兒童社區(qū)獲得性感染的抗菌藥物應(yīng)用演示文稿

兒童社區(qū)獲得性感染的抗菌藥物應(yīng)用演示文稿當(dāng)前第1頁\共有39頁\編于星期五\17點優(yōu)選兒童社區(qū)獲得性感染的抗菌藥物應(yīng)用當(dāng)前第2頁\共有39頁\編于星期五\17點社區(qū)獲得性感染機體在社區(qū)環(huán)境(醫(yī)院外)中遭受病原微生物感染而發(fā)生的疾病包括入院后在具有明確潛伏期病原體感染的平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的患者不包括醫(yī)院內(nèi)獲得而于出院后發(fā)作的感染當(dāng)前第3頁\共有39頁\編于星期五\17點社區(qū)獲得性感染的分類與特點根據(jù)感染的部位，社區(qū)獲得性感染可分為社區(qū)獲得性呼吸道感染、社區(qū)獲得性消化道感染等根據(jù)感染性質(zhì)，可分為病毒性感染，細菌性感染，細菌性感染又分為社區(qū)性、醫(yī)院獲得性社區(qū)獲得性感染多為病毒，其次為普通細菌；醫(yī)院獲得性感染多為耐藥菌感染，少數(shù)為多重耐藥菌感染當(dāng)前第4頁\共有39頁\編于星期五\17點約90%的抗感染藥物為抗菌素，不足10%為抗真菌、寄生蟲和病毒藥物不管病毒還是細菌，都使用抗生素占門急診病人60%以上的為急性呼吸道感染，其中90%以上為病毒性感染第二位為感染性腹瀉病，在寒冷季節(jié)，80%由病毒(輪狀病毒)感染所引起不論社區(qū)還是醫(yī)院區(qū)得性感染，都按醫(yī)院獲得性感染使用抗生素住院病人以急性下呼吸道感染為主，病原多為病毒和或社區(qū)性細菌感染社區(qū)獲得性感染多為非耐藥菌感染當(dāng)前兒科病人抗生素使用現(xiàn)狀當(dāng)前第5頁\共有39頁\編于星期五\17點醫(yī)生相關(guān)知識的不足使用或聯(lián)合使用抗素，以達保險的目的現(xiàn)實的醫(yī)療環(huán)境患兒家長盲目要求使用抗生藥······不合理應(yīng)用抗生素的原因當(dāng)前第6頁\共有39頁\編于星期五\17點定義1抗菌藥物應(yīng)用原則2抗菌藥物應(yīng)用注意事項5護理和健康教育

6抗菌藥種類與作用機理

3抗菌藥物治療

4當(dāng)前第7頁\共有39頁\編于星期五\17點合理應(yīng)用抗生素的目的盡量減少抗生素的不良反應(yīng)毒副作用，變態(tài)反應(yīng)等盡量減少二重感染的不良后果降低細菌耐藥性的產(chǎn)生與蔓延20世紀(jì)70年代以來，耐甲氧西林金葡菌對頭孢類、氟喹諾酮類抗生素耐藥率在60%-85%以上新的抗生素亦很快出現(xiàn)耐藥性當(dāng)前第8頁\共有39頁\編于星期五\17點抗菌素應(yīng)用原則.1.

—抗生素治療有效的感染各類細菌感染其他感染真菌，支原體、衣原體，螺旋體、立克次體，原蟲等感染當(dāng)前第9頁\共有39頁\編于星期五\17點抗菌素應(yīng)用原則.2.

—根據(jù)抗生素作用特點熟悉每種抗菌藥的抗菌譜及細菌耐藥性的變遷大腸桿菌對氨芐西林耐藥率已達60%左右金黃色葡萄球菌感染，氯唑西林比苯唑西林的抗菌作用更強、耐藥性更低第一代、第二代、第三代頭孢類抗生素對G+菌越來越弱，但對G-菌則越來越強注意抗生素的組織濃度與排泄途徑組織濃度的差別：骨髓、顱內(nèi)；膽道，泌尿系排泄當(dāng)前第10頁\共有39頁\編于星期五\17點新生兒與藥物代謝的生理特點新生兒肝腎發(fā)育不成熟，應(yīng)用氯霉素易致灰嬰綜合征，慶大霉素致聽力障礙，磺胺引發(fā)核黃疸喹諾酮類藥物可能影響關(guān)節(jié)軟骨發(fā)育新生兒、小嬰兒肌注藥物易引起局部硬結(jié)機體免疫功能的影響免疫功能低下患兒，應(yīng)選用速效殺菌劑抗菌素應(yīng)用原則.3.

