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認(rèn)證類型：個人認(rèn)證

認(rèn)證主體：何**（實(shí)名認(rèn)證）

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IP屬地：廣東 上傳時間：2023-06-01 格式：PPT 頁數(shù)：37 大小：4.86MB 積分：15 舉報 版權(quán)申訴

內(nèi)容提要一、血中O2&CO2的轉(zhuǎn)運(yùn)二、基本概念三、酸堿調(diào)節(jié)和失衡四、酸堿失衡的診斷和分析五、舉例說明六、治療當(dāng)前第1頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)O2的轉(zhuǎn)運(yùn)AlveolusCapillary

98.5%combineswithhemoglobin1.5%dissolvesinblood一、reviews當(dāng)前第2頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)CO2轉(zhuǎn)運(yùn)CapillaryTissuecellsCarbaminohemoglobin：氨基甲酰血紅蛋白一、reviews當(dāng)前第3頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)外呼吸——肺內(nèi)O2的運(yùn)載和CO2釋放AlveolusCapillary

一、reviews當(dāng)前第4頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)內(nèi)呼吸——組織中CO2的運(yùn)載和O2的釋放CapillaryTissuecells一、reviews當(dāng)前第5頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)DEFINITION血?dú)夥治鍪抢?個電級（pH、CO2、O2）測定動脈血?dú)庵芯哂猩硇?yīng)氣體（O2、CO2）分壓及pH值的技術(shù)。其作用在于（1）了解有無缺氧和CO2潴留？程度？；（2）酸堿失衡？類型？程度；（3）重要的重癥監(jiān)護(hù)參數(shù)，指導(dǎo)臨床診斷和治療。二、Basicconcepts當(dāng)前第6頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)常用指標(biāo)及正常值二、Basicconcepts當(dāng)前第7頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)PaO2SaO2O-H解離曲線O2CT

D(A-a)O2氧合指數(shù)1.有關(guān)氧的指標(biāo)二、Basicconcepts當(dāng)前第8頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)（1）PaO2PaO2：物理溶解于動脈血液中的氧所產(chǎn)生的壓力(0.3mlO2/100mlat370Csealevelwhenbreathingroomair)正常值95mmHg影響因素：1）atmosphericpressure2）temperature3）inspiredO2content4）thepatient'sage：PaO2=104-(0.27xage)意義：缺氧的早期指標(biāo)（趨勢），但不完全反映缺氧二、Basicconcepts當(dāng)前第9頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)AtmosphericPressure二、Basicconcepts當(dāng)前第10頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)（2）SaO2SaO2：血液在一定氧分壓下，HbO2占全部Hb的百分比，每克Hb在氧飽和的情況下可結(jié)合1.34mlO2。SaO2和Hb的多少無關(guān)。正常值953%影響因素：1）O2pressure2）temperature3）pH意義：反映缺氧較為遲鈍，但為影響O2CT的主要因素二、Basicconcepts當(dāng)前第11頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)（3）Oxygen-HemoglobinDissociationCurveO-Hcurve:1.PaO2與SaO2有關(guān)，但非直線關(guān)系；2.SaO2反映缺氧的程度遠(yuǎn)不如PaO2敏感；3.高原缺氧可保證供養(yǎng)；4.有利于肺攜帶氧，組織釋放氧；5.PaO260mmHg為缺氧的治療點(diǎn)二、Basicconcepts當(dāng)前第12頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)（4）OxygencontentO2CT：血液中所含氧量的總和，除了物理溶解于血液中的氧量外，還包括了與Hb結(jié)合的氧量O2CT=(1.34HbSaO2)+0.003PaO2

=(1.3415100%)+0.003100=20.1+0.3=20.4ml正常值：15-23ml(15gHb)意義：有無缺氧的指標(biāo)，較全面但遲鈍98.5%combineswithhemoglobin1.5%dissolvesinblood二、Basicconcepts當(dāng)前第13頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)（5）D(A-a)O2PAO2=FiO2(760-47)–1.25PaCO2

