中心靜脈壓的測量和中心靜脈的護理

中心靜脈壓的測量和中心靜脈的護理當前第1頁\共有65頁\編于星期三\20點授課內容定義正常值及意義監(jiān)測的適應癥中心靜脈置管的用物準備及配合監(jiān)測的位置及測量步驟影響中心靜脈壓監(jiān)測的因素中心靜脈壓監(jiān)測的注意要點中心靜脈導管的護理當前第2頁\共有65頁\編于星期三\20點CentralVenousPressure

英文簡寫CVP。CVP的監(jiān)測在危重病人搶救中有著重要的意義，它是評估血管容量和右心功能的重要指標。當前第3頁\共有65頁\編于星期三\20點定義

中心靜脈:

接近右心房的上下腔靜脈。

中心靜脈壓:

右心房或上下腔靜脈胸腔段的壓力。當前第4頁\共有65頁\編于星期三\20點正常值6—12cmH2O

傳統水柱壓力測定

4－9mmHg

液壓傳感器系統測定監(jiān)護儀上顯示的中心靜脈壓數值的單位為mmHg。如需轉換為cmH2O需乘以1.36當前第5頁\共有65頁\編于星期三\20點中心靜脈壓的組成右心室充盈壓靜脈內血容量靜脈收縮壓和張力壓中心靜脈壓靜脈毛細血管壓力當前第6頁\共有65頁\編于星期三\20點意義

1、了解血容量，右心功能有著重大意義;2、可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；3、少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功衰竭。當前第7頁\共有65頁\編于星期三\20點

CVP過高中心靜脈壓過高（＞15~20cmH2O）補液量過多或過快右心衰竭血管收縮機械通氣肺動脈高壓誘因當前第8頁\共有65頁\編于星期三\20點血容量不足：失血，缺水血管擴張血管收縮擴張功能失常：敗血癥123中心靜脈壓過低（＜5cmH2O）當前第9頁\共有65頁\編于星期三\20點1、病理因素

右心衰竭

血管收縮補液量過多或過快

心包填塞肺動脈高壓血容量不足——失血，缺水血管擴張——過敏性休克血管收縮擴張功能失常——敗血癥影響CVP的因素當前第10頁\共有65頁\編于星期三\20點2.精神體液因素3.藥物因素4.其他：胸腔的壓力呼吸機導管末端位置影響CVP的因素當前第11頁\共有65頁\編于星期三\20點中心靜脈壓和動脈壓的臨床意義CVPBP臨床意義處理方法血容量不足充分補液正常血容量輕度不足適當補液心功能不全，容量相對過多強心，舒張血管正常容量血管收縮，肺循環(huán)阻力高舒張血管正常心輸出量低，容量血管過度收縮補液實驗當前第12頁\共有65頁\編于星期三\20點補液試驗

又稱作容量負荷試驗

(1)測定CVP基礎水平

(2)根據患者情況，10-15min內快速ivNS200—250ml(3)觀察患者癥狀、生命體征的改變

(4)觀察CVP改變幅度當前第13頁\共有65頁\編于星期三\20點“2-5法則”CVP改變幅度意義<2mmHg可重復補液實驗或有指征大量補液>5mmHg不能繼續(xù)補液2~5mmHg等待10分鐘，再次測定CVP，再與基礎值比較

增加幅度<2mmHg，可重復液體負荷實驗增加幅度2~5mmHg，可輸液，但應減慢輸液速度當前第14頁\共有65頁\編于星期三\20點危重病人血流動力學監(jiān)測休克、心肺復蘇后、體外循環(huán)心臟手術后、嚴重的高血壓、嚴重創(chuàng)傷、外科大手術其它危重患者Swan-Ganz漂浮導管中心靜脈導管監(jiān)測CVP

適應癥

當前第15頁\共有65頁\編于星期三\20點置管途徑股靜脈鎖骨下靜脈頸內靜脈當前第16頁\共有65頁\編于星期三\20點中心靜脈置管的用物準備中心靜脈導管包（單腔、雙腔、三腔）5ml注射器，利多卡因5ml（局麻用）20ml注射器（抽好20ml肝素鹽水），無菌手套肝素帽，靜脈留置針敷貼測壓裝置（壓力模塊，導聯線，壓力傳感器，加壓袋，0.9%生理鹽水250ml＋肝素鈉1250U）當前第17頁\共有65頁\編于星期三\20點中心靜脈導管

