核心制度與臨床護(hù)理工作實(shí)踐

1核心制度與臨床護(hù)理工作實(shí)踐

武漢市中心醫(yī)院

胡玲

2回答四個(gè)問(wèn)題為什么要學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度？護(hù)理工作最重要的是什么？初涉臨床的你最害怕什么？你該怎樣去應(yīng)對(duì)你的害怕？3醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀數(shù)量增多性質(zhì)惡化賠付額上漲4護(hù)理工作特點(diǎn)與病人接觸最多、最直接具體執(zhí)行醫(yī)療行為工作繁瑣、細(xì)碎要求膽大、心細(xì)、責(zé)任心強(qiáng)技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)同等重要5護(hù)理工作中的醫(yī)療糾紛特點(diǎn)大多數(shù)醫(yī)療糾紛或多或少都與護(hù)理工作有一定的關(guān)系單獨(dú)發(fā)生是護(hù)理醫(yī)療事故少護(hù)理醫(yī)療事故一旦發(fā)生往往造成嚴(yán)重后果護(hù)理醫(yī)療糾紛處理上非常麻煩6核心制度與護(hù)理臨床實(shí)踐關(guān)系護(hù)理規(guī)章制度是護(hù)理工作者長(zhǎng)期實(shí)踐的科學(xué)總結(jié)，反映了護(hù)理工作的規(guī)律和特點(diǎn)。而護(hù)理核心制度是護(hù)理規(guī)章制度的核心部分，其中查對(duì)、交接班、搶救工作制度在臨床工作中至關(guān)重要，是護(hù)理工作安全和質(zhì)量的重要保證。7護(hù)理核心制度醫(yī)囑執(zhí)行制度護(hù)理查對(duì)制度值班交接班制度分級(jí)護(hù)理制度身份識(shí)別制度危重?fù)尵戎贫瓤陬^醫(yī)囑執(zhí)行制度護(hù)理不良事件報(bào)告制度……8醫(yī)囑執(zhí)行制度擁有2證的醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑，護(hù)士不得代錄入醫(yī)囑有疑問(wèn)，明確后方可執(zhí)行醫(yī)囑處理程序：打執(zhí)行單—責(zé)任護(hù)士核對(duì)、執(zhí)行—簽名執(zhí)行時(shí)雙人查對(duì)一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救例外醫(yī)囑每天統(tǒng)一核對(duì)一次執(zhí)行單實(shí)施1人1日1單制，執(zhí)行單科室專(zhuān)項(xiàng)保存7天9護(hù)理查對(duì)制度醫(yī)囑查對(duì)制度服藥、注射、輸液查對(duì)制度手術(shù)患者查對(duì)制度配血、與輸血查對(duì)制度飲食查對(duì)制度10醫(yī)囑查對(duì)制度轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑：須寫(xiě)明日期、時(shí)間、簽名，并由另外一人查對(duì)，2人均須簽名臨時(shí)醫(yī)囑：須經(jīng)2人核對(duì)后方可執(zhí)行搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑，保留安瓶再次核對(duì)，必須經(jīng)另一人核對(duì)后方可棄去，非搶救狀態(tài)下，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如何正確復(fù)述？11CASE1患者多發(fā)性骨髓瘤入院。骨骼破壞，予唑睞磷酸保護(hù)骨骼，今日醫(yī)生再次開(kāi)出唑睞磷酸，后發(fā)現(xiàn)病人已用藥，口頭告訴主班護(hù)士，不用唑睞磷酸，告知輪轉(zhuǎn)醫(yī)生取消醫(yī)囑，但主班護(hù)士忘記，輪轉(zhuǎn)醫(yī)生也未取消，導(dǎo)致病人多用藥一次。

