腦功能區(qū)喚醒麻醉進(jìn)展

（優(yōu)選）腦功能區(qū)喚醒麻醉進(jìn)展當(dāng)前第1頁\共有21頁\編于星期四\9點喚醒麻醉術(shù)中喚醒麻醉指在手術(shù)過程中的某個階段要求病人在清醒狀態(tài)下配合完成某些神經(jīng)測試及指令動作的麻醉技術(shù)。麻醉—清醒—麻醉三個階段（Asleep-Awake-Asleep)當(dāng)前第2頁\共有21頁\編于星期四\9點AAA基本要求顱骨切開和關(guān)閉期間具備足夠的麻醉深度；神經(jīng)測試期間病人完全清醒；麻醉和清醒之間的平穩(wěn)過渡；足夠通氣或過度通氣（PCO225~30mmHg);手術(shù)期間病人能配合手術(shù)定位操作；當(dāng)前第3頁\共有21頁\編于星期四\9點麻醉方法的進(jìn)展局麻:保持清醒并配合手術(shù),鎮(zhèn)痛不全難以手術(shù);局麻藥過量中毒.靜脈輔助:鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度難以控制,過淺不能耐受,過深呼吸抑制.局麻聯(lián)合針刺麻醉:安全并發(fā)癥少;機(jī)體生理功能干擾少;利于神經(jīng)功能檢測,待評.全麻與喚醒當(dāng)前第4頁\共有21頁\編于星期四\9點氣道管理術(shù)中喚醒麻醉的氣道管理直接關(guān)乎病人的生命安全，是麻醉技術(shù)的關(guān)鍵部分。一直以來，麻醉醫(yī)生都在尋找一種更為安全可靠損傷小又易于為病人接受的的通氣方式。最早讓病人保留自主呼吸鼻導(dǎo)管給氧，藥物對呼吸不同程度抑制，高碳酸血癥，血氧下降，后來采用氣管內(nèi)插管全麻。當(dāng)前第5頁\共有21頁\編于星期四\9點氣道管理與通氣方式氣管內(nèi)插管全麻優(yōu)點：麻醉效果好，不存在呼吸抑制的問題。缺點：喚醒難于耐受氣管導(dǎo)管，煩躁，嗆咳，腦壓高；需口頭交流語言區(qū)手術(shù)時拔出導(dǎo)管；再次置入非常困難；氣道創(chuàng)傷及術(shù)后氣道并發(fā)癥。當(dāng)前第6頁\共有21頁\編于星期四\9點氣道管理與通氣方式喉罩（特別是第三代喉罩）優(yōu)點：具有呼吸和消化雙重管道系統(tǒng)；長時間通氣對氣道的損害?。磺逍褧r很好耐受；仰臥或側(cè)臥易于拔除或再次插入；取代氣管插管應(yīng)用于喚醒麻醉。缺點：頭顱固定位，反復(fù)拔插有一定困難；語言區(qū)定位需拔出喉罩。當(dāng)前第7頁\共有21頁\編于星期四\9點氣道管理與通氣方式無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）優(yōu)點：免于插管和置入喉罩,應(yīng)用于有呼吸系統(tǒng)疾病的病人；可供喚醒麻醉通氣選擇。缺點：不能用于有嚴(yán)重上呼吸系統(tǒng)阻塞或?qū)γ嬲植贿m的病人；面罩皮帶干擾手術(shù)視野；均不適合需過度通氣的病人。當(dāng)前第8頁\共有21頁\編于星期四\9點氣道管理與通氣方式帶套囊的口咽通氣道（COPA）優(yōu)點：比喉罩或氣管導(dǎo)管更容易插入。缺點：無防返流和誤吸功能；不能過度通氣；語言區(qū)定位需要拔出。當(dāng)前第9頁\共有21頁\編于星期四\9點氣道管理與通氣方式雙側(cè)鼻腔插管壓力支持模式（PSV），改善喚醒麻醉期間自主呼吸所致高碳酸血癥。間歇指令通氣(SIMV)，加強對呼吸的管理，減少呼吸抑制導(dǎo)致的高碳酸血癥的發(fā)生率。