圖：常用CVP穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管）AB當前第18頁\共有65頁\編于星期三\20點當前第19頁\共有65頁\編于星期三\20點中心靜脈置管（鎖穿）當前第20頁\共有65頁\編于星期三\20點中心靜脈置管（頸內靜脈）當前第21頁\共有65頁\編于星期三\20點中心靜脈置管的配合備齊用物，協助醫(yī)生擺好體位，必要時肩下墊軟枕，充分暴露穿刺部位。協助醫(yī)生消毒穿刺部位皮膚協助醫(yī)生打開中心靜脈導管包，戴好無菌手套將5ml注射器遞給醫(yī)生，并協助醫(yī)生抽吸利多卡因，進行局麻當前第22頁\共有65頁\編于星期三\20點中心靜脈置管的配合將中心靜脈導管包打開，置于醫(yī)生方便取用處配合醫(yī)生進行穿刺，及時添加用物醫(yī)生穿刺成功后，將抽好20ml肝素鹽水對接在中心靜脈導管尾端，抽吸見回血再沖洗管腔后卡住小夾連接肝素帽穿刺點覆蓋靜脈留置針敷貼中心靜脈導管接輸液器和壓力傳感器當前第23頁\共有65頁\編于星期三\20點測量CVP的方法持續(xù)測量法

標尺測量法當前第24頁\共有65頁\編于星期三\20點標尺測量法當前第25頁\共有65頁\編于星期三\20點測量步驟連接裝置零點調節(jié)測壓測壓結束1.取去枕平臥位2.調節(jié)“0”至右心房水平處1.連接測壓管2.排氣3.關閉輸液通路1.開放測壓管2.讀取數據1.關閉測壓管2.開放輸液通路3.整理用物與床單位當前第26頁\共有65頁\編于星期三\20點封閉式CVP的測量用物準備：

肝素鹽水稀釋液、彎盤、無菌巾、安爾碘、無菌棉簽、監(jiān)護儀、加壓袋、10ml注射器。一次性壓力傳感器、壓力導連線、測壓模塊。當前第27頁\共有65頁\編于星期三\20點當前第28頁\共有65頁\編于星期三\20點將導線連接于壓力模塊設置監(jiān)護儀CVP通道、報警限及標度將肝素生理鹽水（500ml)放置加壓力

袋內，加壓至300mmHg，并懸掛于輸

液架上.300mmHg當前第29頁\共有65頁\編于星期三\20點將一次性壓力傳感器沖管端插入加壓袋內肝素鹽水瓶中，打開沖管閥排氣.將一次性壓力傳感器與導線連接.當前第30頁\共有65頁\編于星期三\20點體位：病人取平臥位，暴露中心靜脈導管將一次性壓力傳感器與中心靜脈導管連接，并沖管將傳感器置于患者右心房水平

（即右側第四肋間腋中線交界處）校正調零

當前第31頁\共有65頁\編于星期三\20點當前第32頁\共有65頁\編于星期三\20點觀察屏幕CVP典型波形，穩(wěn)定后記錄參數當前第33頁\共有65頁\編于星期三\20點校正零點：將傳感器置于腋中線第四肋間，儀器自動校零零點位置：與右心房保持在同一水平平臥位：第四肋間腋中線半坐臥位：鎖骨中線第二肋間或腋中線第二肋間坐位：右側第二肋間體位不要求平臥位

改變體位后，測壓前要重新校零當前第34頁\共有65頁\編于星期三\20點

影響測壓因素（一）病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。當前第35頁\共有65頁\編于星期三\20點影響測壓因素（二）神經體液因素:交感神經興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。影響測壓因素（三）藥物因素：測壓時或測壓前應用血管收縮藥可使中心靜脈壓升應用血管擴張藥或強心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。當前第36頁\共有65頁\編于星期三\20點影響因素（四）其他因素零點位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O。當前第37頁\共有65頁\編于星期三\20點測量CVP的注意要點1、準確校正零點，校零時保證位置不變。（測壓O點高，CVP值偏低，反之，測壓O點低，CVP值偏高）以平臥位測壓為宜，病人改變體位要重新調節(jié)零點。2、機械通氣患者若條件允許，在準備好體位，測壓調O點后，給予吸氧后，脫機測CVP但應及時觀察血氧變化，如缺氧嚴重者，可暫時將PEEP調至OcmH2O，測值完畢后恢復PEEP水平。當前第38頁\共有65頁\編于星期三\20點測量CVP的注意要點3、咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐、翻身均影響