口頭醫(yī)囑制度落實(shí)不容樂(lè)觀12服藥、注射、輸液查對(duì)制度嚴(yán)守“三查七對(duì)”制度

三查——擺藥后查服藥、注射、處置前查服藥、注射、處置后查七對(duì)——床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間備藥前查：藥品質(zhì)量、容器裂痕、松蓋、漏水、失效、標(biāo)簽?zāi)：齻渌幒?、?zhí)行時(shí)：雙人查對(duì)13服藥、注射、輸液查對(duì)制度查過(guò)敏史、是否需要皮試、配伍禁忌毒、麻、精神類(lèi)藥物：嚴(yán)格按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，安瓶交回藥房發(fā)藥、注射時(shí)有疑問(wèn)：查證后才能執(zhí)行輸液配藥后：貼好瓶簽，留安瓶經(jīng)另一人核對(duì)簽名后才執(zhí)行14CASE240床病人電鈴響，需要接瓶。在護(hù)士在配置臺(tái)拿出40床的液體，0.9%氯化鈉500ml，仔細(xì)核對(duì)床號(hào)、姓名、液體質(zhì)量后接瓶并簽名，交代不適按鈴。后被發(fā)現(xiàn)液體貼錯(cuò)，0.9%氯化鈉被當(dāng)作0.5%葡萄糖。藥名未核對(duì)15CASE3患者孕16周保胎入院，醫(yī)囑5%葡萄糖+30ml硫酸鎂靜脈滴入，錯(cuò)配成5%葡萄糖+30ml氯化鉀靜滴，直到第二天早上8點(diǎn)核對(duì)藥品時(shí)才發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)藥液余量約150ml，患者無(wú)任何不良反應(yīng)，立即匯報(bào)醫(yī)生，急查血生化鉀離子為正常值，重新配置正確的藥液輸入

錯(cuò)誤用藥16CASE4患者因消化道出血入院，醫(yī)囑生理鹽水100ml+凝血酶粉500單位，用法NF，護(hù)士A處理醫(yī)囑，抄出標(biāo)簽并輸入電腦，把鼻飼用藥寫(xiě)成了靜滴，電腦也輸入了靜滴，并叫護(hù)士B核對(duì)，A護(hù)士就去配置了該液體，C護(hù)士給患者輸注了該液體，后被另一名護(hù)士發(fā)現(xiàn)及時(shí)予以糾正

錯(cuò)誤途徑17CASE5中午12：50，整班護(hù)士剛處理完3床、13床的術(shù)后醫(yī)囑，這時(shí)13床張某某呼叫，拿起3床病人的藥到13床，未呼叫患者姓名就直接輸注了錯(cuò)誤的床號(hào)和病人18手術(shù)查對(duì)制度術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時(shí)，應(yīng)查患者床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位（右、左家屬在場(chǎng)時(shí)取下假牙和貴重物品（戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)），并交由家屬保管。根據(jù)手術(shù)病人交接內(nèi)容，逐項(xiàng)核對(duì)患者身份包括床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)及診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位，手術(shù)標(biāo)識(shí)（右、左）配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，填寫(xiě)手術(shù)病人交接單19CASE6某患者本該2個(gè)手指接受手術(shù)，結(jié)果卻在一根手指上接受了2次手術(shù)按照正確操作規(guī)程，醫(yī)生應(yīng)該在要實(shí)施手術(shù)的部位做上記號(hào)，此外，手術(shù)小組開(kāi)始手術(shù)前要停頓一下，檢查手術(shù)對(duì)象和手術(shù)部位是否正確這起出錯(cuò)手術(shù)中，本應(yīng)由主刀醫(yī)生在患者兩根手指上分別做上標(biāo)記，結(jié)果卻是由手術(shù)組其他成員錯(cuò)誤的在患者手腕上做標(biāo)記20配血、輸血查對(duì)制度嚴(yán)格遵循《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求抽血交叉配血查對(duì)制度核對(duì)交叉配血單血型單、手腕帶等抽血時(shí)由2名護(hù)士核對(duì)，禁止同時(shí)取2人以上的血標(biāo)本，取血后貼上條碼、寫(xiě)上科室、床號(hào)、姓名，不能在補(bǔ)液健側(cè)肢體取血，查對(duì)化驗(yàn)單與患者身份有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)師、高年資護(hù)士重新核對(duì)，重新填寫(xiě)化驗(yàn)單及標(biāo)簽（不能直接修改）21配血、輸血查對(duì)制度取血查對(duì)制度護(hù)士與發(fā)血者交接“三查八對(duì)”，并雙方簽名一查：交叉配血報(bào)告單二查：血袋標(biāo)簽三查：質(zhì)量八對(duì)：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血袋號(hào)、血液種類(lèi)、劑量、血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果22配血、輸血查對(duì)制度輸血查對(duì)制度輸血前查對(duì)：雙人核對(duì)交叉配血報(bào)告單，供血者與受血者姓名、編號(hào)、血型、交叉相容實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血袋與報(bào)告單相符輸血前用物準(zhǔn)備：血袋、輸血器（血液自血庫(kù)取出后在室溫勿放置太久，勿加溫，勿放入冰箱速凍，勿震蕩）輸血時(shí)查對(duì)：2名醫(yī)護(hù)人員（帶病歷、交叉配血單）共同床邊核對(duì)，推行“朗讀式”查對(duì)輸血前、后沖管，連續(xù)輸注不同供血者的血液，亦要沖管輸血期間密切觀察有無(wú)輸血反應(yīng)輸血后再次查對(duì)，《輸血安全護(hù)理單》附在病歷中，血袋送血庫(kù)保存23CASE74月8日兒科李某某（血型A+），重度貧血（Hb54g/L）要求輸紅細(xì)胞懸液，當(dāng)晚輸血科同志收到血站發(fā)的0.5uX2的A+紅細(xì)胞懸液后，交叉配血好后，通知兒科病房來(lái)取，打了5次電話(huà)，病房一直未來(lái)取血，就將紅細(xì)胞放回冰箱，第二天兒科來(lái)取血，血庫(kù)將0.5uX2的O+紅細(xì)胞懸液，發(fā)血時(shí)雙方未核對(duì)簽字，至病區(qū)雙人核對(duì)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤。