當(dāng)前第10頁\共有21頁\編于星期四\9點麻醉藥物的進(jìn)展傳統(tǒng)方法：芬太尼和氟哌利多神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉;丙泊酚靜脈麻醉藥和新阿片類藥的問世使得喚醒麻醉技術(shù)發(fā)生了根本性的變革；舒芬、阿芬與芬太尼均提供滿意的麻醉條件，瑞芬可控性，大大縮短喚醒與手術(shù)時間。丙泊酚與瑞芬全憑麻醉技術(shù)成為選擇。當(dāng)前第11頁\共有21頁\編于星期四\9點麻醉藥物的進(jìn)展（一）高選擇性α-2受體激動劑右旋美托咪啶用于臨床，由于沒有呼吸抑制的副作用且有很好的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛特性，大大提高了術(shù)中喚醒麻醉病人的安全性與舒適性。當(dāng)前第12頁\共有21頁\編于星期四\9點麻醉藥物的進(jìn)展（二）吸入麻醉藥誘導(dǎo)和蘇醒快可控性強，需喚醒停吸過度通氣加快氣體清除，有刺激性且惡心嘔吐發(fā)生率高，可能影響手術(shù)，污染環(huán)境，有被靜脈麻醉藥取代的趨勢。當(dāng)前第13頁\共有21頁\編于星期四\9點監(jiān)測方面的進(jìn)展麻醉深度相關(guān)的腦電生理監(jiān)測BIS、EEG、PSI、CSI、AEPIBIS：較準(zhǔn)確反映麻醉深度，較準(zhǔn)確地了解清醒時間；AEPI：比BIS更優(yōu)越,可預(yù)期從無意識到有意識的過渡，采用后可控性將大大提高。PtiO2：監(jiān)測術(shù)中不良事件指標(biāo)。當(dāng)前第14頁\共有21頁\編于星期四\9點監(jiān)測方面的進(jìn)展清醒程度評定：當(dāng)前第15頁\共有21頁\編于星期四\9點局限性與并發(fā)癥局限性：早期識別感覺-運動缺陷，但高水平的神經(jīng)功能在術(shù)中不易評價，術(shù)后醫(yī)源性功能缺陷不能完全避免。并發(fā)癥：癲癇發(fā)作、惡心嘔吐、煩燥不安、呼吸抑制、氣道阻塞、空氣栓塞、肺炎，放棄喚醒麻醉改行普通全麻。當(dāng)前第16頁\共有21頁\編于星期四\9點結(jié)語（一）

腦功能區(qū)手術(shù)是神經(jīng)外科面臨的難題的之一，也是21世紀(jì)世界神經(jīng)外科學(xué)術(shù)界要解決的重點之一，對大腦皮質(zhì)的功能定位就成為難題中的焦點，只有定位精確才能做到最大限度的切除病變，盡可能的保護(hù)病變周圍的正常組織。當(dāng)前第17頁\共有21頁\編于星期四\9點結(jié)語（二）包括神經(jīng)導(dǎo)航和腦電皮質(zhì)生理監(jiān)測技術(shù)與設(shè)備更新將推動功能區(qū)手術(shù)發(fā)展；麻醉藥物(包括新型肌松藥)與麻醉方法的進(jìn)步同樣推動喚醒麻醉技術(shù)應(yīng)用與發(fā)展；喚醒麻醉技術(shù)仍存在不足，尤其是氣道的控制，清醒程度與時間的掌控，并發(fā)癥的預(yù)防等。當(dāng)前第18頁\共有21頁\編于星期四\9點食道咽腔導(dǎo)管優(yōu)點：全程無需拔出導(dǎo)管安全，省時，減傷，無風(fēng)險能夠發(fā)音講話適合功能區(qū)定位特別是語言區(qū)需口頭交流需要具有防返流和誤吸功能當(dāng)前第19頁\共有21頁\編于星期四\9點食道咽腔導(dǎo)管圖示當(dāng)前第20