重癥患者的液體復蘇詳解演示文稿

重癥患者的液體復蘇詳解演示文稿當前第1頁\共有49頁\編于星期四\13點（優(yōu)選）重癥患者的液體復蘇當前第2頁\共有49頁\編于星期四\13點休

克當前第3頁\共有49頁\編于星期四\13點重癥患者的容量缺乏當前第4頁\共有49頁\編于星期四\13點容量不足的危害性當前第5頁\共有49頁\編于星期四\13點低血容量引起MODS的主要原因當前第6頁\共有49頁\編于星期四\13點容量復蘇的目的當前第7頁\共有49頁\編于星期四\13點液體復蘇：EGDT吸氧±氣管插管及機械通氣中心靜脈血氧飽和度導管或持續(xù)動脈壓監(jiān)測鎮(zhèn)靜、麻醉(若插管)或兩者CVPMAPScvO2達到目標入院8-12mmHg≥65mmHg且≤90mmHg≥70%晶體膠體YES≥70%NO血管活性藥輸注紅細胞至紅細胞壓積≥30%正性肌力藥＜70%＜70%＜65mmHg或＞90mmHg＜8mmHgRiversE,etal.NEJM2001;345(19):1368-1377.當前第8頁\共有49頁\編于星期四\13點EGDT降低與敗血癥有關的死亡率達46％減少住院時間達5天減少病人平均住院費用達5882美元28天病死率降低16%RiversE,etal.NEJM2001;345(19):1368-1377.

一旦臨床診斷嚴重膿毒血癥合并組織灌注不足，應盡快進行積極的液體復蘇并在出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)的最初6小時內(nèi)達到目標當前第9頁\共有49頁\編于星期四\13點ProCESS研究美國的31個急診科1341名感染性休克患者60天死亡率EGDT組：21%基于方案的標準治療組：18.2%常規(guī)治療組:18.9%90天病死率、1年病死率及器官支持治療需求沒有顯著差異NEnglJMed2014-3-24當前第10頁\共有49頁\編于星期四\13點ProMISE研究英國56家醫(yī)院RCT研究1243名感染性休克患者EGDT組623名

死亡率29.5%常規(guī)組620名

死亡率29.2%EGDT組SOFA評分更高EGDT組更多的心血管支持EGDT組更長的ICU住院日。EGDT組更高的醫(yī)療費用NEnglJMed2015-3-17當前第11頁\共有49頁\編于星期四\13點液體復蘇的臨床風險凝血功能障礙閉鎖的血管重新開放，血管收縮減少血管中已形成的血栓脫落導致再一次出血，形成惡性循環(huán)出血增加大量液體輸入造成肺水腫、肺間質水腫不利于氧彌散氧彌散降低常規(guī)正壓液體復蘇、血壓恢復患者血液的過度稀釋，出現(xiàn)稀釋性低凝血癥血液過度稀釋，血色素降低，不利于氧的攜帶和運送影響組織血供，引起各組織器官氧供減少擾亂了機體本身的代償機制和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定MOF當前第12頁\共有49頁\編于星期四\13點液體過負荷對機體的影響當前第13頁\共有49頁\編于星期四\13點EGDTConservativeFluidLGDTFluidRemovalFB:AdequateFB:EquilibrationFB:Negative液體復蘇：“三相”模式當前第14頁\共有49頁\編于星期四\13點當前第15頁\共有49頁\編于星期四\13點液體復蘇：“四相”模式當前第16頁\共有49頁\編于星期四\13點液體復蘇：“四相”模式當前第17頁\共有49頁\編于星期四\13點術語解釋當前第18頁\共有49頁\編于星期四\13點液體復蘇：不同時相的監(jiān)測當前第19頁\共有49頁\編于星期四\13點●生理鹽水●林格氏液●賀斯萬汶●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體的選擇當前第20頁\共有49頁\編于星期四\13點血制品不可單純用于擴容用于搶救時的輸血指征：失血量大于全血容量30%單純擴容，嚴禁使用血漿制品

