導(dǎo)管相關(guān)性血流感染5

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI)

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335CRBSI定義CRBSI臨床定義：指留置血管內(nèi)導(dǎo)管患者發(fā)生血流感染（BSIS），經(jīng)仔細(xì)分析病情，排除其他感染源，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出與血流一致的致病菌。CRBSI監(jiān)測(cè)用定義：指患者留置中心靜脈導(dǎo)管(CVCS)后發(fā)生的血流感染，排除導(dǎo)管之外的培養(yǎng)。兩種定義比較，前者更為準(zhǔn)確，操作難度大，后者可操作性好。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335CRBSI增加病人痛苦、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用增加醫(yī)護(hù)人員的工作量，降低了病床的周轉(zhuǎn)率有可能使醫(yī)院面臨醫(yī)療糾紛導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335高危因素導(dǎo)管類型：導(dǎo)管材料(表面電荷、疏水性、血栓形成）、單腔較雙腔或三腔的發(fā)生率低放置部位：股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈置管時(shí)間：CRI的發(fā)生率與導(dǎo)管留置時(shí)間呈正相關(guān)。放置時(shí)間＞72小時(shí)感染危險(xiǎn)性明顯增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335高危因素年齡與疾?。耗挲g≤1歲或≥60歲，白細(xì)胞減少癥，使用免疫抑制劑等抗菌藥物使用與感染菌株流行動(dòng)態(tài)變遷病區(qū)因素：病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護(hù)理隊(duì)伍。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335CRBSI常見微生物凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌念珠菌腸球菌大腸埃稀菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335CRBSI的感染因素非隧道式CVC引起的CRBSI的因素：皮膚引起的管腔外細(xì)菌的定植導(dǎo)管尖端引起的血流種植連通器或CVC管腔內(nèi)定植隧道式CVC引起的CRBSI的因素：連通器或CVC管腔內(nèi)感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335CRBSI的發(fā)病機(jī)制穿刺部位的皮膚細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管導(dǎo)管接口部污染經(jīng)血行污染導(dǎo)管的端口輸液污染導(dǎo)管材料感染菌內(nèi)在的特性細(xì)菌生物膜Biofilm導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335CRBSI的發(fā)病機(jī)制電子顯微鏡表明：即使導(dǎo)管半定量培養(yǎng)病原菌陰性，幾乎所有插入血管的導(dǎo)管都有病原菌定植，且具活性，還能在24小時(shí)內(nèi)形成生物被膜導(dǎo)管放置10天內(nèi)局部皮膚是最常見致病菌的來源，沿導(dǎo)管外表面擴(kuò)散至管尖，引起CRBSI導(dǎo)管放置10天以上者，則常由醫(yī)護(hù)人員的手污染導(dǎo)管接頭，沿導(dǎo)管內(nèi)壁擴(kuò)散，引起腔內(nèi)定植及CRBSI導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335常見導(dǎo)管感染的定義導(dǎo)管定植：插管部位無感染征象而遠(yuǎn)端導(dǎo)管半定量培養(yǎng)≥15Cfu/導(dǎo)管片斷；或定量培養(yǎng)≥100Cfu/導(dǎo)管片斷靜脈炎：導(dǎo)管周圍沿血管走行方向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀導(dǎo)管片斷為導(dǎo)管尖端5cm!導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335CRBSI診斷CRBSI診斷沒有金標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)的非特異性及延遲性使診斷更難以把握配對(duì)血培養(yǎng)陽性時(shí)間差是CRBSI診斷最簡(jiǎn)單的方法拔管后抗菌藥物治療在24小時(shí)內(nèi)有效則提示有CRBSI導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335篩選指征攜帶中心靜脈導(dǎo)管超過48小時(shí)，出現(xiàn)不明原因的發(fā)燒或低血壓患者，兒童出現(xiàn)低體溫者。靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫紅斑。沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化因素所致）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335保留導(dǎo)管標(biāo)本采集方法從可疑的CRBSI患者采取2部位的血培養(yǎng)，其中1套來源于外周靜脈，另1套來源于中心靜脈導(dǎo)管，并作好標(biāo)記（采樣部位和采樣時(shí)間）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335拔除導(dǎo)管標(biāo)本采集方法采取2套血培養(yǎng),其中至少一套來自外周靜脈，另一套從導(dǎo)管采集。并作好標(biāo)記（采樣部位和采樣時(shí)間）無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并用滅菌剪刀剪下導(dǎo)管尖端5cm，導(dǎo)管半定量培養(yǎng)。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335未留置CVC，懷疑血流感染應(yīng)在不同部位采血2套（至少2個(gè)部位2瓶）。兒童除外。對(duì)懷疑亞急性心內(nèi)膜炎，抽取3套血培養(yǎng)。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染403352次血培養(yǎng)標(biāo)本采集時(shí)間至少間隔1小時(shí)。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335樣本采集1套血培養(yǎng)：指一次靜脈穿刺。常規(guī)血培養(yǎng)，建議同時(shí)采集需氧瓶和厭氧瓶的培養(yǎng)。當(dāng)采血量不能滿足時(shí)，需氧瓶?jī)?yōu)先。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335樣本采集抽血部位皮膚消毒：皮膚消毒前，先檢查血培養(yǎng)瓶有無損壞或超保質(zhì)期，有75%酒精消毒瓶橡皮塞并干燥。用2根復(fù)合碘棉簽，以穿刺點(diǎn)為圓心，以約5㎝直徑畫圈進(jìn)行皮膚消毒，作用時(shí)間至少30秒。注意消毒過的地方不能重復(fù)涂抹，在涂抹的過程中棉簽必須也要同時(shí)旋轉(zhuǎn)。如果病人手臂皮膚不干凈，則需重新擦拭。在潔凈后不要觸摸穿刺部位。秒（美國(guó)CDC：75%酒精消毒穿刺部位皮膚，待干30秒）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335樣本采集血培養(yǎng)采血部位：建議采靜脈，不要采動(dòng)脈采集中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)時(shí)可能伴有高污染率不必棄去起始部分的血液或用生理鹽水沖洗導(dǎo)管嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，采血和接種不需要更換針頭導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335培養(yǎng)瓶接種程序瓶塞消毒：75%酒精消毒一遍，待干60秒在接種前，建議用無菌紗布或棉簽擦除塞子表面的酒精血樣接種后輕輕顛倒混勻，以防血液凝固導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335采血后處理血培養(yǎng)接種后立即送檢室溫放置不超過2小時(shí)絕對(duì)不能冷藏導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335血標(biāo)本采集采血量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一重要指標(biāo)，對(duì)于2份血培養(yǎng)瓶每份應(yīng)至少10mL血液，最好20mL血液分別注入2個(gè)血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)。嬰幼兒采血量不超過全身血容量的1%。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335血標(biāo)本采集時(shí)間采集血培養(yǎng)的最佳時(shí)間：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、體溫上升時(shí)，當(dāng)體溫上升至最高時(shí)菌落數(shù)反而患者至少采集2份或2份以上的血培養(yǎng)。CLSI強(qiáng)調(diào)在一名敗血癥患者的初期診斷決不能只采集1份血培養(yǎng)。（指一次靜脈穿刺）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335采集血培養(yǎng)間隔時(shí)間每份血培養(yǎng)間隔時(shí)間應(yīng)不超過5分鐘，因?yàn)榫W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內(nèi)可清除。對(duì)于懷疑亞急性感染性心內(nèi)膜炎，應(yīng)間隔1小時(shí)，連續(xù)采取3份血培養(yǎng)。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335保留導(dǎo)管的血培養(yǎng)結(jié)果解釋1如果2套血培養(yǎng)陽性且為同一種細(xì)菌，如果缺乏其他感染證據(jù)，提示可能為CRBSI。如果2套血培養(yǎng)陽性且為同一種細(xì)菌，而且來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間相比外周靜脈血培養(yǎng)早120分鐘，提示為CRBSI（如果報(bào)陽差異時(shí)間小于120分鐘，而2套血培養(yǎng)陽性為同一種細(xì)菌且耐藥譜一致，同時(shí)缺乏其他感染證據(jù)，也可能提示為CRBSI。