好險(xiǎn)24飲食查對(duì)制度床頭卡應(yīng)與醫(yī)囑相符病人就餐時(shí)，查對(duì)床頭卡飲食欄與病人飲食種類(lèi)是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類(lèi)是否相符，對(duì)特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對(duì)落實(shí)醫(yī)囑：流質(zhì)飲食家屬帶來(lái)的清湯面條，請(qǐng)問(wèn)與醫(yī)囑相符嗎？25護(hù)理核心制度解析

“十不查對(duì)、十不執(zhí)行”

醫(yī)囑不“三查七對(duì)”不執(zhí)行口頭醫(yī)囑不復(fù)述兩遍不執(zhí)行轉(zhuǎn)抄或重整醫(yī)囑不經(jīng)兩人核對(duì)不執(zhí)行服藥、輸液、注射有疑問(wèn)不查詢(xún)不執(zhí)行藥物質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期不檢查不執(zhí)行藥物的作用、配伍禁忌不清楚不執(zhí)行易過(guò)敏的藥物不做過(guò)敏試驗(yàn)不執(zhí)行集體擺藥不經(jīng)兩人核對(duì)不執(zhí)行使用毒、麻、劇藥品不反復(fù)核對(duì)不執(zhí)行輸血不經(jīng)兩人核對(duì)不執(zhí)行26值班交接班制度交接班要求交接班方式交接班內(nèi)容27交接班要求交班者在交班前應(yīng)完成本班的各項(xiàng)工作，按護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求做好護(hù)理記錄交班者整理及時(shí)補(bǔ)充常規(guī)使用的物品，為下一班做好必備用品的準(zhǔn)備交接班必須按時(shí)，接班者提前5-10分鐘到科室，完成各種物品清點(diǎn)、交接并簽名，閱讀病區(qū)交班報(bào)告、重點(diǎn)病人（危重、手術(shù)、新病人）的病情記錄交接班必須做到書(shū)面清、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即詢(xún)問(wèn)。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)生的問(wèn)題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)28交班方式書(shū)面交班口頭交班床邊交班29交班內(nèi)容病人動(dòng)態(tài)：患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)入（出）、手術(shù)、分娩、一級(jí)護(hù)理、病危病重、搶救、死亡、大手術(shù)前后、有特殊變化、特殊檢查、留送各種標(biāo)本完成情況等床前交班

