椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥防治專家共識(shí)頁(yè)醫(yī)學(xué)課件

椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥防治專家共識(shí)頁(yè)醫(yī)學(xué)課件第一頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日1椎管內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥全脊髓麻醉異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯惡心、嘔吐尿潴留152346-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------第四頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日低血壓和心動(dòng)過(guò)緩交感神經(jīng)阻滯引起體循環(huán)血管阻力降低和回心血量減少

T4以上高平面阻滯，阻斷心臟加速神經(jīng)纖維(發(fā)自T1～T4水平)，削弱心臟代償功能，進(jìn)一步加重血流動(dòng)力學(xué)的變化其他因素，如局麻藥吸收入血引起心肌負(fù)性肌力作用等發(fā)生機(jī)制

第五頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日危險(xiǎn)因素廣泛的阻滯平面原有低血容量原有心血管代償功能不足、心動(dòng)過(guò)緩

高體重指數(shù)、老年

術(shù)前合并應(yīng)用抗高血壓藥物或丙嗪類藥物突然體位變動(dòng)可發(fā)生嚴(yán)重低血壓、心動(dòng)過(guò)緩，甚至心跳驟停椎管內(nèi)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用。第六頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日預(yù)防

避免不必要的阻滯平面過(guò)廣

糾正低血容量、抬高雙下肢對(duì)施行剖宮產(chǎn)的患者常規(guī)左側(cè)傾斜30°體位椎管內(nèi)阻滯前必須建立通暢的靜脈通路，輸入適量液體

第七頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日治

療

一般治療措施，包括吸氧、抬高雙下肢、加快輸液等中度到重度或迅速進(jìn)展的低血壓，靜注麻黃堿、多巴胺、間羥胺、甲氧明等血管活性藥物。

對(duì)嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩,靜注阿托品

嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，靜注阿托品和麻黃堿，如無(wú)反應(yīng)立即靜注小劑量腎上腺素（5～10μg）

一旦發(fā)生心跳驟停立即施行心肺復(fù)蘇。第八頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日1椎管內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥全脊髓麻醉異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯惡心、嘔吐尿潴留152346-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------第九頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥硬膜外腔阻滯對(duì)呼吸的影響與運(yùn)動(dòng)阻滯平面和程度相關(guān)。靜脈輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥可引起呼吸抑制或加重椎管內(nèi)阻滯的呼吸抑制。椎管內(nèi)阻滯，特別是復(fù)合靜脈給予鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥引起呼吸抑制未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，將導(dǎo)致心跳驟停，預(yù)后極差。第十頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

（1）呼吸功能不全患者在應(yīng)用椎管內(nèi)阻

滯時(shí)容易出現(xiàn)呼吸功能失代償（2）高平面阻滯、高濃度局麻藥或合并使

用抑制呼吸的鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥，可引起嚴(yán)重呼吸抑制。

危險(xiǎn)因素

第十一頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

（1）選擇適當(dāng)?shù)木致樗帲舛取┝考?/p>

給藥方式），避免阻滯平面過(guò)高；

（2）凡輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥物者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能，直至藥物作用消失。

預(yù)

防

第十二頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

（1）椎管內(nèi)阻滯中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)阻滯平面，早期診斷和及時(shí)治療呼吸功能不全

（2）發(fā)生呼吸困難，但阻滯平面在頸段以下，膈肌功能尚未受累，可給予吸氧（3）患者出現(xiàn)呼吸困難伴有低氧血癥和/或高碳酸血癥，應(yīng)采取面罩輔助通氣，必要

時(shí)建立人工氣道，機(jī)械通氣

治

療第十三頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日1椎管內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥全脊髓麻醉異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯惡心、嘔吐尿潴留152346-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------第十四頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日全脊髓麻醉全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔所引起。由于硬膜外腔阻滯的局麻藥用量遠(yuǎn)高于脊麻的用藥量，注藥后迅速出現(xiàn)廣泛的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。表現(xiàn)為注藥后迅速出現(xiàn)（一般5分鐘內(nèi)）意識(shí)不清、雙瞳孔擴(kuò)大固定、呼吸停止、肌無(wú)力、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、甚至出現(xiàn)室性心律失常或心跳驟停。

第十五頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

（1）正確操作，確保局麻藥注入硬膜外腔：注藥前回吸確認(rèn)無(wú)腦脊液回流，緩慢注射及反復(fù)回吸。（2）強(qiáng)調(diào)采用試驗(yàn)劑量，試驗(yàn)劑量不應(yīng)超過(guò)脊麻用量（通常為2%利多卡因3～5ml），并且有足夠觀察時(shí)間（不短于5分鐘）。

（3）如發(fā)生硬膜穿破建議改用其他麻醉方法。如繼續(xù)使用硬膜外腔阻滯，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并建議硬膜外腔少量分次給藥。