=0.21

713–1.25PaCO2=150–1.25PaCO2

D(A-a)O2=PAO2–PaO2正常值:10mmHg(<30mmHg)意義：判斷V/Q比例、彌散能力等的重要指標(biāo)0.5m

二、Basicconcepts當(dāng)前第14頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)（6）IndexofOxygenation(IO)IO=PO2/FiO2正常值：400~500mmHg反映機(jī)體的缺氧狀態(tài)ALI:200mmHg<IO<300mmHgARDS:IO<200二、Basicconcepts當(dāng)前第15頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)2.PaCO2PaCO2是指物理溶解于動脈血漿中CO2所產(chǎn)生的壓力正常值：35~45mmHg意義：PaCO2是反映通氣的最佳指標(biāo)，不受彌散的影響。>45mmHg為通氣不足，CO2潴留，呼酸；<45mmHg為通氣過度，CO2排出過多，呼堿7%dissolvesinplasma二、Basicconcepts當(dāng)前第16頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)3.pH：[H+]負(fù)對數(shù)pHnmol/L6.010006.81607.01007.2637.4407.6257.8168.0109.01生命的[H+]范圍約16-160nmol/L，即7.8~6.8正常值：pH=7.400.05，[H+]=404；正常；酸中毒/堿中毒代償期；酸中毒+堿中毒酸血癥：動脈[H+]高于正常范圍，pH<7.35堿血癥：動脈[H+]高于正常范圍，pH>7.45酸中毒：機(jī)體未獲代償時酸血癥狀態(tài)堿中毒：機(jī)體未獲代償時堿血癥狀態(tài)二、Basicconcepts當(dāng)前第17頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)4.HCO3-AB：血漿中實(shí)測HCO3-的含量，受呼吸因素影響SB：標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下測的HCO3-含量，不受呼吸影響意義：AB與SB為反映酸堿平衡中代謝因素的指標(biāo)正常：AB=SB，243mmol/L；

如：AB>SB，通氣不足，呼酸；代堿AB<SB，通氣過度，呼堿；代酸二、Basicconcepts當(dāng)前第18頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)5.BaseExcess(BE)正常值：03mmol/L代酸時BE負(fù)值增大代堿時BE正值增大意義：反映體內(nèi)堿貯備水平，不受呼吸影響二、Basicconcepts當(dāng)前第19頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)6.AnionGap(AG)AG=未測定陰離子–未測定陽離子=已測定陽離子–已測定陰離子=[Na+]–{[Cl-]–[HCO3-]}=124mmol/L意義：AG升高主要反映體內(nèi)代酸——LEUKAM Lacticacidosis

EthanolUremia(renalfailure)

Ketones(starvation,alcoholicanddiabeticketoacidosis)

Aspirin

Methanolotheralcoholsandethyleneglycolintoxication

AG:SO42+/PO42+HCO3-+Cl-132mmol/LCa2+/Mg2+Na+145mmol/L155155AG越大，判定代酸越可靠，但AG正常，不等于無代酸(高氯性代酸）AG二、Basicconcepts當(dāng)前第20頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)7.潛在HCO3-(potentialorcorrected)Sincethebicarbonateisdecreasedduetothepresenceofunmeasuredanions,onemoleculeofbicarbonateislostforeverymoleculeofthisanionpresent.correctedHCO3-=measuredHCO3-+(AG-12)意義：correctedHCO3-=normalHCO3-，單純代酸correctedHCO3-<normalHCO3-，復(fù)合代酸correctedHCO3->normalHCO3-，合并代堿判定有無三重酸堿平衡紊亂二、BasicconceptsAG:SO42+/PO42+HCO3-+Cl-132mmol/LCa2+/Mg2+Na+145mmol/L當(dāng)前第21頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)酸堿失衡的類型單純性（詳見后）：呼吸性：呼酸、呼堿代謝性：代酸、代堿復(fù)合型/混合型二重：呼酸+代堿呼酸+代酸呼堿+代堿三重：呼酸型---呼酸+代酸+代堿呼堿型---呼堿+代酸+代堿三、Acid-baseregulationandimbalances注：至今為止，臨床上只能對并發(fā)高AG代酸的TABD作出診斷，而對高氯性TABD尚缺乏有效的診斷手段。當(dāng)前第22頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)單純性酸堿紊亂的常見原因類型機(jī)制原因呼酸通氣不足COPD/OSAS/呼吸肌麻痹/安眠藥/呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)群魤A通氣過度哮喘/IFP/癔病/左心衰/呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)却狍w內(nèi)非碳酸類酸生成過多或[HCO3-]丟失過多AG性1.酮酸、乳酸、HPO42-、SO42-