：查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓病人的病情，如意識(shí)、生命體征、治療、護(hù)理措施及效果（引流通暢，輸液滴速，注射部位有無(wú)腫脹）、皮膚、安全管理措施的落實(shí)30床前交接班規(guī)范范圍特護(hù)、一級(jí)護(hù)理、危重、大手術(shù)及病情有特殊變化癱瘓、長(zhǎng)期臥床、大小便失禁、惡病質(zhì)新入院、手術(shù)前后、分娩前后正在接受輸液及其他治療31床前交接班規(guī)范參加人員：護(hù)士長(zhǎng)、交班護(hù)士、分管護(hù)士、主班站位：接班護(hù)士位于患者右側(cè)，交班者與其余護(hù)士位于患者左側(cè)且交班者位于首排，護(hù)士長(zhǎng)則位于床尾，便于全面觀察，對(duì)整個(gè)交接過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控32值班交接班制度交接內(nèi)容神志、生命體征體位、傷口敷料、各種管道的護(hù)理情況各種監(jiān)護(hù)治療設(shè)備的數(shù)據(jù)指標(biāo)和儀器使用情況，輸液肢體，穿刺部位，輸液通道口腔，皮膚飲食，服藥，睡眠及二便護(hù)理記錄填寫(xiě)需要交接的其他情況33值班交接班制度床頭交接順序以病人主訴或疾病需要為側(cè)重點(diǎn)，一般“自上而下”，按照頭部—頸部—胸部—腹部—會(huì)陰部—下肢—骶尾部順序進(jìn)行，交接過(guò)程中危重患者體檢由接班護(hù)士實(shí)施，交班護(hù)士協(xié)助34值班交接班制度注意事項(xiàng)交接過(guò)程中，注意交、接護(hù)士與患者三方的互動(dòng)注意保護(hù)患者隱私，體現(xiàn)人文關(guān)懷交班者要口頭交清，接班者要認(rèn)真仔細(xì)聽(tīng)清、看清、記清、查明，做到“三清一明”35CASE8某護(hù)士上夜班，01：30匆忙趕到科室，更衣后立即與中班交接班，并讓中班護(hù)士先走，自己慢慢去看病人，中班護(hù)士走后，夜班護(hù)士清完所有物品、藥品吃了點(diǎn)心后巡視病房，發(fā)現(xiàn)38床病人口唇紫紺，進(jìn)一步評(píng)估發(fā)現(xiàn)病人呼吸心跳已經(jīng)停止，立即CPR，復(fù)蘇無(wú)效病人死亡。36護(hù)理核心制度解析

護(hù)士交接班“十不交、十不接”

病情不清不交不接治療藥物不清不交不接危重病人床單位不整潔不交不接病人輸液外漏不處理不交不接搶救病人搶救經(jīng)過(guò)不清不交不接當(dāng)班護(hù)理記錄不完整不交不接新入院病人評(píng)估未完成不交不接病人特殊治療未完成不交不接藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果未觀察不交不接病房物品、藥品不齊不交不接37分級(jí)護(hù)理制度根據(jù)病情和生活自理能力，確定實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整四個(gè)級(jí)別護(hù)理

特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理38分級(jí)護(hù)理制度一級(jí)護(hù)理要求每1小時(shí)巡視患者，觀察病情變化根據(jù)病情測(cè)量生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施根據(jù)病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)39分級(jí)護(hù)理制度二級(jí)護(hù)理要求每2小時(shí)巡視患者，觀察病情變化根據(jù)病情，測(cè)量生命體征根據(jù)醫(yī)囑、正確實(shí)施治療、給藥措施根據(jù)病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)40分級(jí)護(hù)理制度三級(jí)護(hù)理要求每3小時(shí)巡視患者，觀察病情變化根據(jù)病情，測(cè)量生命體征根據(jù)醫(yī)囑、正確實(shí)施治療、給藥措施根據(jù)病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)單獨(dú)值班時(shí)你該掌握病區(qū)哪些情況?同一時(shí)間病區(qū)3位患者按鈴，你會(huì)先巡視誰(shuí)？41身份識(shí)別制度住院患者一律佩戴手腕帶識(shí)別身份手腕帶信息完整清晰：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、過(guò)敏史、血型、科室等護(hù)士為患者執(zhí)行任何治療前應(yīng)核對(duì)床頭卡、手腕帶、呼叫患者姓名對(duì)昏迷、無(wú)效溝通患者必須采用核對(duì)手腕帶、床頭卡兩種以上方式核對(duì)信息腕帶損壞時(shí)及時(shí)更換，做好宣教，取得配合42臨床護(hù)理工作實(shí)踐案例一晨間進(jìn)行輸液前，學(xué)生錯(cuò)將43床輸液瓶掛在41床上，該學(xué)生核對(duì)病員姓名，病員未做明確回答，老師注射前核對(duì)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，及時(shí)糾正，避免不良事件發(fā)生。事件分析：

