頸椎病臨床和影像學(xué)診斷劉修演示

（優(yōu)選）頸椎病臨床和影像學(xué)診斷劉修課件當(dāng)前第1頁\共有65頁\編于星期三\16點內(nèi)容提要頸椎解剖學(xué)和臨床頸椎病的臨床分型頸椎病的影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)在頸椎病術(shù)后評價的應(yīng)用當(dāng)前第2頁\共有65頁\編于星期三\16點

一、頸椎正常影像解剖當(dāng)前第3頁\共有65頁\編于星期三\16點頸部脊柱相關(guān)解剖當(dāng)前第4頁\共有65頁\編于星期三\16點頸部脊柱相關(guān)解剖當(dāng)前第5頁\共有65頁\編于星期三\16點頸部脊柱相關(guān)解剖當(dāng)前第6頁\共有65頁\編于星期三\16點頸部脊柱相關(guān)解剖當(dāng)前第7頁\共有65頁\編于星期三\16點正常頸椎CT當(dāng)前第8頁\共有65頁\編于星期三\16點正常頸椎CT當(dāng)前第9頁\共有65頁\編于星期三\16點頸部

CTA當(dāng)前第10頁\共有65頁\編于星期三\16點正常頸椎MRI當(dāng)前第11頁\共有65頁\編于星期三\16點

二、頸椎病的臨床當(dāng)前第12頁\共有65頁\編于星期三\16點頸椎?。–ervicalSpondylosis）定義（由2008年第三屆全國頸椎病專題座談會修訂）繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)頸椎椎間盤組織退行性改變出現(xiàn)與影像學(xué)改變相應(yīng)的臨床表現(xiàn)者神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)及脊髓前中央動脈等當(dāng)前第13頁\共有65頁\編于星期三\16點頸椎病的臨床分型按臨床癥狀分型頸型神經(jīng)根型脊髓型椎動脈型交感神經(jīng)型其他型（食管受壓型、頸椎失穩(wěn)型、脊髓前中央動脈受壓型）混合型按發(fā)病時期分型頸椎病前期頸椎間盤征期骨源性頸椎病脊髓變性期當(dāng)前第14頁\共有65頁\編于星期三\16點頸椎間盤退變+椎體后緣增生椎間隙變窄椎間孔變小

混合型脊髓型椎動脈型交感神經(jīng)受累頸椎病臨床分型的解剖基礎(chǔ)神經(jīng)根型鉤突和小關(guān)節(jié)增生壓迫神經(jīng)根椎動脈孔周圍骨、鉤突增生椎間盤突出骨增生壓迫脊髓交感神經(jīng)機障礙型當(dāng)前第15頁\共有65頁\編于星期三\16點上肢運動功能

4分3分2分1分0分正常用匙稍難用筷較難用匙進(jìn)食不能用筷下肢運動功能

4分3分2分1分0分走正常走稍難扶上下樓扶平地走不能行走感覺功能（上肢、下肢、軀干分別計算）

2分1分0分

感覺正常輕度感覺障癌感覺嚴(yán)重障礙膀胱功能

正常3分輕度困難2分排尿嚴(yán)重困難1分尿失禁0分脊髓型頸椎病JOA評分標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第16頁\共有65頁\編于星期三\16點無癥狀17分無脊髓損害的臨床癥狀輕度13-16分肢體不靈活，對生活有影響，但尚可勝任一般工作中度9-12分肢體無力或不靈活，或二便有異常，生活可以自理重度5－8分

肢體有部分運動功能，生活自理能力較差，二便失禁或潴留嚴(yán)重0-4分完全喪失生活自理能力，二便失禁脊髓型頸椎病JOA臨床分級當(dāng)前第17頁\共有65頁\編于星期三\16點三、頸椎病的影像學(xué)表現(xiàn)當(dāng)前第18頁\共有65頁\編于星期三\16點頸椎病的影像學(xué)檢查方法X線CTMR血管成像（DSA、CTA、MRA、CDFI、TCD）當(dāng)前第19頁\共有65頁\編于星期三\16點不同影像方式的特點