預(yù)

防

第十六頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

（1）建立人工氣道和人工通氣。

（2）靜脈輸液，使用血管活性藥物維

持循環(huán)穩(wěn)定。

（3）如發(fā)生心跳驟停應(yīng)立即施行

心肺復(fù)蘇。

（4）對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)直至神經(jīng)阻滯癥狀消失。

治

療第十七頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日1椎管內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥全脊髓麻醉異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯惡心、嘔吐尿潴留152346-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------第十八頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)是指硬膜外腔注入常用量局麻藥后，出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)被阻滯現(xiàn)象。其臨床特征為：延遲出現(xiàn)（10～15分鐘）的廣泛神經(jīng)被阻滯，阻滯范圍呈節(jié)段性，沒(méi)有意識(shí)消失和瞳孔的變化，癥狀可不對(duì)稱分布。

異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)第十九頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

（1）局麻藥誤入硬膜下間隙。（2）患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大腫塊、老年動(dòng)

脈硬化、椎管狹窄等，致使?jié)撛诘挠材ね忾g隙容積減少。

發(fā)生原因第二十頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日椎管內(nèi)阻滯應(yīng)采用試驗(yàn)劑量。對(duì)于妊娠、腹部巨大腫塊、老年動(dòng)脈硬化、椎管狹窄等患者局麻藥的用量應(yīng)酌情減少。

預(yù)

防第二十一頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)的處理原則同全脊髓麻醉：即嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、注意維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，直至局麻藥阻滯脊神經(jīng)的作用完全消退。

治

療第二十二頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日1椎管內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥全脊髓麻醉異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯惡心、嘔吐尿潴留152346-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------第二十三頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日惡心、嘔吐惡心嘔吐是椎管內(nèi)阻滯常見(jiàn)的并發(fā)癥，脊麻中惡心嘔吐的發(fā)生率高達(dá)13%～42%。女性發(fā)生率高于男性，尤其是年輕女性。第二十四頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日發(fā)生誘因

（1）血壓驟降造成腦供血驟減，嘔吐中樞興奮。

（2）迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。

（3）手術(shù)牽拉內(nèi)臟。

危險(xiǎn)因素:

阻滯平面超過(guò)T5、低血壓、術(shù)前應(yīng)用阿片類藥物、有暈動(dòng)史。

第二十五頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日治

療(1)一旦出現(xiàn)惡心嘔吐，立即給予吸氧，囑病人深呼吸，并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以防誤吸。(2)同時(shí)應(yīng)檢查是否有阻滯平面過(guò)高及血壓下降，并采取相應(yīng)措施，或暫停手術(shù)以減

少迷走刺激，或施行內(nèi)臟神經(jīng)阻滯。(3)若仍不能緩解嘔吐，可考慮使用氟哌利多等藥物。

(4)高平面（T5以上）阻滯所致的惡心嘔吐

應(yīng)用麻黃堿或阿托品有效。

第二十六頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日1椎管內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥全脊髓麻醉異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯惡心、嘔吐尿潴留152346-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------第二十七頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日尿潴留椎管內(nèi)阻滯常引起尿潴留，需留置導(dǎo)尿管，延長(zhǎng)患者出院時(shí)間。

尿潴留由位于腰骶水平支配膀胱的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)麻痹所致，也可因應(yīng)用阿片類藥物或患者不習(xí)慣臥位排尿所引起.注意：如果膀胱功能失調(diào)持續(xù)存在，應(yīng)除外馬尾神經(jīng)損傷的可能性。

第二十八頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日椎管內(nèi)阻滯采用長(zhǎng)效局麻藥（如布比卡因）腰骶神經(jīng)分布區(qū)的手術(shù)輸液過(guò)多或者用了有滲透性利尿作用的液體應(yīng)用阿片類藥物。危險(xiǎn)因素

第二十九頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日防

治（1）對(duì)于圍手術(shù)期未放置導(dǎo)尿管的患者，為預(yù)防尿潴留引起的膀胱擴(kuò)張，盡可能使用能滿足手術(shù)需要作用時(shí)間最短的局麻藥，并給予最小有效劑量，同時(shí)在椎管內(nèi)阻滯消退前，在可能的范圍內(nèi)控制靜脈輸液量。（2）椎管內(nèi)阻滯后應(yīng)監(jiān)測(cè)膀胱充盈情況。如術(shù)后6～8小時(shí)患者不能排尿或超聲檢查排尿后殘余尿量大于400ml，則有尿潴留發(fā)生，需放置導(dǎo)尿管直至椎管內(nèi)阻滯的作用消失。第三十頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三十一頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥局麻藥的毒性有兩種形式：全身毒性

