腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)展歷程和應(yīng)用演示文稿

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)展歷程和應(yīng)用演示文稿當(dāng)前第1頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)展歷程和應(yīng)用當(dāng)前第2頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)FoodisMedicine…食物是藥品–讓你的藥物成為你的食物

(Hippocaratesca.400BC)1390年末期一本英文醫(yī)學(xué)膳食書本：“Explicitdecoquinaquaesetoptimamedicina”

“食物是最好的藥品”當(dāng)前第3頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)定義營(yíng)養(yǎng)是指機(jī)體從食物中獲得營(yíng)養(yǎng)底物，從而使機(jī)體能有效地發(fā)揮其功能。換而言之，營(yíng)養(yǎng)是與健康相關(guān)的食物科學(xué)。（注意：是健康而不是沒有疾病）什么是營(yíng)養(yǎng)?

營(yíng)養(yǎng)是....DefinitionofWHO當(dāng)前第4頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良依然廣泛存在英國(guó)醫(yī)院住院患者中有40%存在營(yíng)養(yǎng)不良，其中75%預(yù)后不良

營(yíng)養(yǎng)不良猶如“冰山”現(xiàn)象當(dāng)前第5頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率營(yíng)養(yǎng)不良是住院患者常見問題McWhriteretalBMJ1994嚴(yán)重中毒輕度01020304050普外科手術(shù)普內(nèi)科呼吸內(nèi)科整形外科老年科營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)式率(%)43%39%45%46%27%當(dāng)前第6頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)如何給營(yíng)養(yǎng)？當(dāng)前第7頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)熱卡:20～30kcal/kg/BW/day

碳水化合物脂肪氨基酸熱卡(糖:脂比＝60:40)

合成蛋白質(zhì)氮:卡比=1:150當(dāng)前第8頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)歐洲理事會(huì)建議合適的醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)治療也是人權(quán)的一部分營(yíng)養(yǎng)專家委員會(huì)：通過“食物安全與消費(fèi)者保護(hù)條例”于1999年在醫(yī)院建立營(yíng)養(yǎng)保障體系解決與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的問題

需要得到包括國(guó)家管理層面在內(nèi)的、以及所有與營(yíng)養(yǎng)支持/治療有關(guān)（包括醫(yī)院管理層）人員的集體合作機(jī)制鼓勵(lì)社會(huì)實(shí)施歐洲部長(zhǎng)會(huì)議于2003年11月所采納的結(jié)論18個(gè)成員組織采納該項(xiàng)結(jié)論CouncilofEurope,ClinNutr2001當(dāng)前第9頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展在歐洲PN已得到充分發(fā)展并廣泛用于臨床費(fèi)森尤斯是PN產(chǎn)品領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)公司與PN不同，EN則是一門尚未成熟的喂養(yǎng)技術(shù)因此-在醫(yī)院內(nèi)往往采用的是自己配置的膳食配方-輸注管道則采用硬質(zhì)、厚壁、橡膠管道對(duì)醫(yī)生/護(hù)士而言，此時(shí)PN已發(fā)展成為十分成熟且方便的營(yíng)養(yǎng)治療措施60年代中期腸外（PN）與腸內(nèi)（EN）營(yíng)養(yǎng)當(dāng)前第10頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)EN始于上世紀(jì)60年代中期最初EN被稱作PN營(yíng)養(yǎng)液的“拷貝”－開發(fā)出一種化學(xué)方法配置的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方最初配方設(shè)計(jì)的目的包括：

體積量小

保質(zhì)期長(zhǎng)

為宇航員太空飛行而設(shè)計(jì)的食物當(dāng)前第11頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)臨床應(yīng)用該配方膳食的特殊性