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335保留導(dǎo)管的血培養(yǎng)結(jié)果解釋2如果2套血培養(yǎng)陽性，而且來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)的細(xì)菌數(shù)量為至少5倍于外周靜脈血培養(yǎng)的CFU/mL，如果缺乏其他感染證據(jù)，提示可能為CRBSI（此方法適用于手工定量血培養(yǎng)系統(tǒng)）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335保留導(dǎo)管的血培養(yǎng)結(jié)果解釋3如果僅是來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)為陽性不能決定為CRBSI，建議可能為寄生菌或采集時(shí)污染。如果僅是來自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽性，不能決定為CRBSI，如果培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌，或念珠菌，在缺乏其他感染證據(jù)，提示可能為CRBSI。如果2套血培養(yǎng)為陰性，不是CRBSI。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335拔除導(dǎo)管的血培養(yǎng)結(jié)果解釋1套或多套血培養(yǎng)陽性，同時(shí)導(dǎo)管末端培養(yǎng)為陰性，如果培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬且缺乏其他感染證據(jù)，提示可能為CRBSI，其確認(rèn)可能要求額外的血培養(yǎng)陽性結(jié)果且是同一種細(xì)菌作為結(jié)果支持。如果血培養(yǎng)為陰性而導(dǎo)管末端培養(yǎng)為陽性，提示為寄生菌，不是CRBSI。如果2套血培養(yǎng)為陰性而導(dǎo)管末端培養(yǎng)為陰性，不是CRBSI。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335CRBSI的預(yù)防手衛(wèi)生無菌操作導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335手衛(wèi)生和無菌操作在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷衍前、后時(shí)，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是洗手或用酒精擦手液。在對(duì)插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無菌技術(shù)在進(jìn)行插管和維護(hù)操作時(shí)須無菌操作進(jìn)行中心靜脈置管時(shí)，佩戴無菌手套導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335手衛(wèi)生和無菌操作更換導(dǎo)絲操作時(shí)，在接觸新的導(dǎo)管前，應(yīng)更換無菌手更換敷衍時(shí)，佩戴清潔或無菌手導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335CRBSI的預(yù)防

手衛(wèi)生依從性為何如此難以達(dá)標(biāo)?1、技術(shù)因素或是客觀條件？2、醫(yī)護(hù)人員的感控意識(shí)？導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335CRBSI的預(yù)防最大的無菌屏障：無菌隔離衣、帽子、手套、大手術(shù)鋪巾洗必泰消毒導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335最大無菌屏障措施在放置CVC、PICC或更換導(dǎo)絲時(shí)，應(yīng)進(jìn)行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手、穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋的無菌布消毒范圍：以穿刺點(diǎn)為中心，半徑≥15cm.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335CRBSI的預(yù)防成人使用鎖骨下穿刺置管選擇合適的導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335導(dǎo)管及插管部位的選擇在選擇置管部位前，應(yīng)權(quán)衡降低感染并發(fā)癥及增加機(jī)械損傷并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于成人，避免選擇股靜脈穿刺點(diǎn)當(dāng)對(duì)成人進(jìn)行隧道式中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)選擇鎖骨下，以減少感染機(jī)會(huì)對(duì)于隧道式中心靜脈置管部位，尚無適宜推薦意見導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335導(dǎo)管及插管部位的選擇對(duì)于HD或終末期腎病的病人，應(yīng)避免選擇鎖骨下靜脈，以防鎖骨下靜脈狹窄