“衛(wèi)生部輸血指南”當前第21頁\共有49頁\編于星期四\13點液體復蘇面臨的挑戰(zhàn)：晶膠之爭晶體膠體復蘇效果快速擴容；降低膠體滲透壓；用量是膠體的3-5倍；擴容效果好；維持時間長；達到同樣效果用量少預后不一定比膠體差不一定改善預后不良反應易引起組織間隙水腫；腎功能損害；增加輸血用量；減輕肺水腫；費用低廉較晶體貴1.YangY,QiuHB.ChinArchGenSurg（ElectronicEdition）2010;4(4):304-306.2.YaoZY,etal.ChinJCritCareMed2014;34(2):107-110.當前第22頁\共有49頁\編于星期四\13點近年關于晶膠之爭的幾個重要研究周翔,等.中國醫(yī)刊2014;49(4):15-19.當前第23頁\共有49頁\編于星期四\13點VISEP研究

HESvsRinger‘s：明顯增加腎衰凝血障礙風險這是一項包括26個ICU的537例嚴重感染患者的研究,比較HES與林格液在液體復蘇中的安全性與有效性。HES不推薦用于嚴重膿毒血癥或有發(fā)展成急性腎衰風險的患者HES的安全界限比較窄，避免超出推薦上限新型HES制劑是否可安全用于發(fā)展成急性腎衰的患者，尚待商榷SOFA評分P＜0.001P=0.02比例(%)P=0.002P=0.001Frank2008BrunkhorstFM,etal.NewEnglandJournalofMedicine2008;358(2):125-139.當前第24頁\共有49頁\編于星期四\13點6S：對HES在嚴重感染及感染性休克患者的安全性提出了嚴重的警告這是一項包括26個ICU的798例嚴重感染患者的研究,比較HES與林格液在液體復蘇中的安全性與有效性。比例(%)P=0.03P=0.04P=0.091.PernerA,etal.NEnglJMed2012;367(2):124-134.2.周翔,等.中國醫(yī)刊2014;49(4):15-19.當前第25頁\共有49頁\編于星期四\13點CHEST：

HES在重癥患者液體復蘇中的應用需慎重這是一個比較HES與NS在重癥患者液體復蘇中的作用的多中心隨機對照臨床研究，納入了澳大利亞及新西蘭32家醫(yī)院,7000例患者。比例(%)P=0.04P＜0.0011.MyburghJA,etal.NEnglJMed2012;,367(20):1901-1911.2.周翔,等.中國醫(yī)刊2014;49(4):15-19.當前第26頁\共有49頁\編于星期四\13點SAFE研究

白蛋白vsNS:臨床效果無差別研究發(fā)現(xiàn)：2組患者在28天死亡風險、ICU停留時間、腎臟替代治療時間、機械通氣時間等方面均無顯著性差異這是一個多中心、雙盲、隨機對照研究。入組6997例需要液體復蘇的ICU患者，隨機分為2組，分別給予白蛋白或NS治療。主要終點：28天死亡率；次要終點：新發(fā)器官衰竭比例，機械通氣、腎臟替代治療及ICU停留時間P=0.96生存率(%)時間(天)白蛋白NS1.00.60.004812162024281.AmanullahS,VenkataramanR.CriticalCare,2004,8(6):E2.2.FinferS,etal.NEJM2004;350:2247-2256.當前第27頁\共有49頁\編于星期四\13點液體復蘇液體的選擇2004年SCC指南：目前沒有證據(jù)表明哪種液體更適合液體復蘇2012年SCC指南：當前第28頁\共有49頁\編于星期四\13點ALBIOS研究