預(yù)消化性

無殘?jiān)约氨煌耆招耘R床醫(yī)生很快想到對(duì)患者可能帶來的益處-術(shù)前與術(shù)后患者-患消化疾病患者當(dāng)前第12頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)配方缺陷由于滲透壓較高，其胃腸道的耐受性較差，因此造成（e.g.膳食纖維）的丟失由于游離氨基酸緣故，使得EN配方口味差，因此絕大多數(shù)患者無法忍受這種EN配方的味道對(duì)腸道刺激?。ㄎ锢砘瘜W(xué)）化學(xué)配置EN配方的主要適應(yīng)癥：短腸、Crohn‘s、胰腺炎L當(dāng)前第13頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)70年代EN發(fā)展的限制問題僅有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉末配方與即用型PN相比，EN粉末配方使用上需要再進(jìn)行配置，容易招致細(xì)菌污染及患者感染對(duì)護(hù)士和患者而言，與管飼喂養(yǎng)有關(guān)的操作技術(shù)很不方便，如輸注管道的硬質(zhì)、厚壁、橡膠組成，以及需要注射器進(jìn)行批量(bolus)注射因此-導(dǎo)致EN副作用，如腹瀉和壓迫性潰瘍EN營(yíng)養(yǎng)配方問題EN使用技術(shù)問題當(dāng)前第14頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)Verylimitedgastrointestinaltolerance:

veryhighosmolarity

Verylimitedpatientcompliance:

ratherbadtaste

要素飲食：二大不足LL不含脂肪?

在大多數(shù)情況下是不合適的當(dāng)前第15頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)Sepsisscore0 10 20 30Glucoseoxidationg/m2/hFatoxidationg/m2/h830Stoneretal.BrJSurg70:32-5,1983

在感染的情況下：當(dāng)前第16頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)70年代末EN的總體狀況與PN相比，EN操作的不方便性使得EN不為護(hù)士與患者喜歡。EN不僅使用不方便，還給患者帶來的不適感，而且具有許多副反應(yīng)成功實(shí)施EN還有很長(zhǎng)的路要走!!!L當(dāng)前第17頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)1980~1990EN的大發(fā)展

–EN逐漸走向成功（喂養(yǎng)）“即用型”管飼液體整蛋白型EN配方的出現(xiàn)。FresubinDRINK是一種口味良好并由Tetrabriks推薦的口服EN營(yíng)養(yǎng)制劑雖然配方中含有膳食纖維（e.g.Fresubinoriginalfibre），但其依然能通過細(xì)小的輸注管道代謝調(diào)節(jié)配方使其在EN喂養(yǎng)過程中，能實(shí)現(xiàn)對(duì)代謝的調(diào)節(jié)控制（如：Fresubin diabetes，F(xiàn)resubinhepa）當(dāng)前第18頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)1980~1990EN的大發(fā)展

–EN走向成功（喂養(yǎng)技術(shù)）第一根由PUR(聚氨酯)或硅膠制成的永久性中空喂養(yǎng)軟管－喂養(yǎng)管第一根經(jīng)皮穿刺的胃/腸喂養(yǎng)管－Freka/ApplixPEG在EN喂養(yǎng)技術(shù)領(lǐng)域費(fèi)森尤斯始終保持領(lǐng)先地位腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)泵以及移動(dòng)管道喂養(yǎng)系統(tǒng)方便移動(dòng)患者使用當(dāng)前第19頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)這些發(fā)展導(dǎo)致對(duì)EN本身更深刻的改變現(xiàn)在有一種迅速發(fā)展的樂觀看法：未來臨床營(yíng)養(yǎng)將屬于EN，EN與PN是伙伴關(guān)系當(dāng)前第20頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)EN-PN聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更經(jīng)濟(jì)維持腸道功能營(yíng)養(yǎng)效果更好等較難達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)腸外營(yíng)養(yǎng)昂貴可能提高感染率容易達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)當(dāng)前第21頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)90年代早期醫(yī)院內(nèi)的EN狀況EN與PN在醫(yī)院內(nèi)通常被視作是完整喂養(yǎng)技術(shù)，而并不視作是營(yíng)養(yǎng)的一種選擇在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）營(yíng)養(yǎng)治療通常由PN開始然后逐漸過渡到PN+EN然而，目前已認(rèn)識(shí)到：“只要胃腸道有功能，就應(yīng)使用胃腸道!”當(dāng)前第22頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)90年代發(fā)展的關(guān)鍵點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域主要的科學(xué)觀點(diǎn)包括：

