胃腸外科合理用藥指引

科室安全用藥指引一、 總體原則?所有臨床用藥必須符合適應征、排除禁忌征；?對于貴重藥品、自付比例大于30%的藥品、存在用藥風險的藥品必須充分溝通，知情同意；?用藥情況應在病程記錄中如實體現(xiàn)；?嚴禁分解長期醫(yī)囑至臨時醫(yī)囑；嚴禁將可靜滴的藥物改為靜推。二、 各類藥物用藥指引1、 質(zhì)子泵抑制劑（預防使用）?嚴格按照預防劑量使用?危險因素降低、消失后立即停藥?僅限于禁食情況下應用靜脈給藥2、 腸道外營養(yǎng)藥物?多種維生素、多種微量元素僅限于禁食情況下應用?果糖、轉(zhuǎn)化糖僅限于大面積燒傷、重大手術(shù)后存在血糖異常或有明確糖尿病史，可在術(shù)后使用3天?丙氨酰谷氨酰胺僅限于禁食情況下應用，必須有腸道功能異常的依據(jù)3、 神經(jīng)營養(yǎng)藥物（含中樞、外周）?必須有明確的近期中樞神經(jīng)或外周神經(jīng)損傷相關(guān)診斷及診斷依據(jù)，或有相關(guān)專科會診意見?嚴禁多種神經(jīng)營養(yǎng)藥物聯(lián)用4、 心肌營養(yǎng)藥物?必須有明確的診斷及診斷依據(jù)（客觀檢驗檢查結(jié)果），或有相關(guān)?？茣\意見?嚴禁多種心肌營養(yǎng)藥物聯(lián)用5、 免疫調(diào)節(jié)劑?存在免疫功能異常的患者?嚴禁多種免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)用?嚴禁免疫調(diào)節(jié)劑與補益類中成藥聯(lián)用6、 中成藥注射劑?有明確的適應征?在同一時間段（一天內(nèi)）最多只能選用一種7、 止吐藥?圍手術(shù)期預防應用止吐藥物，按照相關(guān)指南選擇藥物?司瓊類止吐藥在該藥物說明書明確的間隔用藥期內(nèi)，不能重復使用同類藥物?因司瓊類止吐藥可引起Q-T間期延長，對于存在嚴重心率失常高風險的患者禁用?化療過程中應用司瓊類止吐藥，嚴格按照藥物劑量、療程及給藥途徑8、 鎮(zhèn)痛藥?嚴格把握鎮(zhèn)痛藥物適應征、禁忌征?根據(jù)患者疼痛風險及疼痛評估選擇鎮(zhèn)痛藥物品規(guī)和劑量COX2抑制劑嚴禁應用充血性心力衰竭和缺血性心臟疾病?應用鎮(zhèn)痛泵時，加用其他鎮(zhèn)痛藥物須由麻醉科會診意見9、 抗菌藥物?治療性應用嚴格遵照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015版），合理使用抗菌藥物。預防性應用表1胃腸外科手術(shù)預防用藥的選擇、給藥時機及療程手術(shù)名稱切口類別抗菌藥物選擇給藥時機預防用藥療程胃、十二指腸、第1、2代頭孢術(shù)前0.5-1h或II、III3天小腸手術(shù)或頭霉素類麻醉開始時第1、2代頭孢土甲硝唑結(jié)腸、直腸、術(shù)前0.5-1h或II、III或頭霉素類3天闌尾手術(shù)麻醉開始時或頭孢曲松土甲硝唑備注：1、上表中II、III類手術(shù)類別相當于我國病案首頁中手術(shù)切口分類的II類手術(shù)；2、 手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml術(shù)中應追加一次；3、 患者對B-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，針對革蘭陽性菌可用克林霉素、萬古霉素或去甲萬古霉素，針對革蘭陰性菌可用氨基糖苷類、磷霉素或氨曲南。

表2外科預防用藥推薦劑量與追加劑量間隔時間推薦追加劑量抗菌藥物類別抗菌藥物推薦劑量半衰期間隔時間一代頭孢 -五水頭孢唑林鈉1-2g1.5-2h4h頭孢硫脒1-2g1-1.5h-二代頭孢 -頭孢呋辛1.5g1-2h4h頭孢替安1g0.6-1.1h-三代頭孢頭孢曲松1-2g5.4-10.9h不同尋常的長手術(shù)過程仍需追加頭霉素類頭孢米諾1g2.48h-單環(huán)B-內(nèi)酰胺氨曲南2g1.3-2.4h4h硝基咪唑類甲硝唑0.5g6-8h不同尋常的長手術(shù)過程仍需追加林可霉素類克林霉素0.6-0.9g2-4h6h氨基糖苷類慶大霉素5mg/kg（按體質(zhì)量給藥）2-3h不同尋常的長手術(shù)過程仍需追加阿米卡星0.2g2-2.5