容只能恢復(fù)心輸出量和組織血流灌注。*如有明顯貧血，必須輸注紅細(xì)胞，才能糾正組織缺氧。*失血量＜20%血容量，只要輸液，不必輸血；*失血量＞20%血容量，HCT<0.30需要輸血；當(dāng)前第19頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)

部分病人需要大量輸血。大量輸血：24h內(nèi)輸血量≥自身血容量。*嚴(yán)重創(chuàng)傷或合并感染，代謝率↑和氧耗量↑，HCT提高到0.35可降低死亡率。當(dāng)前第20頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)五、輸紅細(xì)胞還是輸全血

㈠全血和紅細(xì)胞的優(yōu)缺點(diǎn)（見表2）

表2全血和紅細(xì)胞輸注優(yōu)缺點(diǎn)比較全血紅細(xì)胞提高攜氧能力兼擴(kuò)容以較小的容量提高攜氧能力必須同型輸血同型或相容含全部抗凝保存液抗凝劑隨血漿除去血漿中含較多K+、“保存損害產(chǎn)物”隨血漿除去NH3、乳酸含較多白細(xì)胞、血小板碎屑白細(xì)胞、血小板碎屑較少不能用于分離其它血液成分一血多用當(dāng)前第21頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)㈡輸紅細(xì)胞的適應(yīng)證*血容量補(bǔ)足后，輸血目的是提高血液的攜氧能力；*提高血液的攜氧能力輸紅細(xì)胞為好；*紅細(xì)胞用于血容量已被糾正的病人，不良反應(yīng)少；*添加劑紅細(xì)胞（紅細(xì)胞懸液）列為首選。當(dāng)前第22頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)㈢輸全血的適應(yīng)證全血能同時補(bǔ)充血容量和提高血液攜氧能力；*全血可用于失血量大且有進(jìn)行性失血的休克病人。急性失血失掉的是全血，補(bǔ)充的全血并不“全”。*全血中粒細(xì)胞和血小板已喪失功能；*全血中因子Ⅷ和Ⅴ不穩(wěn)定，離體后活性逐漸衰減；*全血中細(xì)胞碎片多，“保存損害產(chǎn)物”多；*全血輸入越多，病人的代謝負(fù)擔(dān)越重\不良反應(yīng)多；全血比紅細(xì)胞更容易產(chǎn)生同種免疫當(dāng)前第23頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)㈣紅細(xì)胞輸注用于大量輸血

*“晶”或并用“膠”擴(kuò)容加紅細(xì)胞輸注是治療失血性休克的主要輸血方案。*有人顧慮這樣治療會引起外周組織水腫或低蛋白血癥。當(dāng)前第24頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)六、“不可避免”的外周組織水腫㈠失血性休克病人的治療和恢復(fù)要經(jīng)歷三個階段：Ⅰ：出血期特點(diǎn)：血容量↓↓，組織間液↓↓，細(xì)胞內(nèi)水↑。治療：晶體液擴(kuò)容，失血量大還要輸紅細(xì)胞。當(dāng)前第25頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)Ⅱ：止血后的繼續(xù)擴(kuò)容期

稱為“不可避免的血管外液體滯留期”

特點(diǎn)：組織間液↑↑（水腫），細(xì)胞內(nèi)液↑，血容量↓。治療：繼續(xù)用晶體液擴(kuò)容。水腫在止血后18～36h達(dá)高峰。Ⅲ：滯留液體向血管內(nèi)返流和利尿期

特點(diǎn)：尿量逐漸↑↑，水腫多在3～4天內(nèi)消退。治療：限制鈉鹽和液體。當(dāng)前第26頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)㈡水腫發(fā)生機(jī)制*大量晶體液擴(kuò)容→血漿蛋白被稀釋→血漿膠體滲透壓(COP)↓；正常約為25mmHg或3.3kPa，

*組織水腫的嚴(yán)重程度明顯大于COP↓程度，說明COP↓不是組織水腫的主要原因;*進(jìn)一步研究證明，水腫與嚴(yán)重感染、低血壓→組織間隙基質(zhì)結(jié)構(gòu)改變→大量白蛋白滯留有關(guān)；*補(bǔ)充外源性白蛋白，包括輸全血和血漿不能減輕組織水腫；相反，充分補(bǔ)充晶體液后，組織間隙靜水壓升高，組織間隙中的白蛋白隨淋巴液向血管內(nèi)返流增加，再加上肝臟白蛋白合成增加和白蛋白降解速度減慢等因素，隨著休克癥狀改善和自動利尿，組織水腫和低蛋白血癥將在數(shù)天內(nèi)消失。當(dāng)前第27頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)㈢影響肺水腫發(fā)生的因素*晶體液擴(kuò)容加紅細(xì)胞輸注不會增加肺水腫的發(fā)病率；*提倡輸全血或血漿來提高COP無必要。*這反映了擴(kuò)容治療到底應(yīng)該選“晶”還是“膠”；*“晶膠之爭”由來已久；有人認(rèn)為晶體液擴(kuò)容肺水腫發(fā)病率較高；另一些人認(rèn)為用膠體液擴(kuò)容更易發(fā)生肺水腫；實際是不同病種得出不同結(jié)論。根據(jù)Starling方程，肺水腫的發(fā)生不僅與肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高及COP降低有關(guān)，也和肺毛細(xì)血管基底膜的完整性有關(guān)。