CVP值，應在安靜后10-15分鐘測。4、確保測壓管路中無凝血、空氣，管道無扭曲、打折，緊密連接。5、測壓管路避免連接可來福接頭。當前第39頁\共有65頁\編于星期三\20點測量CVP的注意要點6、測壓時盡量關閉輸液通道，測壓后及時打開，防止血流回流阻塞管路。疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。7、注意無菌操作，中心靜脈壓導管應盡早撤除，以免感染，在留管過程中一旦出現感染征象應及時處理，拔出導管并剪下導管近心端2-3cm，及皮下段行細菌培養(yǎng)。當前第40頁\共有65頁\編于星期三\20點護理1．與中心靜脈導管有關的操作均應嚴格無菌操作，預防導管相關性感染。

2．導管妥善固定，防止脫出；固定好輸液管道，并保持通暢，每小時檢查各管道有無打折，扭曲，接頭處有無連接不緊密，松脫，進氣，回血等情況，發(fā)現問題及時處理。當前第41頁\共有65頁\編于星期三\20點3．每周更換兩次穿刺處敷料或貼膜，并用碘伏消毒局部，直徑≥10cm。若敷料或貼膜被污染應隨時更換，應保持穿刺局部的清潔干燥；更換敷料或貼膜時，應觀察穿刺點有無發(fā)紅、分泌物等炎性表現，若有及時通知醫(yī)生并記錄。4.中心靜脈管道連續(xù)使用超過7天應考慮拔出靜脈管道或更換部位，不必要的管道盡早拔除。當前第42頁\共有65頁\編于星期三\20點當前第43頁\共有65頁\編于星期三\20點

5．每日更換輸液裝置及連接管路、三通、肝素帽等，三通連接處要用無菌敷布覆蓋。對接頭處的各項操作均應執(zhí)行嚴格的無菌技術原則。6.升壓藥，血管擴張藥等特殊藥，不與中心靜脈測壓及其他藥物使用同一通路，以防止在測壓或調整其他藥物速度時，導致藥物停止供給或過快輸入，引起病人的病情變化。當前第44頁\共有65頁\編于星期三\20點7.滴速的觀察液體經中心靜脈導管的重力滴速可達80滴/min以上，如果發(fā)現重力滴速很慢應仔細檢查導管固定是否恰當，有無打折或移動。如經導管不能順利抽得回血，可能系導管自靜脈內脫出，或導管有血凝塊，應及時處理。如應用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發(fā)現上述問題。當前第45頁\共有65頁\編于星期三\20點7.1沖管和封管①沖管1）定義用等滲鹽水將導管內殘留的藥物沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應用于兩種藥物之間或封管前。2）方法沖洗液通常為生理鹽水，用注射器采用脈沖式（推一下停一下）的方法，使等滲鹽水在導管內形成小漩渦，有利于把導管壁上的殘留藥物沖凈。當前第46頁\共有65頁\編于星期三\20點②封管（1）定義保持暢通的靜脈輸液通路，通常使用稀釋肝素液，用于輸液結束。（2）封管液種類1）等滲鹽水：常用于套管針管封管，停止輸液后每隔8小時封管1次。2）稀釋的肝素液：可持續(xù)抗凝12小時以上。3）肝素液配制：每毫升等滲鹽水含肝素0-10U，相當于取一支肝素（1.25萬U）0.16ml稀釋于100ml等滲鹽水中。當前第47頁\共有65頁\編于星期三\20點（3）正壓封管方法將針頭斜面留在肝素帽內少許，推注封管液剩0.5-1ml時，邊推封管液邊拔針頭（速度不宜過快），確保留置內全是封管液，而不是藥液或血液。（4）封管注意事項必須是正壓封管。當前第48頁\共有65頁\編于星期三\20點③沖管、封管的正確步驟1)SASH法——S生理鹽水，A給藥，S生理鹽水，H稀釋肝素液2)10ml以上等滲鹽水3)稀釋肝素液（每毫升等滲鹽水含100U肝素）當前第49頁\共有65頁\編于星期三\20點

8．若中心靜脈通路堵塞或不通時，應立即重新建立，以免影響急救和監(jiān)測。

用碘伏消毒局部，拔出導管后，按壓穿刺點5分鐘以上，防止出現局部血腫，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。

