改良經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡術

改良經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡術1第一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六主要內(nèi)容PTCS術式演進改良型PTCS術式的適應癥及優(yōu)勢改良型PTCS術式操作及注意事項改良型PTCS術式并發(fā)癥及處理PTCS術式演進改良型PTCS術式的適應癥及優(yōu)勢改良型PTCS術式操作及注意事項改良型PTCS術式并發(fā)癥及處理2第二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六PTCS術式演進1981年Nimura首先報告PTCS技術我院1999年6月首例PTCS術治療膽腸吻合術后膽管結石經(jīng)過10多年的臨床積累，我院在運用PTCS術式治療復雜的肝內(nèi)膽管結石方面取得相當不錯的成績3第三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六完成改良PTCS術48例，完成一期PTCS術26例，所有病例無死亡，一期PTCS術后遲發(fā)性膽道出血一例，結石清除率90％。4第四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六主要內(nèi)容PTCS術式演進改良型PTCS術式的適應癥及優(yōu)勢改良型PTCS術式操作及注意事項改良型PTCS術式并發(fā)癥及處理5第五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六復雜的肝內(nèi)膽管結石復雜的肝內(nèi)膽管結石是一種難治性疾病,膽管反復感染，出血，梗阻是常見的并發(fā)癥.復雜性的膽管結石造成患者多次手術，對再次手術產(chǎn)生恐懼.6第六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六肝內(nèi)膽管結石和膽管狹窄指肝總管分叉以上的膽管結石和狹窄;由于其反復發(fā)作的感染，膽管炎，肝功能損害，一直是外科的難點。在全國流學病的調(diào)查中，肝內(nèi)膽管結石占膽結石16.1%，其中25-40%合并有膽管狹窄，合并膽管狹窄的結石復發(fā)率可高達50％。7第七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六肝內(nèi)膽管結石8第八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六肝膽管結石的分型Tsunada等（1985）根據(jù)結石的部位，是否有肝內(nèi)膽管狹窄和/或肝內(nèi)膽管局限性擴張分4型。TypeI：無明顯的肝內(nèi)膽管擴張，肝內(nèi)膽管結石??；TypeII：彌漫性肝內(nèi)膽管擴張，無肝內(nèi)膽管狹窄，膽總管結石，亦可伴有膽囊結石。又稱為繼發(fā)性肝內(nèi)膽管結石。TypeIII：一側肝內(nèi)膽管結石有單發(fā)或多發(fā)膽管局限性囊狀擴張，常伴有左或右側肝內(nèi)膽管狹窄；TypeIV：左右肝葉III型所見。III型和IV型結石多數(shù)位于肝內(nèi)膽管，又稱為原發(fā)性肝內(nèi)膽管結石9第九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六傳統(tǒng)的肝內(nèi)膽管結石的治療肝葉切除：對合并有肝葉萎縮的肝內(nèi)膽管結石，肝葉切除是唯一根治方法。膽總管切開取石術，術中放置T管引流，術后用膽道鏡取肝內(nèi)膽管結石。膽腸吻合術：是治療膽道梗阻性疾病的常用手術方法。但是術后由于吻合口狹窄和吻合口上方結石的形成，約20%的膽腸吻合術后再次出現(xiàn)膽道梗阻。多次的膽道手術和反復的膽道感染，使肝外膽道解剖關系復雜，再次手術難度加大，手術副損傷和手術風險都增加，有的患者拒絕再次手術。傳統(tǒng)術式的弊端：開放性手術，對患者造成的創(chuàng)傷及心理壓力大10第十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六膽管結石形成的原因膽汁返流膽管狹窄膽道動力學改變（膽囊切除，飲食異常，膽汁返流性胃炎）自身免疫疾病，腸道菌群失調(diào)。11第十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六經(jīng)皮經(jīng)肝膽管取石術(PTCS)是在經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺術(PTC)，建立進入肝內(nèi)膽管通道的基礎上利用膽道軟鏡和輸尿管硬鏡等內(nèi)鏡技術，擴張狹窄，疏通膽道，碎石取石，解除梗阻的治療方法。12第十二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六PTCS手術適應癥膽腸吻合術后，多次膽道手術造成腹腔廣泛性的粘連，特別是第一肝門區(qū)，因疤痕組織的收縮，可造成膽總管的移位。十二指腸與肝面的嚴密粘連，容易造成手術對十二指腸的損傷，引起手術并發(fā)癥?；颊呤中g風險大，不能耐受手術的患者年老體弱，肝內(nèi)膽管結石合并膽管狹窄、膽管梗阻并引起嚴重的肝功能損害，無法耐受手術。13第十三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六PTCS的優(yōu)點微創(chuàng)，避免開腹，對周圍組織損傷小。對反復手術后、和/或粘連嚴重者，可減少腸管損傷和膽管損傷的風險。麻醉采用硬外麻或局麻，可降低老年患者、和/或心肺功能差的患者手術的風險。14第十四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六改良(PTCS)和傳統(tǒng)(PTCS)改良(PTCS)：先行PTCD，４－５天后行筋膜擴張至１6F的竇道，并植入１6F的鞘管，進行內(nèi)鏡治療．傳統(tǒng)(PTCS)：先行PTCD，二周后行筋膜擴張至１２F的竇道，再二周后擴張至１８F的竇道，進行內(nèi)鏡治療．15第十五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六一期PTCS一期經(jīng)皮經(jīng)肝微造瘺是在經(jīng)皮經(jīng)肝膽管鏡的基礎上不斷改良，在B超定位下直接穿刺目標膽管，一期擴張到F16的瘺道，一期取石，碎石。