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并且

添加谷氨酰胺、魚油、精氨酸等營(yíng)養(yǎng)成份－實(shí)施免疫EN營(yíng)養(yǎng)費(fèi)森尤斯推出2種免疫營(yíng)養(yǎng)配方 Reconvan?－ICU患者 Supportan?－腫瘤患者當(dāng)前第23頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)從免疫營(yíng)養(yǎng)到藥理營(yíng)養(yǎng)Pharmaconutrition費(fèi)森尤斯又發(fā)展了免疫營(yíng)養(yǎng)，并于2002年率先推出藥理營(yíng)養(yǎng)配方Intestamin能在早期對(duì)危重患者的腸道感染與敗血癥進(jìn)行預(yù)防治療在500ml營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)提供藥理營(yíng)養(yǎng)素，包括：谷氨酰胺、丁酸鹽、抗氧化劑、維生素、微量元素當(dāng)前第24頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)EN已經(jīng)不僅僅是通過人體自然途徑提供患者營(yíng)養(yǎng)底物...－theGIT即便最小量的EN治療,對(duì)維持患者腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整也是十分重要的早期EN治療、以及免疫增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療、能降低ICU患者的患病率與死亡率，從而創(chuàng)造臨床營(yíng)養(yǎng)的奇跡2000年后得到的經(jīng)驗(yàn)當(dāng)前第25頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，危重患者的救治成功率不斷提高，在這方面，除了采取針對(duì)衰竭器官的特殊救治外，營(yíng)養(yǎng)支持起到了非常重要的作用。如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)座右銘：

maxim當(dāng)前第26頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)EN是PN備用選擇EN是PN補(bǔ)充喂養(yǎng)技術(shù)從患者角度出發(fā)，EN應(yīng)是患者整個(gè)臨床治療的一部份。只要有適應(yīng)癥，EN就應(yīng)與PN一起實(shí)施目前對(duì)EN的科學(xué)認(rèn)識(shí)EN營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展軌跡當(dāng)前第27頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)臨床營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展英脫利匹特凡命、樂凡命力能力肽卡文尤文力文……瑞素瑞高瑞能瑞代瑞先易袋………管飼器械……當(dāng)前第28頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)臨床低蛋白血癥的預(yù)防與糾正當(dāng)前第29頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)

低蛋白血癥不是獨(dú)立的疾病，在臨床多見于燒傷、外科大手術(shù)、神經(jīng)疾病、惡性腫瘤等高分解代謝疾病。表現(xiàn)為血漿白蛋白減少、負(fù)氮平衡等，嚴(yán)重者呈惡液質(zhì)狀態(tài)。主要是由于大面積創(chuàng)傷、消化道惡性腫瘤而導(dǎo)致的大量血漿蛋白丟失；再有高應(yīng)激狀態(tài)下所導(dǎo)致的蛋白質(zhì)分解加速。總之，蛋白質(zhì)分解超過合成就導(dǎo)致低蛋白血癥。何謂低蛋白血癥?

當(dāng)前第30頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)18.8%10.4%29.3%14.9%19.2%16.7%05101520253035胃腸外科心胸外科消化內(nèi)科呼吸內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科ICU住院病人入院時(shí)低白蛋白血癥百分比(％)[回顧性研究，n＝1485，Alb<35g/L]YuKang，etal.ILSI(CHINA)Report,2004當(dāng)前第31頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)入院后營(yíng)養(yǎng)不良加重:應(yīng)激和意識(shí)/吞咽障礙

營(yíng)養(yǎng)攝入不足或不均衡意識(shí)障礙吞咽障礙

加重營(yíng)養(yǎng)不良當(dāng)前第32頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是預(yù)防及糾正低蛋白血癥的有效途徑美國(guó)UHC（universityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseofalbumin）標(biāo)準(zhǔn)指出“對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持的病人來說，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來源”所以，白蛋白在臨床應(yīng)該合理使用，不應(yīng)將其作為氮源。Ref:Theuniversityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseof"albumin,nonproteincolloid．a(chǎn)ndcr．vstalloidsolutions[J].ArchbuernMed．1995．155：373當(dāng)前第33頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)

白蛋白是營(yíng)養(yǎng)制劑嗎？？？當(dāng)前第34頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)

白蛋白的定義(ALBUMIN)

