抗菌藥物分級(jí)管理培訓(xùn)

抗菌藥物分級(jí)管理培訓(xùn)第一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六分級(jí)管理內(nèi)容2政策31臨床應(yīng)用及相關(guān)規(guī)定33第二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六1.衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2004）285號(hào))第一部分“抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則”第二部分“抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理”

抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理第三部分“各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”第四部分“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”第三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六2.《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009)38號(hào))第三條：嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。第四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六3.《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令

第84號(hào)）（2012年5月8日）第六條抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理抗菌藥物分級(jí)管理目錄由各省級(jí)衛(wèi)生行政部門制定，報(bào)衛(wèi)生部備案。第五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六4.2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號(hào)5.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知

國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2014〕300號(hào)第六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

6.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則4.5.2.3，C3.實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予相應(yīng)級(jí)別的處方權(quán)。4.15.5.1，C4.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。第七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》按照安全性、有效性、細(xì)菌耐藥情況和價(jià)格因素等分級(jí)管理原則，將臨床常用的抗菌藥物進(jìn)行相應(yīng)分級(jí)后形成的目錄。該目錄不同于《國(guó)家基本藥物目錄》、《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》等藥品目錄的性質(zhì)，僅對(duì)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理級(jí)別進(jìn)行劃分的目錄，是指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理的重要依據(jù)。第八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六第九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六分級(jí)管理內(nèi)容2政策31

臨床應(yīng)用及相關(guān)規(guī)定33第十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物分級(jí)管理制度醫(yī)師要經(jīng)抗菌藥物培訓(xùn)和考核，合格后才授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確抗菌藥物分級(jí)管理目錄，按分級(jí)目錄限定醫(yī)師處方權(quán)限，應(yīng)嚴(yán)格加強(qiáng)管理建立分級(jí)管理品種遴選制度抗菌藥物分為三級(jí)管理，即：“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”。第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六分級(jí)原則根據(jù)安全性、有效性、細(xì)菌耐藥情況、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。（二）限制使用級(jí)抗菌藥物：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六（三）特殊使用級(jí)抗菌藥物：具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六分級(jí)管理辦法臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六使用人員分級(jí)管理—必須具有抗菌藥物處方權(quán)非限制使用--具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師限制使用---主治以上職稱醫(yī)師特殊使用---副高以上職稱醫(yī)師第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完成越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。特殊級(jí)抗菌藥物使用應(yīng)從嚴(yán)控制。第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。門診醫(yī)師不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。

第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物輕度與局部感染病人首選細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)證實(shí)對(duì)其他兩級(jí)藥物效果不佳或耐藥非限制性使用

限制性使用

特殊使用

1.療效肯定，2.不良反應(yīng)小3.對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小4.價(jià)格相對(duì)較低5.貨源充足1.療效好但毒性較大2.價(jià)格昂貴3.新研制上市的抗菌藥物4.一旦耐藥即會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種1.嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染2.病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)1.療效好2.毒副反應(yīng)相對(duì)較大3.價(jià)格比較昂貴4.耐藥發(fā)展較為迅速臨床療效藥物特點(diǎn)不良反應(yīng)細(xì)菌耐藥性藥品價(jià)格第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六特殊使用級(jí)—38號(hào)文①第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等（AmpC型酶）②碳青霉烯類抗菌藥物：美羅培南、亞胺培南／西司他丁、帕尼培南／倍他米隆、比阿培南等（ESBLs）③多肽類與其他抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替可拉寧、利奈唑胺等（MRSA)④抗真菌藥物：卡泊芬凈、米卡芬凈、伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B含脂制劑等(念珠、曲菌）第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六多重耐藥菌被誘導(dǎo)MRSA

VRE（耐萬(wàn)古霉素腸球菌）

產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌

MDR不動(dòng)桿菌

難辨梭狀芽孢桿菌

四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六分級(jí)管理內(nèi)容2背景與政策31臨床應(yīng)用及相關(guān)規(guī)定33第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物

(危急患者可根據(jù)情況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后及時(shí)調(diào)整給藥方案)3.按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥4.抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六給藥方案制訂原則品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。（濃度依賴）給藥途徑：能口服不注射，盡量避免局部應(yīng)用。給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。如青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。（時(shí)間依賴）療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六聯(lián)合用藥指征1.原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥：用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效。預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的?；颊咴l(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六手術(shù)切口分類類清潔切開(kāi)手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者類清潔污染切開(kāi)手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無(wú)明顯污染、例如無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)類污染切開(kāi)新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)，手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷類污穢感染切開(kāi)有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則手術(shù)種類手術(shù)特點(diǎn)預(yù)防用藥清潔手術(shù)無(wú)損傷、無(wú)炎癥、手術(shù)無(wú)破壞性，不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道等與外界相通器官一般不用，僅用于高危病人清潔-污染經(jīng)胃腸道呼吸道，但無(wú)明顯溢出，闌尾切除，經(jīng)口咽、陰道、尿道、膽道等，該處無(wú)感染，或微小操作失誤一般需要，尤其有危險(xiǎn)因素者污染自胃腸道較大量溢出，新鮮創(chuàng)傷，感染入侵途徑為尿道或膽道，或有重大操作失誤需要嚴(yán)重污染-感染急性細(xì)菌性炎癥，創(chuàng)傷有壞死組織殘留，異物，糞便污染抗感染治療第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六預(yù)防用抗生素的選擇心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和矯形手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選一代頭孢菌素如頭孢唑啉，頭孢拉定。進(jìn)入腹、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用二三代頭孢菌素如頭孢呋辛，頭孢曲松，頭孢噻肟。下消化道手術(shù)，某些婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸手術(shù)易有厭氧菌感染，需要同時(shí)覆蓋腸道桿菌及厭氧菌。一般是在第二三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑。肝膽系統(tǒng)手術(shù)，可用能在肝膽組織和膽汁中形成高濃度的頭孢曲松或頭孢哌酮第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六對(duì)厭氧菌有較強(qiáng)抗菌作用的抗生素：1.β-內(nèi)酰胺類，主要頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、氟氧頭孢、美羅培南、亞胺培南、哌拉西林等。2.林可霉素類，主要是林可霉素和克林霉素。3.喹諾酮類，莫西沙星

第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定一、明確責(zé)任制

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。

2、衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)范、指南，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定二、相關(guān)指標(biāo)

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