：糖尿病、腎衰、心衰、休克、缺氧、脫水；2.藥物性：水楊酸過量、甲醇、乙酸高氯性(AG~)1.腹瀉、腸瘺、腎小管酸中毒2.藥物性:NH4Cl、CaCl2、碳酸苷酶抑制劑代堿體內(nèi)[HCO3-]增多或非碳酸類酸的H+丟失過多氯敏感性(尿<10mmol/L)生理鹽水治療有效，見于嘔吐、胃管吸引、利尿劑、堿劑氯不敏感性(尿>15mmol/L)生理鹽水治療無效，見于應(yīng)用皮質(zhì)激素、醛固酮癥、Cushing癥、低鉀等三、Acid-baseregulationandimbalances當(dāng)前第23頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)酸堿平衡的調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境的平衡有三大體系水和電解質(zhì)滲透壓酸堿酸堿平衡的調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)肺臟腎臟細(xì)胞內(nèi)外離子交換三、Acid-baseregulationandimbalances當(dāng)前第24頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)1.全血緩沖系統(tǒng)AcidTypesCapacityTimeCO2Non-HCO3-buffers100%AtonceHoursFixedAcid弱酸/弱減鹽組成Bicarbonate:HCO3-/H2CO3plasmaRBC’s35%18%Haemoglobin：HbO2-/HHbO235%PlasmaProteins:Pro-/HPro7%Phosphate:HPO42+/H2PO4-5%三、Acid-baseregulationandimbalances當(dāng)前第25頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)2.肺臟代償H++HCO3-H2O+CO2PCO2=VCO2/VA

代償時間：min

HrpH~HCO3-/H2CO320/1三、Acid-baseregulationandimbalances當(dāng)前第26頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)3.腎臟代償重吸收HCO3-直接排酸排泌NH4+過程中帶走H+NH3+H+(遠(yuǎn)曲小管)NH4+遠(yuǎn)曲小管H+和K+競爭性交換Na+代償時間:day1day7三、Acid-baseregulationandimbalances當(dāng)前第27頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)4.Intra-&ExtracellularIonExchange細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液H+H+K+、Na+

K+、Na+

(3K+

2Na++H+)代償時間:min36hrNote:themostimportantcompensationmechanismis

lungandkidney三、Acid-baseregulationandimbalances當(dāng)前第28頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)酸堿紊亂的診斷方法酸堿卡圖表電腦公式邏輯記憶四、Diagnosisandanalysisofacid-baseimbalances當(dāng)前第29頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)Step1:確定有無酸堿平衡紊亂？Acidemic(pH<7.35)orAlkalemic(pH>7.45)?Step2:原發(fā)性紊亂（呼吸/代謝）?病史+動脈PaCO2或HCO3-pH：PaCO2，呼吸性/HCO3-，代謝性pH：PaCO2，呼吸性/HCO3-，代謝性四、Diagnosisandanalysisofacid-baseimbalances酸堿平衡紊亂的診斷程序（1）當(dāng)前第30頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)酸堿平衡紊亂的診斷程序（1）Step3:若為呼吸性，急性？慢性？急性過程：10mmHgPaCO2=0.08pH慢性過程：10mmHgPaCO2=0.03pH急性呼酸:pH=0.08（10mmHgPaCO2/10）慢性呼酸:pH=0.03（10mmHgPaCO2/10）急性呼堿:pH=0.08（10mmHgPaCO2/10）慢性呼堿:pH=0.03（10mmHgPaCO2/10）四、Diagnosisandanalysisofacid-baseimbalances當(dāng)前第31頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)酸堿平衡紊亂的診斷程序（1）Step4:若為代酸,確定有無AG?AG越大，判定代酸越可靠，但AG正常，不等于無代酸（高氯性酸中毒）AG:SO42+/PO42+HCO3-+Cl-132mmol/LCa2+/Mg2+Na+145mmol/L155155AG四、Diagnosisandanalysisofacid-baseimbalances當(dāng)前第32頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)酸堿平衡紊亂的診斷程序（1）Step5:若AG，計算潛在堿，確定有無其他代謝性因素存在？(三重酸堿紊亂）correctedHCO3-=measuredHCO3-+(AG-12)correctedHCO3-=normalHCO3-，單純代酸correctedHCO3-<normalHCO3-，復(fù)合代酸correctedHCO3->normalHCO3-，合并代堿四、Diagnosisandanalysisofacid-baseimbalances當(dāng)前第33頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)酸堿平衡紊亂的診斷程序（1）Step6:確定代謝性紊亂后，判定有無呼吸代償或失代償?ExpectedPaCO2=[1.5血HCO3-]+82實(shí)測PaCO2>預(yù)計PaCO2,提示原發(fā)性呼酸四、Diagnosisandanalysisofacid-baseimbalances當(dāng)前第34頁\共有37頁\編于星期五\18點(diǎn)2.4-5-6-7MethodforIdentifyingAcid-baseDisturbancesandTheirCompensationLimit類型原發(fā)性繼發(fā)性代償極限慢性呼酸PCO210mmHg