使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行中心靜脈置管，以減少反復(fù)試控次數(shù)和機(jī)械并發(fā)癥使用能滿足病人處理的最少數(shù)端口或腔道的CVC關(guān)于腸外營(yíng)養(yǎng)置管，尚無適宜推薦意見導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335CRBSI的預(yù)防護(hù)理：皮膚護(hù)理、敷料更換、減少導(dǎo)管留置時(shí)間、培訓(xùn)專業(yè)靜脈輸液小組管理CVC等抗生素鎖導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335CRBSI的預(yù)防封管：監(jiān)測(cè)CVP:導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335脈沖與直沖比較脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力將粘附導(dǎo)管壁的內(nèi)容物沖洗干凈直沖：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335每天評(píng)估插管必要性當(dāng)無必要時(shí)，及時(shí)拔除導(dǎo)管當(dāng)無菌技術(shù)不能保證情況下（急診插管），應(yīng)盡快更換導(dǎo)管，即48小時(shí)內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335插管部位敷料應(yīng)用使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應(yīng)選用紗布覆蓋，直至本問題解決當(dāng)敷料潮濕、松動(dòng)或明顯弄臟時(shí)，應(yīng)更換除透析導(dǎo)管外，不要在插管部們使用抗菌膏或油脂，因其易導(dǎo)致真菌生長(zhǎng)及抗菌藥耐藥不要使導(dǎo)管及插管部位浸入水中。對(duì)于短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335插管部位敷料應(yīng)用對(duì)于使用透明敷料的短期CVC置管，至少應(yīng)每7天更換敷料。覆蓋于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更換不應(yīng)該頻于每周1次（除非敷料變臟或松弛對(duì)于已愈合和長(zhǎng)期隧道CVC置管部位出口處，覆蓋敷料的必要性不，尚無推薦意見保證插管部位護(hù)理與插管材料相匹配更換敷料時(shí)，肉眼觀察插管部位在敷料外進(jìn)行觸診。若患者有壓痛感、不明原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染，應(yīng)立即揭開敷料檢查插管部位鼓勵(lì)患者及時(shí)報(bào)告插管部位任何變化或任何不適導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335導(dǎo)管固定使用免縫合裝置固定降低感染率導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335抗菌藥/消毒劑涂層導(dǎo)管對(duì)于導(dǎo)管預(yù)計(jì)留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CRBSI率，推薦使用抗菌藥/消毒劑涂層導(dǎo)管。綜合措施包括至少有以下三個(gè)組成部分：人員培訓(xùn)、最大無菌屏障、置管時(shí)使用含氯已定濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防對(duì)于長(zhǎng)期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335更換CVC、PICC及血透導(dǎo)管不要常規(guī)更換CVC、PICC、血透導(dǎo)管來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染不要僅因發(fā)熱而拔除CVC。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)綜合評(píng)估。對(duì)于非隧道式導(dǎo)管可疑感染者，不要通過導(dǎo)絲更換當(dāng)沒有明顯感染證據(jù)時(shí)，可通過導(dǎo)絲更換有故障的非隧道式導(dǎo)管在通過導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管時(shí)，在對(duì)新導(dǎo)管進(jìn)行操作前，須重新更換無菌手套導(dǎo)管相關(guān)性血流感染40335更換給藥裝置對(duì)于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時(shí)內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次關(guān)于間斷給藥裝置的更換，尚無推薦意見關(guān)于更換給藥針的時(shí)間間隔，尚無推薦意見輸注血血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時(shí)內(nèi)更換輸液管輸注丙泊酚的患者，根據(jù)廠家建議，應(yīng)在6或12小時(shí)更換輸液瓶時(shí)更換輸液管關(guān)于給藥針留置時(shí)間，尚無推薦意見導(dǎo)管相關(guān)性血流感染403352011美國(guó)CDC指南Insertionbundles