即局麻藥通過(guò)血管到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，引起各種生理功能的紊亂。

神經(jīng)毒性

即局麻藥與神經(jīng)組織直接接觸引起的毒性反應(yīng)。

第三十二頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

局麻藥的全身毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性，是由于局麻藥誤入血管、給藥量過(guò)多導(dǎo)致藥物的血液濃度過(guò)高及作用部位的加速吸收等因素所引起。硬膜外腔阻滯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性的發(fā)生率為3／10,000。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)局麻藥的毒性較心血管系統(tǒng)更為敏感，大多數(shù)局麻藥產(chǎn)生心血管毒性的血藥濃度較產(chǎn)生驚厥的濃度高3倍以上。

但布比卡因和依替卡因例外，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性幾乎同時(shí)發(fā)生，應(yīng)引起臨床注意。

（一）局麻藥的全身毒性反應(yīng)第三十三頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為：初期的興奮相和終末的抑制相，最初表現(xiàn)為患者不安、焦慮、感覺(jué)異常、耳鳴和口周麻木，進(jìn)而出現(xiàn)面肌痙攣和全身抽搐，最終發(fā)展為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、昏迷和呼吸心跳停止。心血管系統(tǒng)初期表現(xiàn)為由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮而間接引起的心動(dòng)過(guò)速和高血壓。晚期則由局麻藥的直接作用而引起心律失常、低血壓和心肌收縮功能抑制。

臨

床

表

現(xiàn)

第三十四頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日小兒及老年人心臟功能減低肝臟疾病妊娠注射部位血管豐富

危險(xiǎn)因素第三十五頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日（1）為使局麻藥全身毒性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)降到

最低，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格遵守臨床常規(guī)。

（2）麻醉前給與苯二氮卓類或巴比妥類藥物可以降低驚厥的發(fā)生率。

（3）應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)以利于早期發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒的癥狀和體征。（4）注射局麻藥前回吸、小劑量分次給藥先注入試驗(yàn)劑量、采用局麻藥的最低有效濃度及最低有效劑量。

（5）在無(wú)禁忌證情況下，局麻藥中添加腎上腺素（5μg/ml）有助于判定是否誤入血管，并減少注射部位局麻藥的吸收。

預(yù)

防第三十六頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日（1）輕微的反應(yīng)可自行緩解或消除

。

（2）如出現(xiàn)驚厥，則重點(diǎn)是采用支持手段保證患者的安全，保持氣道通暢和吸氧。

（3）如果驚厥持續(xù)存在可靜脈給予控制厥的藥物，必要時(shí)給予琥珀膽堿后進(jìn)行氣管內(nèi)插管。（4）如果局麻藥毒性反應(yīng)引起心血管抑制，低血壓的處理可采用靜脈輸液和血管收縮藥：去氧腎上腺素0.5～5μg·kg-1·min-1，或去甲腎上腺素0.02～0.2μg·kg-1·min-1靜脈注射。（5）如果出現(xiàn)心力衰竭，需靜脈單次注射腎上腺素1～15μg/kg。（6）如果發(fā)生心跳驟停，則立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

治

療第三十七頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三十八頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日（二）馬尾綜合癥

第三十九頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日第四十頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日第四十一頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日第四十二頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日第四十三頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日第四十四頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日第四十五頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日（三）短暫神經(jīng)癥（TNS）

TNS的臨床表現(xiàn)癥狀常發(fā)生于脊麻作用消失后24小時(shí)內(nèi)；大多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，50%～100%的患者并存背痛，少部分患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺(jué)遲鈍。疼痛的性質(zhì)為銳痛或刺痛、鈍痛、痙攣性痛或燒灼痛。

通?；顒?dòng)能改善，而夜間疼痛加重，給予非甾體類抗炎藥有效。至少70%的患者的疼痛程度為中度至重度，癥狀在6小時(shí)到4天消除，約90%可以在一周內(nèi)自行緩解，疼痛超過(guò)二周者少見(jiàn)。體格檢查和影像學(xué)檢查無(wú)神經(jīng)學(xué)陽(yáng)性改變。第四十六頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日病因和危險(xiǎn)因素

目前病因尚不清楚，可能的病因或危險(xiǎn)因素如下：

（1）局麻藥特殊神經(jīng)毒性，利多卡因脊麻發(fā)生率高；

（2）患者的體位影響，截石位手術(shù)發(fā)生率高于仰臥位；

(3）手術(shù)種類，如膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等；

（4）穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉引起的神經(jīng)缺血、小口徑筆尖式腰麻針造成局麻藥的濃聚等。

第四十七頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

治

療

（1）椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時(shí)，應(yīng)首先排除椎管內(nèi)血腫或膿腫、馬尾綜合征等后，再開始TNS的治療