白蛋白

廣泛存在于生物體細(xì)胞或體液中的一類單純蛋白質(zhì)的總稱。由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，在血漿中的半衰期為15-19天，是血漿中含量最多的蛋白質(zhì)。當(dāng)前第35頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)白蛋白的生理功能維持血漿滲透壓：白蛋白占全部血漿的50%以上,且白蛋白分子較小有效滲透顆粒多,因此是維持滲透壓的主要因素。運(yùn)輸和解毒作用：白蛋白能與許多物質(zhì)可逆性結(jié)合,能運(yùn)輸許多性能不同的物質(zhì)并能結(jié)合有毒物質(zhì),運(yùn)輸至解毒器官,然后排出體外。抗休克作用：白蛋白能增加血液的有效循環(huán)量,對(duì)于失血,創(chuàng)傷,手術(shù)或燒傷所致的各種休克,均有明顯的療效。當(dāng)前第36頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)白蛋白的藥理作用擴(kuò)張血容量，防止和控制休克補(bǔ)充血漿蛋白量糾正低蛋白血癥，消除水腫當(dāng)前第37頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)白蛋白的臨床適應(yīng)癥燒傷性，創(chuàng)傷性失血性休克低蛋白血癥新生兒高膽紅素血癥腦水腫及損傷引起的顱壓升高，肝硬化、肝功能嚴(yán)重受損及腎病引起的水腫心肺分流術(shù)、燒傷的輔助治療、血液透析的輔助治療和成人呼吸窘迫綜合征的治療。當(dāng)前第38頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)1，沒有證據(jù)證明白蛋白可以降低低血容量、燒傷和低蛋白血癥患者的死亡率；2，強(qiáng)烈暗示給危重病人使用白蛋白可能會(huì)增加死亡率”.3，文章發(fā)表后在英國(guó)國(guó)內(nèi)和國(guó)際引起強(qiáng)烈的反響,同時(shí)也催生更多進(jìn)一步研究.多位評(píng)論員置疑白蛋白的輸注；4，甚至有評(píng)論建議放棄白蛋白的使用，除非用于臨床研究當(dāng)然，這篇文章在國(guó)際上引起了激烈的爭(zhēng)論，并且仍在持續(xù)。。。。循證醫(yī)學(xué)的方法研究得出這樣的結(jié)論:當(dāng)前第39頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)白蛋白：是營(yíng)養(yǎng)制劑嗎？白蛋白的擴(kuò)容作用－肯定血漿白蛋白水平－反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)白蛋白－營(yíng)養(yǎng)制劑？國(guó)內(nèi)白蛋白的應(yīng)用極不恰當(dāng)：術(shù)后病人：白蛋白20gqd3d！！我們錯(cuò)誤地認(rèn)為－

白蛋白可促進(jìn)傷口愈合！？當(dāng)前第40頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)關(guān)于白蛋白的新信息：直腸癌的治療現(xiàn)狀及圍手術(shù)期的容量治療（，2005.3.，上海）Buhr教授：德國(guó)柏林大學(xué)醫(yī)院胃腸外科教授，InternationalJofcolorectaldisease雜志主編白蛋白并不是傷口愈合的影響因素限制性輸血使得心肌梗死、肺水腫發(fā)生率降低術(shù)后存在毛細(xì)血管滲漏綜合征，白蛋白的效能難以發(fā)揮；輸入白蛋白－分子量小，滲漏至組織間隙，水腫加重在德國(guó)，臨床上，已基本不用白蛋白，甚至不測(cè)血白蛋白水平。當(dāng)前第41頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)為什么白蛋白不宜作為營(yíng)養(yǎng)制劑?白蛋白作為氮源合成蛋白質(zhì)的速度較慢:

白蛋白的半衰期長(zhǎng)達(dá)16-21天,其輸入人體后需要經(jīng)過一段時(shí)間分解為游離的氨基酸后,才能合成機(jī)體自身需要的蛋白質(zhì).當(dāng)前第42頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)為什么白蛋白不宜作為營(yíng)養(yǎng)制劑?白蛋白作為氮源成本過高:白蛋白(10克/支)樂凡命8.5%每日用量5支750ml蛋白質(zhì)補(bǔ)充50克57.2克每日花費(fèi)1500元/天103元/天一般成年人每日至少補(bǔ)充50克蛋白質(zhì).當(dāng)前第43頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)為什么白蛋白不宜作為營(yíng)養(yǎng)制劑?輸注外源性白蛋白會(huì)抑制肝臟內(nèi)源性白蛋白的合成。白蛋白的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較差，白蛋白中缺少人體所必需的兩種必需氨基酸：色氨酸和賴氨酸當(dāng)前第44頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)為什么白蛋白不宜作為營(yíng)養(yǎng)制劑?白蛋白輸注有醫(yī)源性感染的危險(xiǎn):

白蛋白注射液是血漿制品,雖經(jīng)加熱消毒,但仍無法完全避免肝炎,愛滋病等傳染性疾病的可能性.

