臨床微生物標(biāo)本處理及操作流程

TheRoleoftheClinicalBacteriologyLabInfectionControlTeam當(dāng)前第1頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)臨床微生物檢驗流程示意臨床標(biāo)本留取環(huán)節(jié)一運(yùn)送實(shí)驗室環(huán)節(jié)二分析前分析中標(biāo)本合格？環(huán)節(jié)三接種培養(yǎng)檢測門診病房診所不合格合格環(huán)節(jié)四

環(huán)節(jié)五分析后報告環(huán)節(jié)六SOP

QCIQ培養(yǎng)基、冰箱溫箱、氣體直接檢測儀器設(shè)備、試劑EQA標(biāo)本標(biāo)本合格判定SOP對每個環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，構(gòu)成質(zhì)量保證體系+當(dāng)前第2頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)內(nèi)容微生物鑒定標(biāo)本處理藥敏試驗當(dāng)前第3頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)標(biāo)本處理血培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)呼吸道標(biāo)本(痰標(biāo)本、咽部標(biāo)本）尿培養(yǎng)生殖道標(biāo)本培養(yǎng)抽吸物和組織標(biāo)本的培養(yǎng)（需氧、厭氧培養(yǎng)）糞便培養(yǎng)當(dāng)前第4頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)血培養(yǎng)

BloodCulture當(dāng)前第5頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第6頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)腦脊液

CEREBROSPINALFLUID當(dāng)前第7頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第8頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)嚴(yán)格無菌操作soap當(dāng)前第9頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)腦脊液

CEREBROSPINALFLUID無菌操作，腰椎穿刺采樣最少1mL，最好>5mL打入3個小管中，以第二根小管送檢培養(yǎng)分枝桿菌培養(yǎng)標(biāo)本需要2mL以上，置于4℃保存即時送檢絕對不能冷藏！當(dāng)前第10頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第11頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)如何看待CSF的培養(yǎng)結(jié)果？（1）如果同期送檢的血培養(yǎng)大于3天報警，通常不是很緊急（2）假如仍不確定，電話聯(lián)系微生物室值日主管，了解革蘭氏染色涂片的相關(guān)情況。（3）必須綜合生化和血液學(xué)結(jié)果（4）如果CSF常規(guī)檢查報告中沒有中性粒細(xì)胞或腦脊液的其他指標(biāo)正常，對報告的致病菌應(yīng)保持懷疑，可能送檢污染。當(dāng)前第12頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)呼吸道標(biāo)本

RespiratoryCultures當(dāng)前第13頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)上呼吸道標(biāo)本

UpperRespiratoryTractSpecimens當(dāng)前第14頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第15頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)下呼吸道標(biāo)本

LowerRespiratoryTractSpecimens

當(dāng)前第16頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)下呼吸道感染

LowerRespiratoryTractInfections

急性支氣管炎

社區(qū)獲得性肺炎

院內(nèi)獲得性肺炎

免疫妥協(xié)患者肺炎當(dāng)前第17頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)下呼吸道標(biāo)本

LowerRespiratoryTractSpecimen自然咳痰誘導(dǎo)痰氣管內(nèi)吸取物支氣管肺泡灌洗液保護(hù)性毛刷支氣管灌洗液肺部組織當(dāng)前第18頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)標(biāo)本質(zhì)量帶血痰唾液or誘導(dǎo)痰(?)膿痰粘液樣痰當(dāng)前第19頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)用革蘭氏染色來評估呼吸道標(biāo)本是否合格當(dāng)前第20頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)痰標(biāo)本>10鱗狀上皮細(xì)胞/每低倍視野=拒收當(dāng)前第21頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)有PMN的痰標(biāo)本，中性粒細(xì)胞多，且鱗狀上皮細(xì)胞特別少=接受，進(jìn)行培養(yǎng)粘液絲當(dāng)前第22頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌胞內(nèi)細(xì)菌——提示感染當(dāng)前第23頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)柱狀纖毛上皮細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞當(dāng)前第24頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)滑石顆粒當(dāng)前第25頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)淀粉樣小體見于遷延長時間的呼吸道疾病當(dāng)前第26頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)彈性纖維當(dāng)前第27頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)庫什曼螺旋體當(dāng)前第28頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)呈鏈排列的革蘭陽性球菌和革蘭陰性球桿菌。缺乏鱗狀上皮細(xì)胞提示混合厭氧菌感染當(dāng)前第29頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)你看見多少種形態(tài)？幾種細(xì)菌的混合形態(tài)，缺乏鱗狀上皮細(xì)胞=混合厭氧菌感染。如果是呼吸道標(biāo)本可能是吸入性肺炎。報告臨床醫(yī)生“提示吸入性肺炎”

