感染性休克患者麻醉處理

感染性休克患者麻醉處理演示文稿當前第1頁\共有32頁\編于星期五\9點優(yōu)選感染性休克患者麻醉處理ppt當前第2頁\共有32頁\編于星期五\9點病例概要

患者男性，56歲，因“間斷下腹部疼痛1月，停止排氣、排便2天，下腹部持續(xù)劇烈絞痛并進行性加重8小時”入院。當前第3頁\共有32頁\編于星期五\9點病例概要既往：30年前腎移植手術，術后規(guī)律口服激素和免疫抑制劑；高血壓5年，口服美托洛爾12.5mgBid控制，平素血壓控制在110~130/60~80mmHg。查體：T37.5℃，P150次/分，R40次/分，BP90/40mmHg;全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，叩診鼓音，腸鳴音弱。當前第4頁\共有32頁\編于星期五\9點病例概要腹部CT:氣腹，腹腔積液。腹腔穿刺可見暗紅色血性液體。上消化道造影：食管、胃未見造影劑漏出。WBC8.4×109/L,NE73.3%,PLT86×109/L,Hb84g/L,PT13.1s,APTT37.8s,PH7.29,PaCO243mmHg,PaO2102mmHg,Lac4.5mmol/L。當前第5頁\共有32頁\編于星期五\9點病例摘要術前診斷：急性彌漫腹膜炎、（下）消化道穿孔？感染性休克、腎移植術后、高血壓病。擬行急診開腹探查術。當前第6頁\共有32頁\編于星期五\9點麻醉管理術前評估還需要哪些化驗和檢查？還需要了解哪些病史？需要哪些術前準備？當前第7頁\共有32頁\編于星期五\9點術前評估患者因可疑下消化道穿孔8小時導致急性彌漫性腹膜炎，體溫高，血壓低，心率快，呼吸頻率增快，考慮為重癥感染導致血流動力學不穩(wěn)定，感染中毒性休克?；颊唛g斷腹痛1月，營養(yǎng)狀況差，停止排氣、排便2天，存在腸梗阻，可能合并嚴重的容量不足和電解質(zhì)紊亂。當前第8頁\共有32頁\編于星期五\9點化驗和檢查血型化驗及備血血氣分析檢查患者的意識狀態(tài)、呼吸、外周循環(huán)情況。聽診兩側呼吸音是否對稱、是否有干、濕羅音。雙肺底濕羅音提示肺感染或左心衰。當前第9頁\共有32頁\編于星期五\9點病史術前詢問患者病情經(jīng)過及治療過程，最后進食時間。了解患者術前尿量和神志變化情況、抗生素使用、液體復蘇情況，血管活性藥物的使用情況。詢問患者既往有無心臟病史，了解目前心功能情況。當前第10頁\共有32頁\編于星期五\9點病史了解患者腎移植時間，腎移植術后腎功能變化及每日尿量，是否存在腎性貧血等合并癥，近兩日是否有少尿的情況?；颊哂袩o意識變化。當前第11頁\共有32頁\編于星期五\9點術前準備建立通暢的外周靜脈通路，用于輸血、輸液和輸注搶救用藥。積極補液，進行早期液體復蘇治療。常規(guī)檢測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度，實施有創(chuàng)橈動脈壓力監(jiān)測，并準備進行中心靜脈壓監(jiān)測。監(jiān)測體溫。血管活性藥物：阿托品、麻黃堿、去氧腎上腺素、腎上腺素，多巴胺、去甲腎上腺素。當前第12頁\共有32頁\編于星期五\9點麻醉管理膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注，表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L。此時應按照《2012年嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南》進行早期復蘇，并應在確定存在低灌注第一時間、而不是延遲到患者入住ICU后實施。當前第13頁\共有32頁\編于星期五\9點早期復蘇-1

一旦臨床診斷嚴重感染,6h內(nèi)達到復蘇目標:CVP8-12cmH2OMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hScvO2≥70%，SvO2≥65%當前第14頁\共有32頁\編于星期五\9點早期復蘇-2