—根據(jù)生理病理免疫狀態(tài)當(dāng)前第11頁\共有39頁\編于星期五\17點應(yīng)該嚴(yán)格控制抗菌素應(yīng)用的情況病毒感染僅在合并細菌感染時應(yīng)用發(fā)熱原因未明除非病情嚴(yán)重皮膚粘膜局部應(yīng)用預(yù)防應(yīng)用及聯(lián)合應(yīng)用不適當(dāng)?shù)膽?yīng)用反而促使耐藥菌的產(chǎn)生及不良反應(yīng)的出現(xiàn)當(dāng)前第12頁\共有39頁\編于星期五\17點定義1抗菌藥物應(yīng)用原則2抗菌藥物應(yīng)用注意事項5護理和健康教育

6抗菌藥種類與作用機理

3抗菌藥物治療

4當(dāng)前第13頁\共有39頁\編于星期五\17點抗菌藥物的種類有100多種抗菌藥物大多為β內(nèi)酰胺類其次為氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類抗結(jié)核類藥抗真菌藥磺胺類多肽類植物抗生素(如黃連素、魚腥草)等當(dāng)前第14頁\共有39頁\編于星期五\17點抗生素作用機制分類第一類，繁殖期殺劑，主要是β-內(nèi)酰胺類，與細菌細胞膜上的PBPS結(jié)合致細菌死亡第二類靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、多粘菌素(口服不吸收)第三類快效抑菌劑：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、氯霉素，在一定濃度下可為殺菌劑第四類為慢效抑菌劑：磺胺合理選用兩種不同作用機制的藥物如一、二類合用協(xié)同，先用第一類破壞細胞壁的完整性，使第二類更易進入第四類與一、二類合用可能獲得累加作用當(dāng)前第15頁\共有39頁\編于星期五\17點時間依賴型和濃度依賴型時間依賴型：無PAE和部分PAE該類抗生素的血藥濃度低于MIC時，細菌很快生長或再生長繁殖，該類抗生素的有效時間就是血藥濃度>MIC的時間其抗菌活性和PAE在4×MIC時達最大值T>MIC即高于MIC90的時間，與游離抗生素的血清濃度T>MIC有關(guān)，血清蛋白結(jié)合率對藥效有影響。如T>MIC為40%即T>MIC在給藥間隔時間至少占40%濃度依賴性抗菌：有顯著的PAE藥物特點抑菌活性隨抗菌藥物的濃度升高而增強，血藥峰濃度＞MIC8～10倍時活性最強血藥濃度＜MIC時仍有一定的抑菌作用氨基糖苷類、氟喹諾酮、甲硝唑當(dāng)前第16頁\共有39頁\編于星期五\17點定義1抗菌藥物應(yīng)用原則2抗菌藥物應(yīng)用注意事項5護理和健康教育