當(dāng)前第30頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)呼吸道標(biāo)本中未被染色的，有折射的桿菌=抗酸桿菌當(dāng)前第31頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)呈鏈排列的革蘭陽性球菌？或革蘭陽性分枝桿菌？肺中的結(jié)節(jié)吸出物，不規(guī)則“球菌”，分叉，無短鏈，鏈的末端的呈尖狀，都證明是分枝狀的革蘭陽性桿菌，可能是放線菌或諾卡菌（通常來自腦或肺組織的標(biāo)本）當(dāng)前第32頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)肺炎-可接受的不合格標(biāo)本評述很少的鱗狀上皮細(xì)胞<10個每低倍視野許多鱗狀上皮>10個/低倍視野可以在玻片上看到許多鱗狀上皮細(xì)胞，說明在采集時受到了上呼吸道分泌物的污染或口水的污染。很多的中性粒細(xì)胞很少有或沒有中性粒細(xì)胞免疫抑制的病人也會出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞和上皮細(xì)胞都很少的標(biāo)本需要培養(yǎng)很多中性粒細(xì)胞混合有形態(tài)多樣的細(xì)菌（革蘭氏陰性桿菌，紡錘形，革蘭氏陽性球菌）吸入性肺炎標(biāo)本革蘭氏染色的典型形式，培養(yǎng)只會培養(yǎng)出正常菌群，所以革蘭氏染色是用于診斷的方法。許多或中等量的中性粒細(xì)胞，以一種形態(tài)的細(xì)菌為主酵母菌樣，酵母菌是一種很少引起肺炎的細(xì)菌，常由口腔污染成雙革蘭氏陽性球菌，短鏈=肺炎鏈球菌革蘭氏陽性菌成群排列=金黃色葡萄球菌革蘭氏陰性球桿菌（小）=流感嗜血桿菌革蘭氏陰性桿菌大且肥厚=肺炎克雷伯菌或其他腸道菌革蘭氏陰性雙球菌=卡他莫拉菌許多不著色的有折射的桿狀細(xì)菌可能是肺結(jié)核，抗酸桿菌不能被革蘭氏染色所染色。呼吸道標(biāo)本的涂片評估模式當(dāng)前第33頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第34頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)尿培養(yǎng)標(biāo)本

UrineCulture當(dāng)前第35頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)尿道感染每年850萬例尿路感染,90%為女性1/2.5個婦女在一生中會得UTI下行性感染：血流腎臟膀胱（金黃色葡萄球菌，酵母菌，結(jié)核分枝桿菌）上行性感染：尿道膀胱腎盂血流當(dāng)前第36頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)用于尿液培養(yǎng)的標(biāo)本

腎活檢或腎抽吸物（外科）

恥骨上膀胱抽吸物（孕婦，嬰兒，全膀胱）

微導(dǎo)管尿（內(nèi)部導(dǎo)管和外部導(dǎo)管）-老年人

中段尿，清潔留取——急診成年人

留置導(dǎo)尿管中采集的標(biāo)本（經(jīng)常被三種以上細(xì)菌污染）當(dāng)前第37頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)尿液標(biāo)本

采集中段尿時要先用肥皂清洗女性的外陰和男性的外生殖器包括包皮內(nèi)，然后用清水沖洗

長期留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)在更換新管時留取尿標(biāo)本。

做厭氧培養(yǎng)時應(yīng)恥骨上膀胱穿刺采集尿。當(dāng)前第38頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)尿液運(yùn)輸方法如不能及時送檢，需冷藏。4小時延遲送檢，須廢棄標(biāo)本。

當(dāng)前第39頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第40頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)過夜培養(yǎng)否自然排尿是繼續(xù)培養(yǎng)；隨后觀察；發(fā)送初步的培養(yǎng)陰性報告24小時后仍不生長則發(fā)出最終的生長陰性報告>105CFU/ml1organism一種以上細(xì)菌生長多種腸道細(xì)菌或混雜的皮膚菌叢；重新采集清潔標(biāo)本純培養(yǎng)的機(jī)會致病菌（查閱凝固酶陰性葡萄球菌的注釋）ID&Suscept.鑒定&藥敏<105

