兒童紫癜性腎炎

兒童紫癜性腎炎當(dāng)前第1頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)概述

過(guò)敏性紫癜（anaphylactiodpurpura)又稱亨-舒綜合征（Henoch-Schonleinsyndrome,Henoch-Schonleinpurpura,HSP)。是一種以小血管炎為主要病理改變的全身性血管炎綜合征。以皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿等綜合表現(xiàn)為本病的重要特征。尤以皮膚紫癜最有特點(diǎn)。當(dāng)前第2頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)概況紫癜性腎炎(Henoch-Schonleinpurpuranephritis,HSPN)是指HSP時(shí)腎實(shí)質(zhì)的損害。臨床上在HSP病程中出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿即可診斷為HSPN。20%～60%的HSP患兒發(fā)生腎損傷,其好發(fā)年齡為6～10歲,腎臟受累的幾率與HSP早期腎外癥狀出現(xiàn)的多少有關(guān),特別是消化道癥狀。預(yù)后與腎臟損害程度有關(guān)。當(dāng)前第3頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)病因尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)：

當(dāng)前第4頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)（一）感染

細(xì)菌病毒寄生蟲(chóng)當(dāng)前第5頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)（二）食物

牛奶雞蛋魚(yú)蝦其他當(dāng)前第6頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)（三）藥物

抗生素磺胺類解熱鎮(zhèn)痛劑當(dāng)前第7頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)（四）其他

花粉蟲(chóng)咬預(yù)防接種當(dāng)前第8頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)發(fā)病機(jī)制各種刺激因子具有遺傳背景的個(gè)體B淋巴細(xì)胞克隆擴(kuò)增大量IgA和IgG系統(tǒng)性血管炎當(dāng)前第9頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)遺傳免疫異常環(huán)境發(fā)病當(dāng)前第10頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)病理改變

1.全身性小血管炎（微動(dòng)脈、微靜脈、毛細(xì)血管）是本病基礎(chǔ)病變。

皮膚真皮層小血管周圍有中性粒細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞侵潤(rùn)，漿液和紅細(xì)胞外滲以致間質(zhì)水腫，血管壁可有纖維素樣壞死。

腸道因微血管血栓形成出血壞死。當(dāng)前第11頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)病理改變

2.腎臟改變多為局灶性腎小球病變，毛細(xì)血管內(nèi)皮增生，局部纖維化和血栓形成，灶性壞死，可有新月體形成。嚴(yán)重時(shí)整個(gè)腎小球均受累，呈彌漫性腎小球腎炎改變。當(dāng)前第12頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)局部的纖維化當(dāng)前第13頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)新月體的形成當(dāng)前第14頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)病理改變

3.免疫熒光檢查：腎小管毛細(xì)血管有膜性和廣泛性增殖性改變，并可見(jiàn)及IgA顆粒纖維蛋白沉積。當(dāng)前第15頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)免疫熒光可見(jiàn)：IgA顆粒纖維蛋白沉積當(dāng)前第16頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)臨床表現(xiàn)

本病多見(jiàn)于7~14歲兒童。急性起病，始發(fā)癥狀以皮膚紫癜為主;

少數(shù)病例以腹痛、腎臟癥狀首先出現(xiàn);

在起病前1~3周常有上呼吸道感染史。當(dāng)前第17頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)臨床表現(xiàn)

1.皮膚紫癜：反復(fù)的皮膚紫癜為本病的主要表現(xiàn)。皮疹（特征性表現(xiàn)）部位:四肢、臀部，對(duì)稱分布，伸側(cè)多見(jiàn)性質(zhì):大小不一，分批出現(xiàn)，高出皮面，壓之不褪色伴隨癥狀：血管神經(jīng)性水腫、壞死、水皰當(dāng)前第18頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)當(dāng)前第19頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)當(dāng)前第20頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

當(dāng)前第21頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)臨床表現(xiàn)

2.消化道癥狀：約2/3患兒出現(xiàn)消化道癥狀，一般出現(xiàn)在紫癜發(fā)生1周內(nèi)，部分病例發(fā)生在皮膚紫癜出現(xiàn)以前(易誤診)．反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈的腹部絞痛，惡心、嘔吐、嘔血和便血，可并發(fā)腸套疊、腸梗阻、腸穿孔及出血性小腸炎。當(dāng)前第22頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)當(dāng)前第23頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)臨床表現(xiàn)