最近的白蛋白缺乏和假藥白蛋白的問題已經(jīng)引起關(guān)注！

當(dāng)前第45頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)科學(xué)合理使用白蛋白白蛋白可加在TPN中，以恢復(fù)血漿中白蛋白的濃度白蛋白在臨床營(yíng)養(yǎng)支持中不應(yīng)作為氮源足夠的氮源和熱量有助于平衡白蛋白的合成和降解當(dāng)前第46頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)WHO已于2O00年從基本藥物目錄中刪除了白蛋白1美國(guó)UHC標(biāo)準(zhǔn)也指出“對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持的病人來說，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來源”

2白蛋白不宜作為補(bǔ)充蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)制劑2.Theuniversityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseof"albumin,nonproteincolloid．a(chǎn)ndcr．vstalloidsolutions[J].ArchbuernMed．1995．155：373．1.

王強(qiáng)等,人血白蛋白臨床應(yīng)用的藥物利用評(píng)價(jià).中國(guó)藥學(xué)雜志2005年7月第40卷第l3期當(dāng)前第47頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)白蛋白在臨床營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)更為合理，不應(yīng)將其作為氮源白蛋白作為氮源合成蛋白質(zhì)的速度較慢白蛋白作為氮源成本過高輸注外源性白蛋白會(huì)抑制肝臟內(nèi)源性白蛋白合成白蛋白的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較差，白蛋白中缺少人體所必需的兩種必需氨基酸白蛋白注射液是血漿制品，輸注有醫(yī)源性感染的危險(xiǎn)總結(jié):氨基酸注射液應(yīng)作為提供氮源的選擇，在臨床營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用更為合理當(dāng)前第48頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)瑞高的市場(chǎng)機(jī)會(huì)：臨床實(shí)際情況:血漿白蛋白水平降至<25g/l時(shí),將導(dǎo)致:病情惡化/死亡率增高/愈后較差/住院時(shí)間延長(zhǎng)/醫(yī)療費(fèi)用增加等不良的結(jié)局，耽誤了治療時(shí)機(jī)。而醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定：此時(shí)才能夠給予白蛋白來干預(yù)，否則不能報(bào)銷。再有，此時(shí)給予高蛋白EN制劑，糾正氮平衡也比較慢，不如PN（如：樂凡命）快。現(xiàn)在的學(xué)術(shù)觀點(diǎn):研究發(fā)現(xiàn)，白蛋白水平每下降10g/L,死亡率增加137%因此，血漿白蛋白水平在35g/l時(shí),就應(yīng)該及時(shí)補(bǔ)充高蛋白營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞高）因?yàn)椋@樣及時(shí)、有效預(yù)防和避免了低蛋白血癥的發(fā)生，有益于降低死亡率、預(yù)后結(jié)果良好，節(jié)省醫(yī)療資源。當(dāng)前第49頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)

研究表明：瑞高(熱氮比100:1)較標(biāo)準(zhǔn)

配方更易達(dá)到氮平衡當(dāng)前第50頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)ReesR.G.P.etal.Influenceofenergyandnitrogencontentsofenteraldietsonnitrogenbalance:adoubleblindprospectivecontrolledclinicaltrial.Gut.30:123-129.1989

高蛋白高能制劑更易糾正低蛋白血癥當(dāng)前第51頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)低蛋白血癥的治療原則：

積極給予高蛋白、高熱量營(yíng)養(yǎng)制劑：每日需攝入蛋白60～80g，熱量2500千卡/日,瑞高2-3瓶/天即可滿足。酌情使用促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的藥物。當(dāng)前第52頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)高蛋白含量：適合低蛋白血癥及高分解代謝的病人高熱氮比（100:1）：加速氮平衡、特別適用高蛋白需求的病人全營(yíng)養(yǎng)配方：可作為病人營(yíng)養(yǎng)支持的唯一來源瑞高的特點(diǎn)及益處(1)當(dāng)前第53頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)瑞高的特點(diǎn)及益處(2)