1.護(hù)生執(zhí)行操作時(shí)未核對(duì)床號(hào)，核對(duì)方式不正確。

2.老師過(guò)于依賴(lài)護(hù)生，未準(zhǔn)確評(píng)估其能力。防范措施：

1.嚴(yán)格三查七對(duì)的落實(shí)，采取正確的核對(duì)方式。

2.帶教規(guī)范，要求帶教老師言傳身教，不可過(guò)于依賴(lài)，做到放手不放眼。

43臨床護(hù)理工作實(shí)踐案例二晨間集體輸液過(guò)程中，護(hù)士A將19床長(zhǎng)期皮下注射藥物交予護(hù)士B執(zhí)行，其忙于25床輸液穿刺后，未執(zhí)行操作前核對(duì)，誤將19床皮下用藥“低分子肝素鈉0.4ML”執(zhí)行于25床身上，其注射后查對(duì)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤當(dāng)即報(bào)告，25床患者無(wú)不適異常。事件分析：1.未執(zhí)行最基本最重要的操作前三查七對(duì)。

2.操作中存在不必要的交接，造成了相互間一定的干擾。

3.護(hù)士A將自己的工作分配由他人完成。防范措施：1.嚴(yán)格執(zhí)行床邊查對(duì)制度及身份識(shí)別制度。

2.避免相互間不必要的交接與干擾；年輕、經(jīng)驗(yàn)不足的護(hù)士避免同時(shí)接手2項(xiàng)及以上的操作，以免出現(xiàn)混淆錯(cuò)誤；

3.強(qiáng)調(diào)工作中分工明確負(fù)責(zé)到人的原則，條理清晰，不可依賴(lài)他人完成自己的護(hù)理工作。44臨床護(hù)理工作實(shí)踐案例三醫(yī)生開(kāi)長(zhǎng)期醫(yī)囑靜脈滴注0.9%氯化鈉250ml+阿莫斯林克拉維酸鉀3.6g每日1次，并在臨時(shí)醫(yī)囑上開(kāi)了阿莫斯林克拉維酸鉀皮試，主班護(hù)士照抄醫(yī)囑并交予治療班執(zhí)行，兩人核對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)應(yīng)做青霉素皮試，及時(shí)糾正。事件分析：

1.主班護(hù)士盲目執(zhí)行醫(yī)囑。

2.護(hù)士對(duì)用藥的相關(guān)知識(shí)不清。

3.藥品知識(shí)培訓(xùn)不夠。45臨床護(hù)理工作實(shí)踐防范措施：

1.培訓(xùn)護(hù)士相關(guān)知識(shí)并考核

1）用青霉素溶媒做皮試的抗生素：阿莫西林舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸鉀、氨芐西林鈉舒巴坦鈉、哌拉西林舒巴坦鈉、美洛西林、阿洛西林。

2）抑肽酶的皮試方法：5%葡萄糖250ml+抑肽酶1支，取1ml作靜脈推注，觀察針尖處皮膚有無(wú)發(fā)紅、患者有無(wú)心悸不適、口角麻木等癥狀。

3）胸腺肽的皮試方法：用0.9%氯化鈉配成25ug/ml的溶液，皮內(nèi)注射0.1ml，陽(yáng)性者禁用。

4）纖溶酶的皮試方法：纖溶酶1支（100u）加0.9%氯化鈉100ml，取0.1ml（0.1u）行皮試，15分鐘后觀察結(jié)果，紅暈直徑不超過(guò)1cm或偽足不超過(guò)3個(gè)為陽(yáng)性。