嚴重感染及感染性休克患者補充白蛋白不能改善預后多中心、開放試驗，100個ICU中的1818名嚴重全身性感染患者隨機分為20%白蛋白加晶體液組或單純晶體液組。白蛋白組患者維持血清白蛋白水平不低于30g/L當前第29頁\共有49頁\編于星期四\13點當前第30頁\共有49頁\編于星期四\13點NS有更高的高氯性酸中毒當前第31頁\共有49頁\編于星期四\13點乳酸林格式液有更高的乳酸水平當前第32頁\共有49頁\編于星期四\13點不管晶體還是膠體都有副作用當前第33頁\共有49頁\編于星期四\13點理想的膠體佳樂施?HES一般要求僅在血管腔內(nèi)分布√√可隨時使用√√效果夠長√√價格低廉√？貯存及輸注無特殊要求√√無輸注劑量限制√？物理學性質與血漿等膨脹√√等滲透壓√√低粘稠度√√污染已被檢測√√藥代/藥動學性質半衰期(T1/2)6-12h4hα:1.4h;β:12.1h可被代謝或排泄，不蓄積√X安全性重復使用不影響器官功能√X無熱源、抗原、過敏X?不影響止血劑凝血√X不影響免疫功能(含對感染抵抗力)√√不引起酸堿平衡失調√?注，√:有;X:無;？:不詳;T1/2α:作分布半衰期;T1/2β:為消除半衰期;VolumeReplacement.JoachimBoldt.UNI-MEDSCIENCE2004,P41.當前第34頁\共有49頁\編于星期四\13點佳樂施?特性佳樂施?分子量小30kD半衰期短3~4h輸入體內(nèi)后24h經(jīng)腎臟排出腎功能正?；颊咄耆懦鰰r間為48h擴容效果好100%安全對凝血功能及腎功能影響較小無劑量限制當前第35頁\共有49頁\編于星期四\13點佳樂施?：擴容維持時間長加長的多肽鏈負電荷：相互排斥，體積增大撐開的分子結構Tourtdlotte5ThInternationalCongressofNloodTransfusion1955:950-953.當前第36頁\共有49頁\編于星期四\13點佳樂施?:有效維持血漿滲透壓1.ZangHY,WangJP.HeraldofMedicine2008;27(8):962-963.2.ZhouZY,etal.ClinicalEducationofGeneralPractice2008;6(4):310-314.維持休克患者的腎功能膠體優(yōu)于晶體琥珀酰明膠改善靜脈回流和心排血量：增加血液、運氧能力減輕組織水腫利于組織氧利用有效維持血漿膠體滲透壓當前第37頁\共有49頁\編于星期四\13點佳樂施?：擴容效果好這是一個隨機、三向交叉研究，比較佳樂施?、萬汶?、生理鹽水對人血容量的影響。入組10例健康成人男性，分3次給予1L上述藥物，1小時內(nèi)輸完，監(jiān)測血、容量血管外液改變，1次/h*6次。輸注結束后，分別有68%、21%、16%的生理鹽水、佳樂施?、萬汶經(jīng)從血管內(nèi)逃逸至血管外。佳樂施?(G)萬汶?(V)生理鹽水(S)時間(小時)血容量改變(ml)GvsS：P＜0.0001GvsV：P=0.70SvsV：P＜0.000170060050040030020010000123456時間(小時)血管外液改變(ml)GvsS：P=0.003GvsV：P=0.84SvsG：P=0.0088006004002000-200-400-6000123456LoboDN,etal.CritCareMed2010;38(2):464-470.當前第38頁\共有49頁\編于星期四\13點佳樂施?：