6抗菌藥種類與作用機理

3抗菌藥物治療

4當(dāng)前第17頁\共有39頁\編于星期五\17點遵循循證醫(yī)學(xué)的要求了解當(dāng)?shù)丶毦腥镜牧餍胁W(xué)資料根據(jù)疾病的部位、年齡、病史、病程、臨床特征、原抗生素使用情況選用時應(yīng)發(fā)揮各種抗生素最突出的藥理特點，次要特點不單獨用于臨床一般感染的經(jīng)驗性用藥選擇抗菌藥物的基本前提是有效、安全！當(dāng)前第18頁\共有39頁\編于星期五\17點了解兒童社區(qū)感染情況G+菌多見于年長兒、營養(yǎng)良好、急性感染、呼吸道感染、輕中癥感染G-菌多見于新生兒、營養(yǎng)不良、慢性感染、泌尿系感染、久治不愈的重癥感染呼吸道感染病原中肺炎鏈球菌占46%，其后為β-溶血鏈球菌、金葡菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌細菌性咽炎則以流感桿菌（34.8%）、肺炎鏈球菌（24.3%）、β-溶血鏈球菌（19.7%）多見化膿性扁桃體炎和中耳炎金黃色葡萄球菌感染超過50%當(dāng)前第19頁\共有39頁\編于星期五\17點我院前10位常見菌的分布及構(gòu)成病原菌株數(shù)構(gòu)成比（%）革蘭陰性菌肺炎克雷伯菌31514.8大腸埃希菌28513.4銅綠假單胞菌944.4少動鞘氨醇菌703.3嗜麥芽窄食單胞菌643.038.9革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌1929.01表皮葡萄球菌1657.08人葡萄球菌984.6溶血葡萄球菌793.7肺炎鏈球菌763.627.99當(dāng)前第20頁\共有39頁\編于星期五\17點我院部分科室主要菌種分布及構(gòu)成比病原菌ICU（287）新1科（189）綜合科（315）表皮葡球菌15.611.67肺炎克雷伯菌11.136.913.3大腸埃希菌9.87.913.6溶血葡萄球菌8.77.95.1金黃色葡萄球菌6.63.210.7鮑曼不動桿菌2.8104.4銅綠假單胞菌2.81.15.7陰溝腸桿菌1.42.1肺炎鏈球菌5.1嗜麥芽單胞菌4.8當(dāng)前第21頁\共有39頁\編于星期五\17點我院臨床常見菌種的抗生素敏感率（％）

氨芐呋辛哌酮哌拉氨曲他啶亞胺苯唑唑啉萬古大腸埃希菌6.2---8.78.732.333.998.4--23－肺炎克雷伯菌0--10.19.72020.198--14.7－銅綠假單胞菌0--87.187.175.387.195.3―0--金黃色葡萄球菌87.687.687.61.67－87.687.487.6187.6100溶血葡萄球菌1.51.51.51.5－1.51.51.51.598.5肺炎鏈球菌62.1－85.272.1－73.452.187.6－100當(dāng)前第22頁\共有39頁\編于星期五\17點熟悉細菌感染的證據(jù)各類感染的特點綜合病史、癥狀、體征與感染高度相關(guān)的臨床綜合征感染的實驗室指標(biāo)外周血白細胞（WBC），C反應(yīng)蛋白（CRP），紅細胞沉降率（ESR），敏感度不高血清降鈣素原（PCT）

，敏感度高血、尿、便、胸片等檢查結(jié)果病原檢查證實陽性培養(yǎng)、組織染色或PCR當(dāng)前第23頁\共有39頁\編于星期五\17點病原菌相對明確的抗生素選用原則社區(qū)獲得性細菌感染在經(jīng)驗性選用抗菌藥物時，可以將感染細菌認(rèn)為是非耐藥菌感染對于陰性菌尤其是產(chǎn)酶耐藥的頭孢三代效最佳耐藥金葡則青霉素、第一、第二代頭孢較好MRSA、MRSE首選萬古霉素，次選頭孢哌酮/舒巴坦+磷霉素綠膿桿菌青霉素中的呋芐西林、哌拉西林對綠膿桿菌有強大的抗菌作用，常規(guī)劑量即可，但羧芐則需大劑量頭孢類：頭孢他定>頭孢哌酮>頭孢匹胺碳氰酶烯類：如泰能當(dāng)前第24頁\共有39頁\編于星期五\17點下列情況時考慮聯(lián)合用藥：病原菌未明的嚴(yán)重感染免疫缺陷者的嚴(yán)重感染2種或2種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染單一抗菌藥物不能有效控制的重癥感染感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等藥物在感染部位濃度低聯(lián)用易滲入該組織需長程治療，但在治療過程中易產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病聯(lián)合用藥可減少毒性大的抗菌藥物劑量時，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合應(yīng)用時，可適當(dāng)減少劑量宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合當(dāng)前第25頁\共有39頁\編于星期五\17點重癥感染的抗生素治療策略早期廣譜、強效、殺菌抗生素應(yīng)能覆蓋三種最常見病原體評估耐藥菌的高危因素同時考慮軍團菌、支原體等非典型病原體選擇具有良好組織穿透性48-72小時根據(jù)細菌學(xué)檢查和藥敏結(jié)果針對性使用抗生素當(dāng)前第26頁\共有39頁\編于星期五\17點給藥途徑輕癥感染，可接受口服給藥者，選用口服吸收完全的抗菌藥物重癥感染、全身性感染初治療應(yīng)靜脈給藥，以確保藥效病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服應(yīng)盡量避免局部用藥當(dāng)前第27頁\共有39頁\編于星期五\17點給藥劑量:按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥治療重癥感染和抗菌藥物不易達到的部位的感染，抗菌藥物劑宜較大治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量最大劑量不超過成人劑量當(dāng)前第28頁\共有39頁\編于星期五\17點給藥次數(shù)應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥，以保證藥物最大程度地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌青霉素類、頭孢菌素類和其他B內(nèi)酰胺類、克林霉紊等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥當(dāng)前第29頁\共有39頁\編于星期五\17點療程