5）頭孢類(lèi)抗生素的皮試配制方法：根據(jù)藥物的劑量的不同，0.5g/支加0.9%氯化鈉5ml；1.0g/支加10ml；以此類(lèi)推。取上液0.1ml加0.9%氯化鈉至1ml，配成10mg/ml;

取上液0.1ml加0.9%氯化鈉至1ml，配成1000ug/ml;

取上液0.1ml加0.9%氯化鈉至0.5ml，配成600ug/ml;

取上液0.1ml(60ug做皮內(nèi)注射），判斷結(jié)果反應(yīng)同青霉素。

2.指導(dǎo)教育護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程中要體現(xiàn)護(hù)理督查、糾偏錯(cuò)誤醫(yī)囑、不規(guī)范醫(yī)囑的執(zhí)行。46臨床護(hù)理工作實(shí)踐案例四主班在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，將11床患者5%葡萄糖100ml+葡萄糖酸鈣10ml，12小時(shí)1次重整改為每日1次。主班執(zhí)行醫(yī)囑沒(méi)有發(fā)現(xiàn)未予以更改，次日責(zé)任護(hù)士與治療班大查對(duì)時(shí)也未核對(duì)出。第三日再次大查對(duì)時(shí)才發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤并更正。事件分析：主班執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，大查對(duì)醫(yī)囑時(shí)未仔細(xì)核對(duì)，使查對(duì)工作流于形式。查對(duì)對(duì)象存在隱患。防范措施：嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，凡轉(zhuǎn)床、重整、手術(shù)醫(yī)囑均應(yīng)進(jìn)行2人核對(duì)，大查對(duì)由2人交換復(fù)述，盡量找年資高的護(hù)士進(jìn)行，并在安靜區(qū)域進(jìn)行，避免打擾以保證注意力的高度集中。47臨床護(hù)理工作實(shí)踐案例五十二指腸殘端瘺患者長(zhǎng)期治療：胸腺肽1.6mg皮下注射qd，第二天大查對(duì)醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)昨日治療未執(zhí)行，立即告知醫(yī)生，補(bǔ)打一針。事件分析：

1.治療班未履行職責(zé)。導(dǎo)致注射工作未落實(shí)

2.工作流程不清晰，存在隱患。

3.護(hù)士長(zhǎng)督查不到位。防范措施：

1.護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)督查環(huán)節(jié)，細(xì)化工作流程。

2.治療班認(rèn)真履行崗位職責(zé)，下班前回顧一天工作。

3.調(diào)整治療時(shí)間為每日大查對(duì)醫(yī)囑前，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)紕漏及時(shí)補(bǔ)救。48臨床護(hù)理工作實(shí)踐案例六夜班護(hù)士在核發(fā)清晨口服藥時(shí)，未將口服藥的外包裝撕開(kāi)，導(dǎo)致患者將有外包裝的口服藥服下，發(fā)現(xiàn)后，立即送患者做相關(guān)檢查，將帶外包裝的口服藥取出。事件分析：護(hù)士未履行職責(zé)，欠缺責(zé)任心，發(fā)藥時(shí)未做到“看服到口”，責(zé)任護(hù)士包干制未落實(shí)，對(duì)患者服藥宣教欠到位。防范措施：在發(fā)放藥品時(shí)，一定要做到“發(fā)藥到手”“看服到口”。發(fā)藥車(chē)下備溫水壺，做好服藥宣教，責(zé)任護(hù)士深入包干制工作，指導(dǎo)全程的宣教工作。特別針對(duì)高齡、特殊患者應(yīng)反復(fù)宣教，直至理解掌握為止。49臨床護(hù)理工作實(shí)踐案例七

11床患者住院行手術(shù)治療，術(shù)后7天一般情況良好，停止靜脈輸液治療。因科室收治病員多，次日+17掛床患者需行手術(shù)治療，管床醫(yī)生與11床患者商量并征得其同意，將11床與+17床患者床位對(duì)調(diào)，11床患者在家屬陪同下回家休養(yǎng)。次日上午患者在上樓梯時(shí)因頭暈摔倒鼻部受傷，緊急送至同濟(jì)醫(yī)院急診救治，行抗炎抗破傷風(fēng)治療后，生命體征平穩(wěn)，后在本科醫(yī)護(hù)人員護(hù)送下返回本院。事件分析：科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者外宿的安全問(wèn)題認(rèn)識(shí)不足。在床位緊張的情況下未臨時(shí)機(jī)動(dòng)調(diào)配。防范措施：與科室主任、醫(yī)生溝通，適當(dāng)控制收治病員數(shù)量，保證在院病與醫(yī)生溝通，員安全。加強(qiáng)護(hù)士安全防范教育，認(rèn)真落實(shí)安全宣教，遇到執(zhí)意外宿者，除了在護(hù)理相關(guān)文件上簽字外，還應(yīng)在具有法律效應(yīng)的“病程記錄”上簽字。