16第十六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六改良的PTCS與傳統(tǒng)PTCS的區(qū)別傳統(tǒng)的PTCS擴張瘺道時間過長，擴張至F16~F18的隧道要4周的時間改良PTCS術一期行經(jīng)皮肝穿術，并擴張至16F的竇道，一期用腎鏡取石術。對一次不能取凈結石，3~4天后再經(jīng)竇道取石。17第十七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六改良PTCS術與傳統(tǒng)PTCS的區(qū)別縮短手術周期，縮短住院時間梗阻性黃疸經(jīng)PTCD引流后，膽管壓力減低，膽管直徑縮小變細，使2期擴張竇道進入肝內(nèi)膽管變得困難，因此改良的PTCS術比傳統(tǒng)的成功率高。18第十八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六禁忌癥與PTCD術相同無絕對禁忌癥相對禁忌癥為：凝血功能障礙，血小扳減少。19第十九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六主要內(nèi)容PTCS術式演進改良型PTCS術式的適應癥及優(yōu)勢改良型PTCS術式操作及注意事項改良型PTCS術式并發(fā)癥及處理20第二十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六

B超定位穿刺21第二十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六器械準備膽道鏡，套石網(wǎng)藍。輸尿管硬鏡，經(jīng)皮腎鏡，氣壓膽道碎石器，碎石桿，取石鉗．PTC穿刺針，筋膜擴張器（8F-18F)，斑馬導絲，鞘管（１６－18F）。冷光源，攝像系統(tǒng)。液電碎石，鈥激光。22第二十二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六手術器械23第二十三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六手術器械24第二十四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六內(nèi)鏡的選用首選硬式腎鏡。使用硬鏡的優(yōu)勢：工作通道大，水流大，操作方便對狹窄的膽道，可用鏡身直接進行擴張調(diào)整鞘管和放置內(nèi)涵管都比較容易軟鏡多用于二期手術后，硬鏡難以取到的結石。25第二十五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六硬鏡的優(yōu)勢選擇李式腎鏡F8/F11，竇道F14－F16，鏡身前端可進入4級膽管，工作通道為F5，液電碎石，鈥激光，氣壓膽道碎石，COOK’S網(wǎng)籃均可滿足。硬鏡比軟鏡磨損小，壽命長，在臨床中廣泛運用。對狹窄膽管有擴張作用。26第二十六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六術前手術區(qū)域外觀27第二十七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六PTCD定位采用術中B超定位。術中C臂機X線下定位。28第二十八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六

B超定位穿刺29第二十九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六CB－X光機影像30第三十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六31第三十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六32第三十二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六33第三十三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六34第三十四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六35第三十五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六36第三十六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六37第三十七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六麻醉局部麻醉，術中給予度冷丁或安定肌注硬外麻醉38第三十八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六手術步驟先行PTCD術。放入導絲，放置8F的膽管引流管。4-6天再用筋膜擴張器擴張至16F的隧道，用李式腎鏡取石，碎石。術后2天，膽管造影，了解取石情況。39第三十九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六手術難點PTCD術的定位要求穿刺有膽道結石并擴張膽管．擴張竇道，要求擴張口徑逐次漸進逐步擴張，并擴張的深度要到位，必要時C臂機下定位擴張，擴張后放置鞘管后有膽汁溢出。40第四十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六手術技巧術前常規(guī)CT檢查，了解有無肝臟硬化，肝內(nèi)結石的部位和擬行穿刺膽管的位置手術中穿刺擴張的技巧：術中注意采用擴張口徑F16的微造瘺技術術中采用鞘管保護瘺道技術和內(nèi)鏡的熟悉操作有密切的關系。在B超監(jiān)視下，避開血管及腸管，選擇已擴張超過6MM以上的膽管是穿刺成功和減少并發(fā)癥的關鍵。41第四十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六對膽管狹窄的處理我們擴張后隨即置入鞘管保護瘺道；經(jīng)皮腎鏡通過此瘺道進入肝內(nèi)膽管，器械不直接與肝瘺道壁接觸，直視下鏡下碎石；在取凈吻合口上方結石并確定狹窄性質(zhì)，對膜性狹窄，用球囊擴張或鏡身擴張；對瘢痕性狹窄必須于擴張后置入相應粗細的質(zhì)地較硬地內(nèi)涵管引流，必要時用電鉤切開狹窄并擴張，放置支撐管3月后才拔除。