多器官功能障礙綜合征課件2

多器官功能障礙綜合征課件演示文稿當(dāng)前第1頁\共有30頁\編于星期五\18點優(yōu)選多器官功能障礙綜合征課件當(dāng)前第2頁\共有30頁\編于星期五\18點歷史沿革朝鮮戰(zhàn)爭：休克復(fù)蘇→急性腎衰越南戰(zhàn)爭：休克肺/急性呼吸窘迫綜合征

1973年：Tilney序貫性系統(tǒng)衰竭1977年：Eiseman等提出MOF/MSOF1991年：ACCP、SCCM提出MODS當(dāng)前第3頁\共有30頁\編于星期五\18點定義危重急癥誘因12個或2個以上2同時/續(xù)貫3綜合征4當(dāng)前第4頁\共有30頁\編于星期五\18點MODS需排除的情況1損傷器官的相鄰器官并發(fā)癥3慢性病終末期2多病因分別作用多器官當(dāng)前第5頁\共有30頁\編于星期五\18點病例1男，24，車禍后腹痛、腹脹1小時腸破裂、創(chuàng)傷性胰腺炎術(shù)后出現(xiàn)無尿，呼吸急促、氧分壓<60mmHg病例2男，28，高處墜落至四肢活動障礙、腹痛1小時

C4骨折、脾破裂術(shù)后出現(xiàn)少尿，并予呼吸機(jī)輔助呼吸第三天胸片示雙肺斑片影，氧分壓<60mmHg當(dāng)前第6頁\共有30頁\編于星期五\18點器官功能障礙發(fā)生率及次序腎肝當(dāng)前第7頁\共有30頁\編于星期五\18點單個器官：15-30%2個器官：45-55%3個器官：>80%4個器官：很少存活肺、腎對死亡率影響大

MODS占ICU死亡的50-80%。當(dāng)前第8頁\共有30頁\編于星期五\18點一、病因易感性基礎(chǔ)病免疫力差營養(yǎng)不良高齡誘因燒、創(chuàng)傷重癥感染心肺復(fù)蘇中毒醫(yī)源性因素MODS當(dāng)前第9頁\共有30頁\編于星期五\18點二、發(fā)病機(jī)制促炎因子菌群移位補(bǔ)體激活SIRS缺氧再灌注當(dāng)前第10頁\共有30頁\編于星期五\18點(一)全身炎癥反應(yīng)綜合征機(jī)體對致病因子防御性應(yīng)激反應(yīng)過度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜合征具備下列2項或以上T>38℃或T<36℃HR>90次/分R>20次/分或PCO2<32mmHgWBC>12×109/L或<4×109/L，其中桿狀核>0.10當(dāng)前第11頁\共有30頁\編于星期五\18點促炎介質(zhì)過度產(chǎn)生原始病因感染非感染抗炎介質(zhì)過度產(chǎn)生

全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）

平衡

SIRS、CARS細(xì)胞調(diào)亡

SIRS過度免疫功能障礙

CARS過度

MODS

SIRS過度

休克

SIRS過度局部促炎介質(zhì)局部抗炎介質(zhì)當(dāng)前第12頁\共有30頁\編于星期五\18點(二)其他致病學(xué)說1.組織缺氧：供氧－氧消耗不平衡2.缺血再灌注：氧自由基3.細(xì)胞因子過量：TNFα-IL1-IL6,“瀑布”4.菌群移位：粘膜屏障，庫弗細(xì)胞5.補(bǔ)體激活過量：TNF、活性氧、溶酶體酶當(dāng)前第13頁\共有30頁\編于星期五\18點(三)MODS分類第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷

嚴(yán)重的SIRSSIRSMODS第二次打擊休克、感染、缺氧

康復(fù)

SIRS

康復(fù)

MODS當(dāng)前第14頁\共有30頁\編于星期五\18點三、臨床表現(xiàn)與診斷(一)MODS臨床分型

一期速發(fā)原發(fā)病24h后，≥2個的器官，功能障礙二期遲發(fā)1個重要器官，維持階段，其他器官當(dāng)前第15頁\共有30頁\編于星期五\18點(二)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)復(fù)雜，包括原發(fā)病、應(yīng)激、SIRS和受累臟器功能障礙等諸多方面。1.早期出現(xiàn)癥狀：循環(huán)系統(tǒng)、肺、腎、腦2.晚期出現(xiàn)癥狀：肝、血液系統(tǒng)當(dāng)前第16頁\共有30頁\編于星期五\18點(三)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.評分標(biāo)準(zhǔn)外周循環(huán)

1分：無容量不足；MAP≈60mmHg；尿量≈40ml/h，低血壓>4h2分：無容量不足；MAP<60mmHg；尿量<40，>20ml/h；無意識障礙3分：無容量不足；MAP<50mmHg；尿量<20ml/h；肢端濕冷；意識恍惚當(dāng)前第17頁\共有30頁\編于星期五\18點心