CFU/ml)1-2種機(jī)會致病菌（查閱凝固酶陰性葡萄球菌的注釋）進(jìn)行鑒定和藥敏，若數(shù)量<105CFU/ml，仍然對可能的致病菌進(jìn)行操作三種或以上的機(jī)會致病菌包括酵母菌多種腸道細(xì)菌或混雜的皮膚菌叢；重新采集清潔標(biāo)本若為腐生葡萄球菌，則處理與其他致病菌相同；其他的凝固酶陰性葡萄球菌則視為污染當(dāng)前第41頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)過夜培養(yǎng)否導(dǎo)管尿是繼續(xù)培養(yǎng)；隨后觀察；發(fā)送初步的培養(yǎng)陰性報告24小時后仍不生長則發(fā)出最終的生長陰性報告>104CFU/ml一種以上細(xì)菌生長多種腸道細(xì)菌或混雜的皮膚菌叢；重新采集清潔標(biāo)本

純培養(yǎng)的機(jī)會致病菌（查閱凝固酶陰性葡萄球菌的注釋）鑒定&藥敏<104CFU/ml1-2種機(jī)會致病菌（查閱凝固酶陰性葡萄球菌的以上相同注釋進(jìn)行鑒定和藥敏，若數(shù)量<104CFU/ml，仍然對可能的致病菌進(jìn)行操作檢出三種或以上的機(jī)會致病菌包括酵母菌（病人的首份尿標(biāo)本顯示如此的培養(yǎng)結(jié)果，若重復(fù)的尿標(biāo)本仍然培養(yǎng)出相同的細(xì)菌，則需要對菌株進(jìn)行操作）多種腸道細(xì)菌或混雜的皮膚菌叢；重新采集清潔標(biāo)本.若為腐生葡萄球菌，則處理與其他致病菌相同；其他的凝固酶陰性葡萄球菌則視為污染當(dāng)前第42頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)評價尿培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)病人標(biāo)本特征有意義菌落形成單位/ml（非皮膚污染）無癥狀者清潔留取100,000有癥狀者，不固定的清潔留取10,0001-2種機(jī)會致病菌。若多于2種則認(rèn)為尿液被污染有癥狀，性活躍女性清潔留取100個純菌落腸桿菌科菌男性清潔留取1000個，機(jī)會致病菌任何人內(nèi)置導(dǎo)尿管100,000任意數(shù)量機(jī)會致病菌任何人通過直接導(dǎo)管獲得100任意數(shù)量機(jī)會致病菌任何人外科手術(shù)從腎臟獲得任意數(shù)量（肉湯增菌，厭氧菌）任何人經(jīng)皮穿刺膀胱吸取任意數(shù)量（肉湯增菌，厭氧菌）任何人任意標(biāo)本任何數(shù)量金黃色葡萄球菌不同人有爭議任何數(shù)量的酵母菌當(dāng)前第43頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)出現(xiàn)如下情況時，怎樣判斷？尿常規(guī)結(jié)果尿培養(yǎng)結(jié)果可能原因WBC－PRO－計數(shù)<105無泌尿系統(tǒng)感染W(wǎng)BC>+PRO>+計數(shù)<105重復(fù)送檢，檢查取樣和保存條件是否符合要求，通知實(shí)驗室為重復(fù)檢查。WBC>+PRO>+計數(shù)>105培養(yǎng)出一種致病菌預(yù)示患者泌尿系統(tǒng)感染。按藥敏結(jié)果選擇性用藥。WBC>+PRO>+計數(shù)>105培養(yǎng)出大于兩種致病菌患者泌尿系統(tǒng)可能感染，但標(biāo)本可能被污染，應(yīng)重復(fù)送檢。WBC<++*/－PRO－計數(shù)>105培養(yǎng)出大于兩種致病菌標(biāo)本污染當(dāng)前第44頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)生殖道標(biāo)本

LowerGenitalTractSpecimens當(dāng)前第45頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)女性生殖道標(biāo)本送檢當(dāng)前第46頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)宮頸或?qū)m頸內(nèi)部：淋病奈瑟菌，沙眼衣原體，人乳頭瘤病毒陰道高位拭子：酵母菌，陰道毛滴蟲，細(xì)菌性陰道感染肛門或直腸拭子：淋病奈瑟菌，B群鏈球菌（+陰道拭子）女性下生殖道標(biāo)本采集當(dāng)前第47頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)早發(fā)B群鏈球菌病