當(dāng)前第28頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)*多數(shù)人認(rèn)為肺水腫的發(fā)生與下列因素有關(guān)：⒈肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓↑⒉COP↓⒊肺毛細(xì)血管基底膜的完整性受到破壞。當(dāng)前第29頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)*主張用晶體液擴(kuò)容者認(rèn)為：用晶體液雖然使血漿蛋白稀釋→COP↓;但因肺間質(zhì)COP也相應(yīng)↓、靜水壓↑和淋巴回流↑；這些“水腫自限因素”可抵銷COP↓對肺水腫發(fā)生的影響。創(chuàng)傷、休克伴感染病人，膠體液擴(kuò)容容易發(fā)生肺水腫；肺毛細(xì)血管通透性↑血漿蛋白滲漏到肺間質(zhì)→肺間質(zhì)水腫；再用膠體液擴(kuò)容→ARDS。當(dāng)前第30頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)綜合統(tǒng)計資料表明：晶體液擴(kuò)容的總體死亡率比膠體液擴(kuò)容低5.7%；創(chuàng)傷病人晶體液擴(kuò)容的死亡率比膠體液擴(kuò)容低12.3%。非創(chuàng)傷病人（選擇性手術(shù)不伴休克）膠體液擴(kuò)容的死亡率比晶體液擴(kuò)容低7.8%。當(dāng)前第31頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)外科輸血強(qiáng)調(diào)下列幾點(diǎn)：

⒈考慮擴(kuò)容對肺的影響時，擴(kuò)容液的總量、肺毛細(xì)血管內(nèi)壓和有無合并感染，比選擇擴(kuò)容液種類更為重要；⒉關(guān)鍵是擴(kuò)容時要加強(qiáng)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測;⒊創(chuàng)傷合并感染者應(yīng)選用晶體液為主的擴(kuò)容液；⒋非外傷病人適合以膠體液為主的擴(kuò)容液;⒌不輕意用血漿擴(kuò)容或治療低蛋白血癥;⒍大量輸血可輸全血，但不是非用不可;⒎如果要輸全血，保存期太長的血不宜應(yīng)用。8失血性休克病人大量輸血時，可因各種原因出現(xiàn)凝血或止血障礙，應(yīng)根據(jù)需要補(bǔ)充濃縮血小板、FFP、冷沉淀（或纖維蛋白原濃縮劑）。

當(dāng)前第32頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)七、大量輸血時病理性出血的常見原因：如果病人體內(nèi)沒有異?？鼓镔|(zhì)和導(dǎo)致血小板輸注無效的因素（HLA抗體或血小板特異性抗體），只要能避免休克并保證器官組織血流灌注、避免血小板及血漿凝血因子過度稀釋，大量輸血本身不會引起凝血或止血障礙。㈠低體溫（最常見，最易被忽視）低體溫(35℃↓)→血小板功能和凝血因子活性↓→出血。臨床上低體溫導(dǎo)致出血常被誤診為凝血因子缺乏，繼續(xù)大量輸入未經(jīng)加溫的FFP、血小板和其它血液成分，出血將會進(jìn)一步加重。休克病人大量輸液輸血時，必須重視液體、庫血的加溫以及病人的保暖措施。㈡持續(xù)性低血壓和低灌注低血壓和低灌注持續(xù)30min～1h組織缺氧和酸中毒→凝血系統(tǒng)激活→DIC。臨床上卻往往歸咎于輸入太多庫血，并盲目地求助于輸新鮮血。當(dāng)前第33頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)㈢肝病凝血因子合成↓、ATⅢ、蛋白C、蛋白S合成↓肝病纖溶亢進(jìn)（抑制物合成↓）脾功能亢進(jìn)，血小板↓大量輸庫血或紅細(xì)胞→出血更加嚴(yán)重。㈣稀釋性血小板↓大量失血并輸入大量庫血→稀釋性血小板↓。輸血量達(dá)1、2、3個自身血容量時，自身血剩余量分別為37%、15%和5%。輸血量＞1.5個自身血容量時血小板↓，血小板<50×109/L伴微血管出血應(yīng)輸血小板。當(dāng)前第34頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)㈤稀釋性凝血因子↓輸血量＞2個自身血容量→凝血因子↓→出血。PT或APTT＞正常對照1.5倍應(yīng)輸FFP。凝血因子達(dá)到止血所需要的活性水平為正常濃度的30%。FFP劑量要足，10～15ml/kg。文獻(xiàn)報道：稀釋性血小板↓比稀釋性凝血因子↓更為多見。當(dāng)前第35頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)(二)大量輸血時血小板、FFP、冷沉淀的輸注指征

理性出血的原因多為消耗性凝血病，單純由稀釋引起的比較少見。輸血量超過血容量的1.5～2倍以上才會發(fā)生稀釋性血小板減少或稀釋性凝血障礙；現(xiàn)在認(rèn)為，如無消耗性凝血病，搭配性輸血預(yù)防出血沒有必要，徒然增加病毒傳播和同種免疫的機(jī)會；如果發(fā)生消耗性凝血病，搭配性輸血方案提供的血小板和凝血因子根本達(dá)不到治療劑量。

當(dāng)前第36頁\共有42頁\編于星期五\8點(diǎn)1、血小板輸注指征大量輸血時應(yīng)密切留意微血管出血癥狀（創(chuàng)面及