3.關(guān)節(jié)癥狀：約1/3患兒出現(xiàn)膝、踝、肘、腕等關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限.成一過(guò)性，多在數(shù)日內(nèi)消失，不遺留關(guān)節(jié)畸形。當(dāng)前第24頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)臨床表現(xiàn)

4.腎臟表現(xiàn)：國(guó)內(nèi)報(bào)道約30%~60%的患兒出現(xiàn)腎臟損害，發(fā)病高峰在6~13歲。常在紫癜后2~4周內(nèi)出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在紫癜消失后或疾病的靜止期。癥狀輕重不一,臨床上可分為五級(jí)。大多數(shù)患兒多能完全恢復(fù)，約１－２%發(fā)展為慢性腎炎，0.1－0.2%發(fā)生腎功能不全。當(dāng)前第25頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)臨床表現(xiàn)

5.其他癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變是本病潛在威脅之一，偶可發(fā)生顱內(nèi)出血，還可出現(xiàn)肌肉內(nèi)、結(jié)膜下及肺出血、胰腺炎、腸套疊、反復(fù)鼻衄、心肌炎及睪丸炎等。當(dāng)前第26頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)、出血和凝血時(shí)間、血管退縮試驗(yàn)和骨髓檢查均正常。約半數(shù)患兒的毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽(yáng)性。紫癜性腎炎尿檢和腎小球腎炎相類似。有消化道癥狀的患兒，可有大便潛血陽(yáng)性。約半數(shù)患兒急性期血清IgA、IgM濃度增高。當(dāng)前第27頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)腎活檢指針

對(duì)于無(wú)禁忌癥的患兒，尤其以蛋白尿?yàn)槭装l(fā)或主要表現(xiàn)的患兒（臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、急性腎炎、急進(jìn)性腎炎者），應(yīng)盡可能早期行腎活檢。當(dāng)前第28頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)診斷

皮膚紫癜癥狀典型者，診斷并不困難，同時(shí)伴有急性腹痛、關(guān)節(jié)痛及尿液改變對(duì)診斷有較大幫助；非典型病例，尤其在紫癜出現(xiàn)前出現(xiàn)其他系統(tǒng)癥狀時(shí)，易誤診。當(dāng)前第29頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)單純皮膚型：典型皮疹腹型：典型皮疹+消化道癥狀關(guān)節(jié)型：典型皮疹+關(guān)節(jié)癥狀腎型：典型皮疹+腎損害混合型：典型皮疹+兩個(gè)及兩個(gè)以上系統(tǒng)損害癥狀分型當(dāng)前第30頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)敏性紫癜的診斷在HSP病程中(多數(shù)在6個(gè)月內(nèi)),出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿即可診斷。極少數(shù)患兒在急性病程6個(gè)月后再次出現(xiàn)紫癜復(fù)發(fā)，同時(shí)出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿者，應(yīng)爭(zhēng)取進(jìn)行腎活檢，如為IgA系膜區(qū)沉積為主的系膜增生性腎小球腎炎，則應(yīng)診斷為紫癜性腎炎。當(dāng)前第31頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)血尿、蛋白尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)血尿：肉眼血尿或鏡下血尿；(2)蛋白尿：滿足一下任一項(xiàng)者：①1周內(nèi)3次尿常規(guī)蛋白陽(yáng)性；②24小時(shí)尿蛋白定量大于150mg；③1周內(nèi)3次尿微量白蛋白高于正常值。當(dāng)前第32頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)臨床分型孤立性血尿型；孤立性蛋白尿型;

血尿和蛋白尿型;急性腎炎型;腎病綜合癥型;急進(jìn)性腎炎型;慢性腎炎型。當(dāng)前第33頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)鑒別診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜外科急腹癥細(xì)菌感染腎臟癥狀突現(xiàn)時(shí)需與腎小球腎炎、IgA腎病鑒別當(dāng)前第34頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)腎小球病理分級(jí)Ⅰ級(jí):腎小球輕微異常;Ⅱ級(jí):單純系膜增生,分為a.局灶/節(jié)段,b.彌散性;Ⅲ級(jí):系膜增生,伴<50%腎小球新月體形成/節(jié)段性病變(硬化、粘連、血栓、壞死),其系膜增生可為a.局灶/節(jié)段,b.彌散性;Ⅳ級(jí):病變同Ⅲ級(jí),50%～75%的腎小球伴上述病變,分為a.局灶/節(jié)段,b.彌散性;Ⅴ級(jí):病變同Ⅲ級(jí),>75%的腎小球伴上述病變,分為a.局灶/節(jié)段,b.彌散性;Ⅵ級(jí):膜增生性腎小球腎炎。當(dāng)前第35頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)單純系膜局灶增生紫癜性腎炎Ⅱa期當(dāng)前第36頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)單純系膜彌漫性增生紫癜性腎炎Ⅱb期當(dāng)前第37頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)系膜增生，腎小球新月體形成（<50%）紫癜性腎炎Ⅲa期當(dāng)前第38頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)系膜增生，彌漫性腎小球新月體形成紫癜性腎炎Ⅲb期當(dāng)前第39頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)治療