50臨床護(hù)理工作實(shí)踐案例八王XX，女，年齡：56歲，患者腸梗阻收入院，入院后醫(yī)囑做無(wú)痛腸鏡，口服瀉藥甘露醇250ml，其入廁所、時(shí)因蹲廁時(shí)間過(guò)久，體質(zhì)虛弱暈倒，當(dāng)時(shí)家屬在旁邊照料，由于支撐不住，患者摔倒，頭部縫合2針。事件分析：護(hù)士未嚴(yán)格落實(shí)檢查前宣教工作，并且對(duì)可能存在的潛在危險(xiǎn)因素預(yù)估不足。防范措施：護(hù)士在通知檢查時(shí)應(yīng)做好檢查的各項(xiàng)宣教，正確評(píng)估潛在危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)腸道準(zhǔn)備高齡、體質(zhì)虛弱者，留陪一人，指導(dǎo)床上大小便。經(jīng)常巡視，做好患者安全防護(hù)。51臨床護(hù)理工作實(shí)踐案例九責(zé)任護(hù)士A在與夜班護(hù)士B進(jìn)行交接3床患者王XX（晚期腫瘤）皮膚時(shí)，在觀察左側(cè)肢體皮膚后準(zhǔn)備交接對(duì)側(cè)時(shí)，患者因病情及情緒的影響不愿意配合護(hù)士翻身，家屬也不愿配合說(shuō)沒(méi)什么問(wèn)題（因?yàn)閴|了氣墊床，貼了泡沫貼），責(zé)任護(hù)士考慮該患者白班時(shí)皮膚完整，接班護(hù)士B也沒(méi)有明確立場(chǎng)，就沒(méi)進(jìn)行右側(cè)皮膚的交接，到次日夜班護(hù)士B再與白班A交班之時(shí)就發(fā)現(xiàn)患者右髖部出現(xiàn)皮膚紫紅色壓痕。事件分析：責(zé)任護(hù)士和夜班護(hù)士未嚴(yán)格落實(shí)交接班制度。過(guò)分自信，疏忽大意，欠缺責(zé)任心，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)重點(diǎn)病人督察不夠。防范措施：

1.對(duì)住院患者，均應(yīng)對(duì)皮膚嚴(yán)格進(jìn)行床邊交接班，絕不可簡(jiǎn)化工作流程。加強(qiáng)責(zé)任心，重癥患者的護(hù)理工作不得松懈，落實(shí)到位。

2.對(duì)不愿配合的患者及家屬盡量做好宣教及解釋工作，告知重要性，必要時(shí)進(jìn)行書(shū)面簽字。護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)重點(diǎn)患者的督察，及時(shí)指導(dǎo)護(hù)士工作。

52臨床護(hù)理工作實(shí)踐案例十

25床腸梗阻患者錢(qián)XX在床上翻身時(shí)，胃腸減壓裝置從床上滑落在地，導(dǎo)致胃管被牽拉滑脫，后醫(yī)生為該患者重置胃管，給患者帶來(lái)痛苦也使患者家屬對(duì)護(hù)理工作不滿(mǎn)。事件分析：管道固定不妥，護(hù)士翻身操作不當(dāng)，管道風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估不足。防范措施：

1.培訓(xùn)正確固定胃管方法，使用3M膠固定，2-3天更換一次，班班交接刻度及固定情況，鼻部出油、卷邊及時(shí)更換。

2.護(hù)士掌握正確翻身方法，重癥及管道多的患者翻身至少2-3人進(jìn)行，翻身前將引流管放置適當(dāng)處。

3.