在輸液過程中,為保持管道通暢,應先輸乳劑,后輸非乳劑,輸入酸性或堿性藥物之間,以及輸入刺激性強的藥物和黏附性強的藥物前后,應用生理鹽水沖洗導管。

一旦發(fā)生堵塞可抽取少量生理鹽水沖管,同時盡可能往外吸,以免將血凝塊沖入血管內形成血管內血栓。當前第50頁\共有65頁\編于星期三\20點

9．若患者出現高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點炎癥表現，應立即通知醫(yī)生拔出導管并做導管尖端血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。當前第51頁\共有65頁\編于星期三\20點中心靜脈導管常見潛在并發(fā)癥1、導管脫出及移位2、置管穿刺處紅腫、滲出3、導管堵塞4、氣胸、血胸5、導管斷裂當前第52頁\共有65頁\編于星期三\20點1、導管脫出及移位置管部位頸外靜脈置管容易脫出,這是由于頸外靜脈上段位于胸鎖乳突肌表面,缺乏肌肉固定,導管在外力作用下相對容易脫出。敷貼類別由于無紡布質敷貼面積過小、粘性不夠,特別在敷貼潮濕后容易脫落,從而使導管易脫出。當前第53頁\共有65頁\編于星期三\20點1、導管脫出及移位年齡幼兒及老年患者對置管的重視及自我護理能力不夠,在如廁或穿脫衣服時常不慎導致導管脫出。晚間睡眠晚間睡眠時,患者在翻身或移動時無意識拉出導管;高熱出汗多,因為睡眠或光線原因未能及時發(fā)現敷貼松開致導管脫出。當前第54頁\共有65頁\編于星期三\20點2、置管穿刺處紅腫、滲出原因夏季多見,可能與患者出汗較多,穿刺處敷貼不透氣、不通風有關。處理

揭掉敷貼,常規(guī)安爾碘消毒紅腫、滲出處皮膚,待干涂抹百多邦,用輸液貼覆蓋穿刺點,等輸液完畢后再次消毒覆蓋透明敷貼,1次/d,穿刺處敷貼松動或滲出嚴重時隨時給予正確全面的護理指導,如內衣要柔軟寬松便于穿脫,穿刺點和肝素帽保持干燥清潔。當前第55頁\共有65頁\編于星期三\20點3、導管堵塞原因靜脈導管扭曲或受壓靜脈導管內血液凝固輸液系統內出現異物阻塞留置導管的靜脈血栓形成當前第56頁\共有65頁\編于星期三\20點3、導管堵塞處理

保持中心靜脈導管輸液的連續(xù)性，或停止使用中心靜脈導管后導管接口用肝素帽封閉，定期沖管，預防導管內血液凝固。一旦出現導管內血液凝固，可試用含尿激酶20000U/2ml的注射器反復抽吸，待導管內血塊溶解后抽出血塊，生理鹽水推注通暢。當輸液系統通暢性降低，而用含生理鹽水的注射器能在靜脈導管接口處順利回抽出靜脈血時，應立即更換輸液系統。當前第57頁\共有65頁\編于星期三\20點導管血液堵塞再通方法

1、物品準備（1）20ml注射器一支，一支1ml或5ml盛有再通導管藥劑的注射器。（2）無菌三通一個。（3）無菌手套一副。（4）口罩。（5）消毒物品。當前第58頁\共有65頁\編于星期三\20點2.抽好藥劑，準備好物品后即開始。（1）戴口罩和手套。（2）將病人手臂放在低于心臟水平，消毒導管尾端螺口并風干。拔除輸液器和延長管，接三通使三通位于關閉的位置。（3）消毒三通的一個接口后，連接一支空的20ml注射器。消毒三通的另一個接口后連接抽好藥液的1ml或5ml注射器。（4）將三通置于關閉抽好藥劑的注射器方向，使20ml注射器的三通開口開放。當前第59頁\共有65頁\編于星期三\20點（5）回吸20ml注射器，將中心靜脈導管內抽空，使導管內形成負壓。（6）將連接20ml空注射器的三通口旋至關閉，同時打開連接充滿藥液的注射器三通口。（7）再次將連接導管的三通口關閉使藥液在導管內保留20分鐘。（8）打開三通并檢查有無血液回流。如果回吸可見回血，則回吸3ml血棄