本病無(wú)特效療法，主要采取支持對(duì)癥等綜合治療，盡可能尋找并避免接觸過(guò)敏原，積極治療感染。當(dāng)前第40頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)治療

1.一般治療：急性期臥床休息；有消化道出血或腹痛較重時(shí)，可禁食或流食；有感染時(shí)加用抗生素；注意尋找和避免接觸過(guò)敏原。當(dāng)前第41頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)治療

2.對(duì)癥治療：有蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫時(shí)，應(yīng)用抗組胺藥物和鈣劑；腹痛時(shí)加用解痙攣藥物。當(dāng)前第42頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)治療

3.抗血小板凝集藥物：潘生丁、阿司匹林等。當(dāng)前第43頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)治療

4.抗凝治療：報(bào)道小劑量肝素預(yù)防紫癜性腎炎。當(dāng)前第44頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)治療

5.腎上腺皮質(zhì)激素:

不能改變腎臟病變,不能改善預(yù)后,對(duì)皮疹無(wú)效，急性期對(duì)腹痛,消化道出血,關(guān)節(jié)腫痛可予緩解。當(dāng)前第45頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)治療使用激素的指征：嚴(yán)重腹痛并消化道出血嚴(yán)重腎臟病變關(guān)節(jié)腫痛或嚴(yán)重血管神經(jīng)性水腫當(dāng)前第46頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)HSPN的治療一般治療同HSP分級(jí)治療。紫癜性腎炎患兒的臨床表現(xiàn)與病理?yè)p傷程度并不完全一致，后者能更準(zhǔn)確地反映病變程度。沒(méi)有條件獲得病理診斷時(shí)，可根據(jù)其臨床分型選擇相應(yīng)的治療方案。輔助治療當(dāng)前第47頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)(1)孤立性血尿或病理Ⅰ級(jí):

僅對(duì)過(guò)敏性紫癜進(jìn)行相應(yīng)治療，因鏡下血尿目前未見(jiàn)有確切療效的文獻(xiàn)報(bào)道。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患兒病情變化，建議至少隨訪3至5年。當(dāng)前第48頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)(2)孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿

或病理Ⅱa級(jí)

雷公藤多苷片1mg/(kg·d)(每日最大量<60mg),分3次口服，療程3個(gè)月，注意其不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、骨髓抑制及性腺損傷等。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和（或）血管緊張素受體拮抗劑類藥物有降蛋白尿的作用，可建議用。當(dāng)前第49頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)(3)非腎病水平蛋白尿或病理Ⅱb、Ⅲa級(jí)

國(guó)內(nèi)報(bào)道用雷公藤多苷片,1mg/(kg·d)(每日最大量<60mg),分3次口服，療程3～6個(gè)月。也有報(bào)道用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺(CTX)或環(huán)孢素A治療，對(duì)該型患兒的積極治療的遠(yuǎn)期療效有待研究。當(dāng)前第50頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)(4)腎病水平蛋白尿、腎病綜合癥

或病理Ⅲb、Ⅳ級(jí)

該型患兒臨床表現(xiàn)及病理?yè)p傷均較重，現(xiàn)多傾向于采用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，其中較為肯定的是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺。當(dāng)前第51頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)可供選擇的治療方案：

①糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療;②糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤;③糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)孢素A;④糖皮質(zhì)激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯(MMF).當(dāng)前第52頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)(5)急進(jìn)性腎炎型或病理Ⅳ、Ⅴ級(jí)甲潑尼龍沖擊1～2療程后口服潑尼松＋環(huán)磷酰胺（或其他免疫抑制劑）＋肝素＋雙嘧達(dá)莫甲潑尼龍聯(lián)合尿激酶沖擊治療＋口服潑尼松＋環(huán)磷酰胺＋華法林＋雙嘧達(dá)莫血漿置換當(dāng)前第53頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)HSPN輔助治療

在以上分級(jí)治療的同時(shí)，可加用抗凝劑和（或）抗血小板凝集藥，多為肝素1～2mg/(kg·