1分：HR>100次/分;心肌酶正常2分：HR>100次/分;心肌酶升高3分：室速;室顫;Ⅱ°/Ⅲ°AVB;心搏驟停肺

1分：R(20,28]次/分;PaO2(60,70]mmHg;PaO2/FiO2≥300;P(A-a)O2（25，50）mmHg；胸片正常

2分：R>28次/分;PaO2(50,60]mmHg;PaO2/FiO2(200,300);P(A-a)O2>100mmHg；胸片肺泡實質(zhì)>1/2

3分：R>28次/分；PaO2≤50mmHg；PaO2/FiO2≤200；P(A-a)O2>200mmHg；胸片肺泡實質(zhì)>1/2

當(dāng)前第18頁\共有30頁\編于星期五\18點腎

1分：無容量不足;尿量≈40ml/h;尿鈉、血肌酐正常2分：無容量不足;尿量<40ml/h;利尿劑有效;尿鈉20-30mmol/L;血肌酐≈176.8mmol/L3分：無容量不足;無尿或少尿;利尿劑沖擊:尿量>600ml/d,但血肌酐>176.8mmol/L,尿比重<1.012肝

1分：谷丙>正常2倍;總膽(17.1,34.2)umol/L

2分：谷丙>正常2倍;總膽>34.2umol/L

3分：肝性腦病當(dāng)前第19頁\共有30頁\編于星期五\18點腦

1分:興奮及嗜睡;語言呼喚睜眼;能交談;有定向障礙;能聽從指令2分:疼痛刺激能睜眼;不能交談或語無倫次;疼痛刺激有屈曲或伸展3分:對語言無反應(yīng);對疼痛刺激無反應(yīng)代謝

1分:血糖<3.9或>5.6;血鈉<135或>145;pH<7.35或>7.45

2分:血糖<3.5或>6.5;血鈉<130或>150;pH<7.20或>7.50

3分:血糖<2.5或>7.5;血鈉<125或>155;pH<7.10或>7.55當(dāng)前第20頁\共有30頁\編于星期五\18點胃腸

1分:腹部脹氣，腸鳴音減弱2分:高度腹部脹氣，腸鳴音近乎消失3分:麻痹性腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍出血凝血

1分:PLT<100×109/L;人纖正常;PT、TT正常

2分:PLT<100×109/L;人纖[2-4)g/L;PT、TT延長3s;優(yōu)球蛋白溶解試驗>2h;全身性出血不明顯

3分:PLT<50×109/L;人纖<2g/L;PT、TT延長>3s;優(yōu)球蛋白溶解試驗<2h;全身性出血明顯當(dāng)前第21頁\共有30頁\編于星期五\18點2.評分系統(tǒng)說明⑴功能受損1分，衰竭早期2分，衰竭3分⑵若干器官受損期若干器官衰竭早期伴若干器官功能受損期若干器官衰竭期伴若干器官衰竭早期伴若干器官功能受損期⑶重視功能受損期，早期診斷，改善預(yù)后⑷區(qū)分衰竭早期與衰竭期，便于對比當(dāng)前第22頁\共有30頁\編于星期五\18點四、治療與預(yù)防當(dāng)前第23頁\共有30頁\編于星期五\18點男，24，車禍后腹痛、腹脹1小時入院查體：血壓70/43mmHg，P132次/分，腹膨隆，叩診實音，移動濁音陽性，全腹壓痛、反跳痛。術(shù)中見脾破裂、腸破裂、胰頭斷裂，術(shù)后患者無尿，并逐漸出現(xiàn)呼吸急促，氧飽和度下降，血氣分析提示氧分壓<60mmHg。診斷：多發(fā)傷：脾破裂、腸破裂、創(chuàng)傷性胰腺炎、失血性休克

MODS(循環(huán)、腸道、腎、呼吸）當(dāng)前第24頁\共有30頁\編于星期五\18點(一)積極治療原發(fā)病是早期治療MODS，是防治關(guān)鍵①原發(fā)傷處理：早期清創(chuàng)、止血、引流、固定等②有效糾正各種類型休克③心跳呼吸驟停者行規(guī)范復(fù)蘇，驟停原因的處理④中毒者終止吸收、促排、解毒藥當(dāng)前第25頁\共有30頁\編于星期五\18點(二)防止感染

①原發(fā)病無細(xì)菌感染時合理使用抗生素，預(yù)防感染；②盡量減少侵入性診療操作；③選擇性消化道去污染；④存在感染灶的膿毒癥患者，在有效引流或手術(shù)清除感染灶的基礎(chǔ)上選用高效、廣譜抗生素，并行微生物檢測，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。當(dāng)前第26頁\共有30頁\編于星期五\18點(三)加強(qiáng)器官功能監(jiān)測

①早期監(jiān)測、早期診斷、早期治療②血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功、凝血、血氣分析、尿常規(guī)③心電監(jiān)護(hù)、胸片、血流動力學(xué)監(jiān)測、呼吸監(jiān)測當(dāng)前第27頁\共有30頁\編于星期五\18點(四)早期器官功能保護(hù)和支持器官系統(tǒng)功能受損早期使用①呼吸支持：呼吸機(jī)②心功能和循環(huán)支持：擴(kuò)容、血管活性藥物③腎功能支持：改善血供、血液凈化④其他器官功能支持：胃粘膜保護(hù)、腸內(nèi)營養(yǎng)、人工肝、抗凝、腦保護(hù)當(dāng)前第28頁\共有30頁\編于星期五\18點(五)代謝支持治療

葡萄糖4-6g/(kg.d)脂肪0.