搶救休克患者，改善血流動力學更快更顯著這是一個前瞻性、隨機、開放、非交叉研究，入組34例急診低血容量或神經(jīng)性休克患者隨機分為2組，在搶救的最初1小時分別快速給予1000ml琥珀酰明膠或Ringer’s夜，監(jiān)測基線及輸液后15分鐘、30分鐘、1小時患者的CVP、PAOP比較2組患者心臟及血流動力學改變。時間(分鐘)PAOP(cmHg)琥珀酰明膠Ringer’s夜18171615141312111098765432100153060****P＜0.05CVP(cmH2O)1816141210864200153060***琥珀酰明膠Ringer’s夜*P＜0.05時間(分鐘)CVP:中心靜脈壓;PAOP:肺動脈嵌壓;Wu,etal.WorldJ.Surg.2001;25:598–602當前第39頁\共有49頁\編于星期四\13點佳樂施?：有效改善微循環(huán)這是一個前瞻性、隨機臨床研究，比較佳樂施?與HES對患者血流動力學及胃粘膜pH變化。入組34例感染性低血容量休克患者，分別輸注佳樂施?、6%HES500ml，結果顯示，輸注結束后，2中溶液對患者的血流動力學影響無統(tǒng)計學差異，但對胃粘膜pH的影響，佳樂施?優(yōu)于HES。AsfarP,etal.IntensiveCareMed2000;26:1282-1287.佳樂施?可改變胃粘膜PH值，有效改善患者微循環(huán)與基線相比P＜0.001P=0.08輸注結束后2組pH相比，P＜0.003基線1h后7.16%HES佳樂施?pH值當前第40頁\共有49頁\編于星期四\13點佳樂施?用于感染性休克伴ALI患者：不增加EVLB,不影響氧合，顯著增加ITBVI、CI及DO2I這是一個前瞻性隨機臨床研究，了解短期使用佳樂施?對感染性休克伴ALI患者血流動力學及氧合指數(shù)的影響。劑量基線(tb)、用藥結束(tep)及結束后30分鐘(t30)、60分鐘(t60)的ITBVI、CI、DO2I、EVLB、PaO2/FiO2tbtept30t60ITBVI(ml/m2)791967*897*905*CI(l·min·m2)3.824.88*4.69*4.58DO2I(ml·min·m2)457615*560*550EVLW(ml/kg)8888PaO2/FiO2(mmHg)182197189182*p＜0.05(與基線相比)ALI:急性肺損傷;EVLW:血管外肺水;ITBVI:胸內(nèi)血容量指數(shù);CI:心輸出指數(shù);DO2I:氧輸送指數(shù);PaO2/FiO2:氧合指數(shù)MolnarZ,etal.IntensiveCareMed2004;30:1356-1360.當前第41頁\共有49頁\編于星期四\13點佳樂施?：合理的電解質配比K+:0mmol/LCa2+:0.4mmol/LCl-:120mmol/L氯含量低，避免了高氯性代酸風險Tourtdlotte5ThInternationalCongressofNloodTransfusion1955:950-953.當前第42頁\共有49頁\編于星期四\13點佳樂施?：可避免高氯性酸中毒這是一個隨機、三向交叉研究，比較佳樂施?、萬汶?、生理鹽水對人血容量及水鈉代謝的影響。入組10例健康成人男性，分3次給予1L上述藥物，1小時內(nèi)輸完，1次/h*6次，監(jiān)測血電解質改變。佳樂施?氯離子含量低，對氯離子代謝影響小LoboDN,etal.CritCareMed2010;38(2):464-470.溶液Cl-濃度(mmol/L)154120154時間(小時)0123456103104105106107108109Pvalues:Svs.G=0.08,Svs.V=0.73,Gvs.V=0.18生理鹽水佳樂施?HES130/0.4當前第43頁\共有49頁\編于星期四\13點佳樂施?：更好的細胞保護作用本研究比較體外心肺循環(huán)機中紅細胞在GEL、ALB、HES、NaCl這4種不同液體包裹下Hb的釋放情況。游離血紅蛋白越少，說明紅細胞被破壞的越少。P＜0.001中位游離Hb濃度(mg/L)GEL:琥珀酰明膠;ALB:白蛋白;HES:羥乙基淀粉;NaCl:生理鹽水;Hb:血紅蛋白;SumpelmannR,etal.Anaesthesia.

2000;55(10):976-979.當前第44頁\共有49頁\編于星期四\13點液體復蘇的研究進展1血液器官免疫系統(tǒng)CLS單純擴容保護作用佳樂施?對凝血功能影響小2對腎功能影響小3過敏反應發(fā)生率低4,5減少毛細血管滲漏6-10CLS:毛細血管滲漏綜合征;1HeXM,TanGX.JCM2011;9(17):16-18..;2.ZhouJJ,etal.ChinMedJ2013;126(17):3334-3339.3.3.SchorgenF,etal.Lancet2001;357:911-916.;4.LaxenaireMC,etal.AnnFrAnesthReanim1994;13(3):301-310.5.Dataonfile.;6.MargarsonMP,etal.BrJAnaesth2004;92(6):821-826.7.HaischG.AnesthAnalg2001;92:565-571.;8.MarxG,etal.IntensiveCareMed2002;28:629-635.9.WangXH,etal.ChinJTCMwmCritCare2012;19(2):123-125.10.田卓民,等.中國急救醫(yī)學2005;25(5):333-335.當前第45頁\共有49頁\編于星期四\13點佳樂施?vsHES：凝血功能影響小這是一個動物實驗，比較不同人工膠體用于重度燒傷休克期的療效及對凝血功能的影響。PT(s)P＞0.05P＜0.01?P＜0.01ZhouJJ,etal.ChinMedJ2013;126(17):3334