因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌、結(jié)核等需較長的療程方能徹底治愈當(dāng)前第30頁\共有39頁\編于星期五\17點兒童常見社區(qū)獲得性感染的抗菌藥治療-肺炎

致病菌藥物劑量[mg/（Kg.次）]方法時間肺炎鏈球菌青霉素G2.5～5萬u/（Kg.次）q6him或靜滴7～10d大劑量5萬～10萬U阿莫西林常用劑量10～15q6～8h口服或靜滴大劑量25～30紅霉素10～5qd金葡菌苯唑西林25～50q6～8h靜滴14～21d甲氧西林氯唑西林12.5～25q6～8h靜滴

(敏感)萬古霉素10～20q6～12h靜滴21～28d(耐藥)

利福平5～102次/d口服可能＞42d

流感嗜血桿菌阿莫西林5：1注射劑q6～8h靜滴14-21d

卡他莫拉菌+克拉維酸7：1口服劑q8h口服氨芐西林2：1注射劑q6-8h靜滴

+舒巴坦當(dāng)前第31頁\共有39頁\編于星期五\17點致病菌藥物劑量[mg/（Kg.次）]方法時間大腸桿菌頭孢噻肟15～50q8h靜滴14～21d肺炎桿菌頭孢曲松50～80Qd靜滴或肌注銅綠假頭孢哌酮+舒巴坦(15/7.5)-(30/15)q8h靜滴21～28d單胞菌大劑量(40/20)-(60/30)頭孢他啶15～50q8h靜滴頭孢吡肟30～50q8h靜滴支原體紅霉素10～15q8h口服或q12h靜滴14～28d衣原體羅紅霉素3～5q12h口服阿奇霉素10qd連服3d，停藥4d為一療程當(dāng)前第32頁\共有39頁\編于星期五\17點兒科重癥CAP的病原菌病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等細菌：肺炎鏈球菌（30%）流感嗜血桿菌（6%~15%）金黃色葡萄球菌G-陰性桿菌（肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、卡他莫拉菌）嗜肺軍團菌當(dāng)前第33頁\共有39頁\編于星期五\17點化膿性腦膜炎主要致病菌藥物劑量[mg/（Kg.次）]方法時間病原不明頭孢噻肟50～75q6h靜滴14～21d頭孢曲松70～80q12h靜滴青霉素頭孢過敏時氯霉素6.75～12.5或12.5～25q6h靜滴療效不理想聯(lián)用萬古霉素流感嗜頭孢噻肟50～75q6h靜滴10～14d血桿菌頭孢曲松70～80q12h靜滴青霉素頭孢過敏時氯霉素6.75～12.5或12.5～25q6h靜滴腦膜炎青霉素G5～10萬u/（Kg.次）q6h靜滴7d球菌耐青霉素，選三代頭孢肺炎鏈青霉素G敏感5～10萬u/（Kg.次）q6h靜滴10-14d球菌青霉素G耐藥頭孢噻肟50～75q6h靜滴頭孢曲松70～8