X線CTMRI顯示骨質(zhì)方面有優(yōu)勢椎間盤顯示脊髓韌帶當(dāng)前第20頁\共有65頁\編于星期三\16點（1）頸椎X線正位、側(cè)位、斜位片及動力位片當(dāng)前第21頁\共有65頁\編于星期三\16點體位、中心線等當(dāng)前第22頁\共有65頁\編于星期三\16點（2）頸椎CT平掃

多層螺旋CT薄層掃描、MPR、3D重建

脊髓造影后CT掃描（CTM）

椎管多層螺旋CT仿真內(nèi)窺鏡成像(CTVE)顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)優(yōu)于MRCTM有助于了解脊髓及神經(jīng)根的受壓情況當(dāng)前第23頁\共有65頁\編于星期三\16點頸椎CT平掃、MPR重建當(dāng)前第24頁\共有65頁\編于星期三\16點（3）MRI平掃及增強

MR脊髓水成像（MRM）

頸椎屈伸位動態(tài)MR掃描顯示椎間盤比CT敏感增強主要用于鑒別診斷可更客觀真實了解脊髓受壓情況有助于選擇手術(shù)方式MRM可獲得較高質(zhì)量的類似脊髓造影的圖像當(dāng)前第25頁\共有65頁\編于星期三\16點MRI矢狀位、橫斷位當(dāng)前第26頁\共有65頁\編于星期三\16點頸段MRM

腰段

當(dāng)前第27頁\共有65頁\編于星期三\16點突出的變化C5/6椎間盤突出前屈位和后伸位均較自然位加重中立位過屈位過伸位當(dāng)前第28頁\共有65頁\編于星期三\16點（4）椎動脈數(shù)字減影血管造影（DSA）

椎動脈血管造影三維成像（CTA）

MR血管成像（2D或3D-TOFMRA）

三維對比劑增強MR血管成像（3DCE

椎動脈彩色多普勒超聲血流顯像（CDFI）

經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）DSA是診斷椎動脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)MRA無創(chuàng)性敏感性俱佳，具有很好的應(yīng)用前景MRA、CDFI、TCD能觀測椎動脈血流速度的變化DSA、CTA、MRA、CDFI從不同角度直接或間接反映了椎動脈是否存在痙攣、狹窄和折曲等受累情況當(dāng)前第29頁\共有65頁\編于星期三\16點椎動脈CTAMPR曲面重建當(dāng)前第30頁\共有65頁\編于星期三\16點椎動脈CTA3D重建當(dāng)前第31頁\共有65頁\編于星期三\16點椎動脈3D-TOFMRA椎動脈變細(xì)當(dāng)前第32頁\共有65頁\編于星期三\16點頸椎病的影像學(xué)表現(xiàn)1頸椎生理曲度異常2頸椎不穩(wěn)定

3頸椎韌帶退變

4椎體骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)、椎小關(guān)節(jié)退變5頸椎間盤退變

6椎管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄

7橫突孔及椎動脈異常當(dāng)前第33頁\共有65頁\編于星期三\16點

頸椎生理曲度異常頸曲變小、變直、反弓多采用Borden氏測量法正常C值7.6~12.2mm防止軍人位、低頦位青少年頸椎病的主要影像學(xué)特征（100%）當(dāng)前第34頁\共有65頁\編于星期三\16點頸曲變小變直反弓當(dāng)前第35頁\共有65頁\編于星期三\16點2頸椎不穩(wěn)定主要指下頸椎不穩(wěn)頸椎椎前緣、椎后緣及棘突后緣連線連續(xù)性中斷，臺階征。下頸椎不穩(wěn)可測量頸椎水平和角度位移李家順等認(rèn)為國人下頸椎不穩(wěn)的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)：水平位移>3mm或角度位移>10°當(dāng)前第36頁\共有65頁\編于星期三\16點屈伸運動MR，C3椎體移位不穩(wěn)當(dāng)前第37頁\共有65頁\編于星期三\16點3頸椎韌帶退變前縱韌帶、后縱韌帶及項韌帶鈣化或骨化影