高能量密度(1.5kcal/ml)，適合高能量需求而液體入量受限的病人高M(jìn)CT：快速吸收和供能，促進(jìn)氮平衡，減少蛋白質(zhì)消耗，提高患者耐受性，對(duì)肝臟的依賴和影響小，適合有肝功能異常的患者。生理性滲透壓，避免高滲性腹瀉當(dāng)前第54頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)總結(jié):住院患者低蛋白血癥發(fā)生率高低蛋白血癥應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是預(yù)防及糾正低蛋白血癥的有效途徑瑞高是高蛋白/高能量/高熱氮比的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑較標(biāo)準(zhǔn)配方更能有效地預(yù)防及糾正低蛋白血癥當(dāng)前第55頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)高熱氮比100:1/預(yù)防及有助于糾正低蛋白血癥當(dāng)前第56頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持當(dāng)前第57頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)創(chuàng)傷愈合慢低蛋白血癥導(dǎo)致血容量不足感染性并發(fā)癥與器官功能障礙多器官功能障礙(MODS)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的必要性

臨床上外科患者普遍存在蛋白質(zhì)-熱量缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良,有40%的住院患者在入院時(shí)已存在營(yíng)養(yǎng)不良1營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)患者預(yù)后的影響Ref.McWhirterJP,PenningtonCR.Theincidenceandrecognitionofmalnutritioninhospital<J>BMJ,1994,308:945當(dāng)前第58頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持首選途徑維持腸粘膜屏障作用維持腸粘膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能刺激消化液和胃腸道激素分泌增加內(nèi)臟血流減少肝膽并發(fā)癥的發(fā)生1.DewittRC.etal.Thegut’sroleinmatabolism,mucosalbarrierfunctionandgutimmunology[J].InfectDisClinNorthAm,1999,13(2):465-4812.李寧，黎介壽.腸道營(yíng)養(yǎng)重要性的再認(rèn)識(shí)[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，1998，2（1）：1-23.蔣朱明，曹金鐸，蔡?hào)|聯(lián)，王秀榮，朱明偉，于康，唐大年。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)術(shù)后患者的肝功能、腸通透性、血谷氨酰胺及費(fèi)用等影響（與傳統(tǒng)腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)比）。中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2002，10(1):19-23當(dāng)前第59頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)有效的術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可改善愈后Srudley等證實(shí)術(shù)后并發(fā)癥與體重丟失密切相關(guān)1存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的大手術(shù)患者,術(shù)前10-14天的營(yíng)養(yǎng)支持能降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率21.Ref.中華普通外科雜志2000年12月第15卷第12期:766-7頁2.Ref.ShuklaHS,RaoRR,BanuNGUPTARM,YadavRC.Enteralhyperalimentationinmalnourishedsurgicalpatients.indianJMedRes1984,80:339-346當(dāng)前第60頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)有效的術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可改善愈后當(dāng)前第61頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)EN能更有效地維持和改善術(shù)后病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重要性Ref.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2003年1月第10卷第1期:34-36頁當(dāng)前第62頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)降低高分解代謝調(diào)節(jié)炎癥免疫反應(yīng)維持腸道粘膜屏障功能促進(jìn)傷口愈合術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的益處當(dāng)前第63頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的有效性手術(shù)危險(xiǎn)性并發(fā)癥發(fā)生率死亡率創(chuàng)傷愈合時(shí)間住院時(shí)間

營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)不良NakamuraK,MoriyamaY,etal.Influenceofpreoperaivenutritionalstateoninflammatoryresponseaftersurgery[J].Nutrition,1999,15:834NicolaWard.Nutritionsupporttopatientsundergoinggastrointestinalsurgery[J].NutritionJ,2003,2:18當(dāng)前第64頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方,適合圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持配方均衡、完整，吸收完全，無膳食纖維、經(jīng)濟(jì)安全的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)，腸外腸內(nèi)臨床營(yíng)養(yǎng)指南及操作規(guī)范（2006版）當(dāng)前第65頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)無膳食纖維