若復蘇后CVP達8-12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達到0.70輸注濃縮紅細胞,使HCT達到0.30以上和(或)多巴酚丁胺(最大劑量20μg/kg/min)當前第15頁\共有32頁\編于星期五\9點早期復蘇-3在嚴重膿毒癥和膿毒性休克早期復蘇階段的，缺乏監(jiān)測中央靜脈氧飽和度設施下，乳酸(組織灌注不足的一個標記)水平升高的患者，應盡快使乳酸水平降至正常。當前第16頁\共有32頁\編于星期五\9點抗生素治療診斷嚴重感染后1h內(nèi),立即予靜脈抗生素治療(推薦級別:E級)廣譜抗生素,且在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級別:D級)應用抗生素48-72h后,評估療效,選擇目標性的窄譜抗生素治療，療程7-10d(推薦級別:E級)若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應立即停用抗生素(推薦級別:E級)當前第17頁\共有32頁\編于星期五\9點控制感染源評估和控制感染灶(推薦級別:E級)選擇適當?shù)母腥究刂剖侄?推薦級別:E級)若感染灶明確，盡可能控制感染源(推薦級別:E級)若血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認為是感染源時,在建立其他血管通路后,應立即去除(推薦級別:E級)當前第18頁\共有32頁\編于星期五\9點液體治療推薦使用晶體液（強烈推薦；1A級），還建議使用白蛋白（弱度推薦；2B級），不建議使用羥乙基淀粉等分子量大于200D或取代度超過0.4（強烈推薦；1B級）。不推薦使用低分子羥乙基淀粉，也不推薦使用明膠。當前第19頁\共有32頁\編于星期五\9點液體治療推薦液體復蘇的初始治療目標是是CVP至少達到8mmHg（機械通氣患者需達到12mmHg），之后通常還需要進一步的液體治療。（1C）當前第20頁\共有32頁\編于星期五\9點液體治療推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補液直到血流動力學（例如動脈壓、心率、尿量）得到改善（1D）。當前第21頁\共有32頁\編于星期五\9點液體治療

對疑有血容量不足的患者進行液體沖擊時,在開始4~6小時內(nèi)至少要用1000ml晶體液。對膿毒癥導致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療，至少達30ml/kg。液體沖擊療法，可根據(jù)動態(tài)(例如脈搏)或靜態(tài)(例如動脈壓)的變化，推薦采用增量補液直到血流動力學得到改善(強烈推薦；1C級)。當前第22頁\共有32頁\編于星期五\9點升壓藥的應用推薦將MAP保持在≥65mmHg。推薦去甲腎上腺素作為首選血管加壓類藥物(強烈推薦)；如果去甲腎上腺素效果不明顯，可聯(lián)合或首選腎上腺素(強烈推薦)；多巴胺作為血管加壓藥，對患者具有嚴格的選擇，只用于心律失常發(fā)生率低，低心輸出量和（或）慢性心率的患者(弱推薦)。當前第23頁\共有32頁\編于星期五\9點升壓藥的應用推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物。推薦在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路。當前第24頁\共有32頁\編于星期五\9點強心藥物的應用存在心肌功能障礙(充盈壓升高及心輸出量降低)或持續(xù)灌注不足的患者，推薦靜脈滴注多巴酚丁胺或聯(lián)合血管加壓素，即使血容量足夠及平均動脈壓≥65mmHg(強烈推薦；1C等)。反對提高心排指數(shù)以達到目標性的高氧輸送。當前第25頁\共有32頁\編于星期五\9點糖皮質(zhì)激素的應用經(jīng)足夠液體復蘇仍需升壓藥來維持血壓者,氫化可的松200-300mg/d,分3-4次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(推薦級別:C級)氫化可的松劑量≤300mg/日(推薦級別:A級)無休克的全身性感染患者,不推薦應用糖皮質(zhì)激素。長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應用維持量或給予沖擊量(推薦級別:E級)當前第26頁\共有32頁\編于星期五\9點血液制品的應用組織低灌注糾正,同時無嚴重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若HGB<70g/L時,應輸注紅細胞懸液,使HGB達到70-90g/L(推薦級別:B級)嚴重感染引起的貧血不推薦使用促紅細胞生成素,但適用于腎功能衰竭者(推薦級別:B級)沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時,不必常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦級別:E級)當前第27頁\共有32頁\編于星期五\9點血液制品的應用不推薦應用抗凝血酶(推薦級別:B級)血小板計數(shù)<5×109/L,應輸注血小板懸液;計數(shù)為(5-30)×109/L,有明顯出血傾向時,應考慮輸血小板懸液。外科手術或有創(chuàng)操作通常要求血小板計數(shù)>50×109/L(推薦級別:E級)當前第28頁\共有32頁\編于星期五\9點ALI、ARDS的機械通氣早期應采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺壓不超過30cmH2O(推薦級別:B級)采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力時,允許性高碳酸血癥(推薦級別:C級)采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低PEEP(推薦級別:E級)當前第29頁\共有32頁\編于星期五\9點ALI、ARDS的機械通氣應用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺壓通氣的ARDS患者,若無明顯禁忌證,可采用俯臥位通