42第四十二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六切開43第四十三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六B超定位44第四十四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六擴張中出血45第四十五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六46第四十六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六47第四十七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六48第四十八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六49第四十九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六50第五十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六51第五十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六52第五十二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六穿刺53第五十三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六進鏡54第五十四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六55第五十五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六膽管鏡下結石影56第五十六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六膽管鏡下結石影57第五十七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六膽管鏡下結石影58第五十八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六術后造影59第五十九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六術后造影60第六十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六術后CT掃描未見結石61第六十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六經(jīng)皮經(jīng)肝微造瘺術的注意事項使用有長度標志的擴張管更好條件允許情況下，在CB－X光下定位尤佳穿刺擴張過程的順利肝內(nèi)膽管內(nèi)徑大于或等于７ＭＭ擴張膽管要到位，有膽汁溢出擴張時，如遇瘺道有活動性出血，則使用合適的鞘管壓迫１５分鐘止血。止血后再進行操作62第六十二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六主要內(nèi)容PTCS術式演進改良型PTCS術式的適應癥及優(yōu)勢改良型PTCS術式操作及注意事項改良型PTCS術式并發(fā)癥及處理63第六十三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六并發(fā)癥膽漏膽道感染膽汁性腹膜炎膽道出血結石殘留氣胸如何降低膽道出血和膽汁外漏的發(fā)生？——是治療的關鍵。64第六十四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六膽道出血及處理膽管穿刺術可引起膽道出血，膽道出血的原因是穿刺或擴張竇道時誤傷了膽管壁上的滋養(yǎng)血管或與膽管伴行的門脈血管及分支。在擴張竇道時，出現(xiàn)膽道出血，可采用放置硬鞘管壓迫10分鐘，待出血停止后再進行手術，若仍有出血，中止手術，放置引流管觀察，過3天后再行2期PTCS術。65第六十五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六膽道出血的預防對合并肝硬化，門脈高壓的患者應選擇遠離肝門區(qū)的膽管穿刺，擴張竇道可分2期進行，減少術中出血機會。術中采用彩色B超定位，區(qū)分膽管和門靜脈，避免損傷血管。66第六十六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六膽漏處理辦法：術后加強對膽道引流管的護理：注意術后膽管引流管有無阻塞選擇合適直徑的管道避免小結石堵塞管道引起膽漏的發(fā)生。67第六十七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六膽道出血擴張竇道時造成膽道、膽管靜脈瘺和碎石時引起的膽道出血：中止手術，用合適鞘管壓迫止血。碎石時，要保持視野清晰，避免損傷膽管壁。處理辦法：選擇穿刺部位遠離肝門區(qū)，肝門區(qū)膽管的滋養(yǎng)血管較粗，易發(fā)生膽道出血。彩色B超定位，避免穿刺誤傷門靜脈對有肝硬化，門脈高壓的患者，采用微造瘺和分次擴張技術。68第六十八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六膽道殘石鏡下碎石工具的選擇：液電碎石超聲碎石鈥激光氣壓膽道碎石。膽管結石的特點：易碎性，移動性，慧星觀。取石工具：網(wǎng)籃，取石鉗。配合膽道軟鏡技術。69第六十九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六降低殘石率軟硬兼施雙造瘺擴張狹窄的膽管，輸尿管內(nèi)支架Ｃ臂機下定位70第七十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六PTCS術后病人的觀察患者有無氣胸，腹膜炎等臨床表現(xiàn)氣胸——穿刺定位偏高，進入胸腔。腹膜炎——膽汁滲漏。必要時，沖洗或更換引流管。引流管的膽汁性質(zhì)和流量膽汁性質(zhì)——有無膽道出血，大出血，膿性膽汁，碎石排出。流量——引流管有無堵塞，脫出，移位，腸液有無返流。71第七十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六討論經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺取石技術具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少的優(yōu)點。對難以從膽總管路徑進入肝內(nèi)膽管進行治療的病例是一新的治療途徑。對危重的病人，不能耐受手術的可利用PTCD管的通道進行治療。72第七十二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六總結經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺取石技術是微創(chuàng)治療肝