黃韌帶肥厚或鈣化MRI橫斷面呈結(jié)節(jié)型或V字型，T1WI等信號,T2WI低信號正常黃韌帶厚度頸椎小于1.5mm，胸椎小于2mm，腰椎小于4mm當(dāng)前第38頁\共有65頁\編于星期三\16點韌帶退變當(dāng)前第39頁\共有65頁\編于星期三\16點動態(tài)MR

黃韌帶的變化當(dāng)前第40頁\共有65頁\編于星期三\16點4頸椎椎體骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)、椎小關(guān)節(jié)退變椎體骨贅

X線椎體的前后緣、上下緣呈唇樣、刺狀或骨橋形成CT、MRI椎體后緣的骨贅椎管狹窄及頸髓受壓椎體前緣的骨贅食管食管受壓當(dāng)前第41頁\共有65頁\編于星期三\16點鉤椎關(guān)節(jié)退變表現(xiàn)為頸椎鉤突肥大、變尖增生以及骨贊形成，其鉤椎關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面顯示硬化。CT掃描可觀察到鉤突增生肥大引起的椎間孔狹窄情況。左側(cè)鉤突肥大當(dāng)前第42頁\共有65頁\編于星期三\16點椎小關(guān)節(jié)退變表現(xiàn)為關(guān)節(jié)突之關(guān)節(jié)間隙模糊，關(guān)節(jié)面欠光滑及骨質(zhì)增生硬化、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積氣、滑膜囊腫椎小關(guān)節(jié)面增生硬化、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積氣當(dāng)前第43頁\共有65頁\編于星期三\16點5頸椎間盤退變（變性、突出）椎間盤變性

（1）髓核改變：可見椎間盤高度變扁；早期T2WI信號減低，晚期T2WI呈高信號（2）纖維環(huán)改變：纖維環(huán)撕裂T2WI呈高信號。（3）終板改變：終板退變分為三型Ⅰ型終板內(nèi)裂隙形成、鄰近骨髓內(nèi)富含血管的纖維組織形成。T1WI為低信號，T2WI為高信號。Ⅱ型骨髓內(nèi)脂肪替代，T1WI和T2WI信號均增高Ⅲ型廣泛骨質(zhì)硬化，T1WI和T2WI信號均降低X線僅可顯示間接征象，表現(xiàn)為頸椎椎間隙變窄。CT表現(xiàn)為椎間隙變窄、椎間盤內(nèi)氣體影。MRI當(dāng)前第44頁\共有65頁\編于星期三\16點髓核T2WI信號減低當(dāng)前第45頁\共有65頁\編于星期三\16點椎間盤突出