營(yíng)養(yǎng)均衡，配方完整瑞素產(chǎn)品特點(diǎn)/益處營(yíng)養(yǎng)完全吸收、適合術(shù)前腸道準(zhǔn)備滲透壓低動(dòng)植物雙蛋白來源 國(guó)際先進(jìn)乳劑工藝 可作為病人營(yíng)養(yǎng)支持的唯一來源完善氨基酸組合，提高蛋白質(zhì)生物學(xué)效價(jià)病人耐受好，腹瀉發(fā)生低輸注過程中的安全性當(dāng)前第66頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)瑞素產(chǎn)品特點(diǎn)/益處富含中鏈脂肪酸(MCT)MCT快速吸收和供能，促進(jìn)氮平衡，減少蛋白質(zhì)消耗MCT代謝對(duì)肝臟的依賴和影響小，適合有肝功能異常的患者當(dāng)前第67頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)瑞素：更高性價(jià)比的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑均衡完整的營(yíng)養(yǎng)配方，可作為病人營(yíng)養(yǎng)支持的唯一來源不含膳食纖維，吸收完全，適合術(shù)前腸道準(zhǔn)備及術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持富含MCT、易吸收、快速供能、肝臟耐受性好低滲配方、預(yù)消化處理、病人耐受好、腹瀉發(fā)生率低先進(jìn)乳劑工藝，具有輸注安全性，不易堵管二十多年臨床使用經(jīng)驗(yàn)，配方不斷更新，以適應(yīng)臨床需求當(dāng)前第68頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)

將取代腸道準(zhǔn)備期間傳統(tǒng)的流質(zhì)飲食，可達(dá)到術(shù)前準(zhǔn)備和腸道清潔的雙重功效，減少清潔灌腸次數(shù)、減少患者痛苦、且腸道清潔度達(dá)到手術(shù)要求。手術(shù)后早期應(yīng)用，減緩急性期炎癥反應(yīng)、維護(hù)腸粘膜屏障瑞素：更高性價(jià)比的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑當(dāng)前第69頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)經(jīng)濟(jì)/安全/無渣當(dāng)前第70頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)腦損傷患者的營(yíng)養(yǎng)治療當(dāng)前第71頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)急性腦損傷高血糖、高血脂、低蛋白血癥、酸中毒、水鈉潴留營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)歸應(yīng)激-神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)昏迷吞咽困難高能量代謝高分解代謝影響進(jìn)食急性腦損傷患者的營(yíng)養(yǎng)代謝障礙當(dāng)前第72頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)氧化利用機(jī)體存儲(chǔ)的蛋白增加3-4倍(R.A.Harper1995)主要是來自于瘦體組織的體重丟失

-75%的瘦體組織(E.Weeks1996)

腦損傷后蛋白質(zhì)代謝特點(diǎn)當(dāng)前第73頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)病人種類腦損傷病人代謝需要L.Ottet.Al.,NCP5:68-73,1990正常腦損傷

1550-18002300-2700熱卡需要量(kcal/day)當(dāng)前第74頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)

應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致腸粘膜屏障功能減弱腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能嚴(yán)重?fù)p害：粘膜水腫、萎縮、腸絨毛高度降低、通透性增加腸內(nèi)細(xì)菌異常繁殖，細(xì)菌/內(nèi)毒素易位腸源性細(xì)菌感染當(dāng)前第75頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)

腦損傷后容易引起腦水腫由于液體過量而引起腦水腫，應(yīng)適當(dāng)限制液體的攝入使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人應(yīng)選用高能量密度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

《臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南》中華外科學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組當(dāng)前第76頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)瑞先的市場(chǎng)機(jī)會(huì)：根據(jù)衛(wèi)生年鑒：神經(jīng)科疾病發(fā)生率隨著人口老齡化程度而逐年增加（約10%），目前有近500萬老年癡呆患者、200萬植物人患者腦卒中是導(dǎo)致老年癡呆的主要原因/交通事故是導(dǎo)致“植物人”的首要原因，約60%，其次是腦卒中癡呆/植物人患者由于主動(dòng)進(jìn)食障礙，另有對(duì)營(yíng)養(yǎng)的特殊需求，因此終生需要營(yíng)養(yǎng)支持腦卒中當(dāng)前第77頁\共有89頁\編于星期三\13點(diǎn)瑞先的市場(chǎng)機(jī)會(huì)：癡呆/植物人的主要市場(chǎng)在康復(fù)療養(yǎng)性質(zhì)的醫(yī)院或科室（如高干病房）紐迪希亞憑借進(jìn)入市場(chǎng)早、覆蓋率高，具有一定的品牌知名度，在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上營(yíng)養(yǎng)處方的延續(xù)，在該市場(chǎng)搶占先機(jī)，但僅對(duì)門診及高干病房有一定的推廣，而對(duì)康復(fù)性（療養(yǎng)）醫(yī)院，基本無推廣力度當(dāng)前第7