1%的新生兒因母親定植（10-30%的孕婦）發(fā)展為EOD50%病死率25%的美國女性在L&D期間得到IV預(yù)防長期病癥包括：在30%以上的新生兒中產(chǎn)生嚴(yán)重精神運(yùn)動發(fā)展障礙Adriaanseetal.NeonatalearlyonsetgroupBstreptococcalinfection:anine-yearretrospectivestudyinatertiarycarehospital.JPerinatMed.1996;24:531–538當(dāng)前第48頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)在孕期35～37周時的普查培養(yǎng)陰道和直腸拭子肉湯過夜增菌接種于血平板上再孵育過夜和鑒定可疑菌落任何有GBS菌尿的患者需要在分娩期做好預(yù)防分娩時快速檢測敏感性不夠當(dāng)前第49頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)男性生殖道標(biāo)本送檢當(dāng)前第50頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)男性的生殖道致病菌與女性絕大部分一致；尿道炎通常由淋病奈瑟氏菌或非淋病奈瑟氏菌引起；可能并發(fā)于生殖器潰瘍；當(dāng)前第51頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)淋病奈瑟氏菌感染

擠壓尿道或直接獲取尿道口分泌物；

直接涂片

如果培養(yǎng)，須直接接種溫暖的篩選性平板，保溫并即刻送微生物室培養(yǎng)。當(dāng)前第52頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)任何不能及時送檢的生殖道標(biāo)本，都應(yīng)采用運(yùn)送培養(yǎng)基采樣保存。禁止冷藏當(dāng)前第53頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第54頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)傷口、皮膚、組織

Wound、Skin、Tissue當(dāng)前第55頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)標(biāo)本采樣和送檢

臨床常常送檢膿液和滲出液的拭子給實(shí)驗室做檢查。風(fēng)險標(biāo)本不足量拭子干燥拭子吸附細(xì)菌，難于釋放到平板培養(yǎng)

盡可能抽吸或?qū)⑹米由钊雮?，緊貼傷口前沿取樣深部傷口和特殊原因造成的傷口，如動物咬傷，應(yīng)考慮厭氧培養(yǎng)；

當(dāng)前第56頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第57頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第58頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)發(fā)現(xiàn)評述出現(xiàn)鱗狀上皮細(xì)胞提示標(biāo)本采集技術(shù)不過關(guān)；培養(yǎng)出來的可能是皮膚正常菌群大量的中性粒細(xì)胞如果查見細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌，則更有意義。大量的中性粒細(xì)胞染色多樣染色陽性和陰性，小的細(xì)菌混合有厭氧或兼性厭氧菌感染出現(xiàn)少量破碎的中性粒細(xì)胞和比較大的面包車樣的染色不定的桿菌可能是梭菌引起的組織壞死，緊急外科手術(shù)，產(chǎn)氣莢膜梭菌引起的氣性壞疽很少有中性粒細(xì)胞，但是有其他體細(xì)胞患者不能產(chǎn)生足夠的免疫反應(yīng)或微生物不能趨化中性粒細(xì)胞（如球菌）。仍然高度懷疑細(xì)菌病因。細(xì)胞內(nèi)微生物細(xì)菌感染成塊的小的灰白的染色不規(guī)則的陽性成鏈的球菌如果分離自膿腫，提示咽峽炎鏈球菌（米勒鏈球菌）感染。很細(xì)小的革蘭氏陰性桿菌特別是從淋巴結(jié)或組織中分離的，可能是生物恐怖試劑（布魯氏桿菌，耶爾森，弗朗西斯）要在風(fēng)廚中操作。平板用膠條密封在生物安全柜中操作，不可以嗅標(biāo)本。組織和抽吸物涂片檢查當(dāng)前第59頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)胃腸道標(biāo)本（略）當(dāng)前第60頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第61頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)微生物鑒定當(dāng)前第62頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)微生物鑒定（1）血平皿上的菌落形態(tài)革蘭陽性細(xì)菌所有的鏈球菌β-溶血鏈球菌α-溶血鏈球菌與肺炎鏈球菌葡萄球菌屬腸道革蘭陰性桿菌沙門菌屬，志賀菌屬假單胞菌屬嗜血桿菌屬當(dāng)前第63頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第64頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第65頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第66頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第67頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第68頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第69頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第70頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第71頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第72頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第73頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)微生物鑒定（2）奈瑟菌屬、莫拉菌屬不動桿菌屬布氏桿菌屬、巴斯德菌屬芽胞桿菌屬產(chǎn)單核李斯特菌酵母菌屬當(dāng)前第74頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第75頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第76頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第77頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第78頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第79頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第80頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第81頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)藥敏試驗紙片擴(kuò)散法藥敏試驗特殊藥敏試驗MRSA克林霉素耐藥的葡萄球菌VISA或VRSA青霉素耐藥的葡萄球菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

當(dāng)前第82頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第83頁\共有93頁\編于星期五\1點(diǎn)紙片擴(kuò)散法-測量抑菌圈（1）使用透射光觀察

：Staphylococcus