CT、MRI表現(xiàn)為退變椎間盤呈局限性軟組織塊影突出或呈盤狀超出椎體邊周緣，并可見脊神經(jīng)根或脊髓受壓。中央型旁中央型（外側(cè)型）側(cè)方型（遠(yuǎn)外側(cè)型）膨出型脫出型前突型許莫氏結(jié)節(jié)按照突出的部位分為：膨出、脫出及許莫氏結(jié)節(jié)可認(rèn)為是椎間盤突出的一種特殊類型。髓核與母體分離，形成游離體小結(jié)節(jié)，多位于硬膜外間隙，偶爾位于硬膜下。前突型并不少見，由于纖維環(huán)前側(cè)較厚和前縱韌帶較寬關(guān)系，這種突出程度并不嚴(yán)重椎體椎體上、下緣出現(xiàn)半圓形缺損影，X線及CT可見其邊緣骨質(zhì)硬化，T1、T2MRI信號與椎間盤相似。當(dāng)前第46頁\共有65頁\編于星期三\16點椎間盤突出、硬膜囊前后受壓當(dāng)前第47頁\共有65頁\編于星期三\16點MRI、CT椎間盤突出當(dāng)前第48頁\共有65頁\編于星期三\16點頸椎間盤突出脊髓受壓時，MRI可見受累頸髓彎曲、變形，向后移位，其內(nèi)出現(xiàn)斑點狀異常信號，提示脊髓水腫、囊性變等。頸椎間盤突出等原因向后壓迫脊髓前中央動脈時，可出現(xiàn)脊髓梗塞，MRI可表現(xiàn)脊髓前2/3范圍T2WI呈高信號。有人稱為脊髓前中央動脈受壓型頸椎病，其確切含義及其影像學(xué)表現(xiàn)有待進(jìn)一步研究。脊髓異常信號當(dāng)前第49頁\共有65頁\編于星期三\16點脊髓受壓，T2WI高信號當(dāng)前第50頁\共有65頁\編于星期三\16點脊髓偽影當(dāng)前第51頁\共有65頁\編于星期三\16點椎間盤層面高信號腦脊液的腹側(cè)，出現(xiàn)弧形充盈缺損壓跡，脊髓或馬尾神經(jīng)根受壓移位，蛛網(wǎng)膜下腔部分阻塞，神經(jīng)根袖出現(xiàn)移位、變形、截斷、消失等征象。椎間盤突出伴黃韌帶肥厚，使造影柱呈串珠樣改變。MRM表現(xiàn)(頸椎間盤突出時)當(dāng)前第52頁\共有65頁\編于星期三\16點椎間盤突出有二個測量指數(shù)——矢徑和橫徑指數(shù)(STI)、矢徑指數(shù)(SI)，其測量方法參閱Thelander等描述的方法。STI與SI指標(biāo)作為衡量頸椎間盤突出程度的量化指標(biāo)客觀可靠，SI更簡化更實用。判斷頸椎間盤突出的程度可測量突出部分矢徑的最大值小于2mm為輕度位于2~5mm為中度大于5mm為重度硬膜囊及脊髓受壓程度可分為三度輕度：硬膜囊受壓變形但未達(dá)到脊髓中度：硬膜囊受壓變形已達(dá)脊髓重度：脊髓受壓變形當(dāng)前第53頁\共有65頁\編于星期三\16點6椎管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄頸椎間盤突出后縱韌帶、黃韌帶肥厚鈣化椎體后緣、椎板骨質(zhì)增生椎管比值＝頸椎椎管矢徑(毫米)／頸椎椎體矢徑(毫米)國人頸椎正常椎管比值為大于0.75，小于0.75為椎管狹窄椎管矢徑小于10毫米絕對狹窄

10.1~12毫米為相對狹窄

12.1~14毫米為臨界椎管大于14毫米為正常椎管狹窄

當(dāng)前第54頁\共有65頁\編于星期三\16點椎管狹窄當(dāng)前第55頁\共有65頁\編于星期三\16點側(cè)隱窩狹窄CT

CT及MR顯示正常人側(cè)隱窩矢狀徑一般在5mm以上，如果小于2~3mm，臨床有癥狀者，即可診斷側(cè)隱窩狹窄?？梢蚯?、外、后三側(cè)骨性結(jié)構(gòu)如椎體邊緣、椎板、鉤椎關(guān)節(jié)與上、下關(guān)節(jié)突的增生，椎間盤偏側(cè)突出等造成側(cè)隱窩空間縮小。當(dāng)前第56頁\共有65頁\編于星期三\16點椎間孔狹窄X線、3維CT重建

X線斜位片及CT三維重建均可顯示正常人第4~7頸椎椎間孔的前后徑平均為6.5毫米土1.0毫米椎小關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)退變及骨刺形成，可使椎間孔變形、變小。個體差異及體位擺放不甚精確、組織結(jié)構(gòu)重疊及放大效應(yīng)，椎間孔X線測量的準(zhǔn)確性較低。通過目測，與上、下相鄰的椎間孔或?qū)?cè)椎間孔對比。當(dāng)前第57頁\共有65頁\編于星期三\16點雙斜位椎間孔當(dāng)前第58頁\共有65頁\編于星期三\16點CT3D顯示C6-7椎間孔狹窄當(dāng)前第59頁\共有65頁\編于星期三\16點7橫突孔及椎動脈異常椎動脈型頸椎病，可表現(xiàn)橫突孔異常。橫突孔異常主要為變形、變小，陳兆秋等提出以5mm作為國人橫突孔直徑的正常下限。椎動脈DSA、CTA、MRA、CDFI主要表現(xiàn)為椎動脈的受壓、移位、迂曲、狹窄、閉塞等改變依據(jù)尸體椎動脈外徑測量的結(jié)果，平均為4.0±0.7mmCDFI及TCD均能測得椎