臨床技能操作手冊

一、要求掌握基本臨床技能操作內(nèi)科：病例書寫、體格檢驗(yàn)、心肺復(fù)蘇（人工呼吸、胸外心臟按壓等）、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心電圖檢驗(yàn)操作。外科：心肺復(fù)蘇（人工呼吸，胸外心臟按壓等）、術(shù)前無菌操作(洗手、戴無菌手套、消毒鋪巾等)以及手術(shù)基本技能（皮膚切開、止血、打結(jié)、縫合等）、腰椎穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)、石膏繃帶及小夾板固定術(shù)；拆線術(shù)、換藥術(shù)。婦產(chǎn)科：產(chǎn)科四步觸診、測量宮高腹圍、胎心聽診、骨盆外測量、窺陰器檢驗(yàn)、雙合診(必要時三合診)、拆線、換藥、術(shù)野消毒、穿手術(shù)衣、戴手套。兒科：吸痰、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心肺復(fù)蘇（人工呼吸，胸外心臟按壓）、鼻導(dǎo)管給氧。

二、各項(xiàng)臨床技能操作詳細(xì)內(nèi)容內(nèi)科胸膜腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1、診療性穿刺，確定積液性質(zhì)。2、穿刺抽液或抽氣，減輕對肺臟壓迫或抽吸膿液治療膿胸。3、胸腔內(nèi)注射藥品。【禁忌癥】出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重，難以耐受操作者應(yīng)慎用。【準(zhǔn)備工作】1、向患者說明穿刺目標(biāo)。2、有藥品過敏史者，必要時做普魯卡因皮膚試驗(yàn)。3、器械準(zhǔn)備：胸腔穿剌包、無菌手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、椅子，盛放胸水容器、試管、需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶。如需胸腔內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。【操作方法】1、體位：囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背，前額伏于前臂上。重癥患者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉置于枕部。2、穿刺點(diǎn)定位：可用甲紫在皮膚做標(biāo)識。（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩診實(shí)音最顯著部位，常選：①肩胛下角線7~9肋間；②腋后線7-8肋間；③腋中線6~7肋間；④腋前線5~6肋間。（2）包裹性胸腔積液，可結(jié)合X線及超聲波定位進(jìn)行穿刺。（3）氣胸抽氣減壓：患側(cè)鎖骨中線2~3肋間或腋前線4~5肋間。3、消毒：分別用碘油、乙醇在穿刺部位自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。打開穿刺包，戴無菌手套，檢驗(yàn)穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢。鋪消毒孔巾。4、局部麻醉：用2%利多卡因或普魯卡因在下一肋骨上緣穿刺點(diǎn)自皮膚向胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉，注藥前注意回抽，觀察有沒有氣體、血液、胸水，方可推注麻醉藥。5、穿刺：術(shù)者左手食指與中指固定穿刺局部皮膚，右手持穿刺針在麻醉處緩緩刺入（與針?biāo)ㄏ噙B乳膠管應(yīng)先用止血鉗夾閉），當(dāng)針體抵抗感突然消失時，表示已穿入胸腔，接上50mL注射器，松開止血鉗抽液，助手用止血鉗幫助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防空氣進(jìn)入。將抽取液體注入盛液容器中，計(jì)量并送檢。抽液畢如需注藥，則將藥品經(jīng)穿刺針注入。6、術(shù)后處理：抽液畢，拔出穿刺針，用無菌紗布覆蓋，膠布固定。觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等?！咀⒁馐马?xiàng)】1、操作前應(yīng)向患者說明穿刺目標(biāo)，消除顧慮。對精神擔(dān)心者，可術(shù)前半小時給安定10mg，或可待因30mg鎮(zhèn)靜止咳。2、操作中應(yīng)親密觀察患者反應(yīng)，如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、出汗、心悸等胸膜反應(yīng)時，應(yīng)立刻停頓抽液，并皮下注射腎上腺素或做對應(yīng)處理。3、一次抽液不可過多、過快，診療性抽液50~100mL。減壓抽液，首次不超出600mL，以后每次不超出1000mL。膿胸應(yīng)盡可能抽盡。做細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)最少需100mL，并應(yīng)立刻送檢。4、嚴(yán)格無菌操作，操作中要預(yù)防空氣進(jìn)入胸腔，一直保持胸腔負(fù)壓。【考評標(biāo)準(zhǔn)】（總分100）1、胸腔穿刺適應(yīng)證（40分）2、胸腔穿刺須從肋骨上緣進(jìn)針原因（15分）3、怎樣選擇胸腔穿刺定位點(diǎn)（15分）4、胸腔穿刺并發(fā)癥（30分）腹腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1、抽取腹腔積液進(jìn)行各種檢驗(yàn)，方便尋找病因，幫助臨床診療。2、大量腹水引發(fā)嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。3、腹腔內(nèi)注射藥品，幫助治療疾病。4、人工氣腹作為診療和治療伎倆。5、.進(jìn)行診療性穿刺，明確腹腔內(nèi)有沒有積膿、積血?！窘砂Y】1、嚴(yán)重腸脹氣。2、妊娠或卵巢囊腫。3、因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。4、躁動、不能合作或肝性腦病先兆?！緶?zhǔn)備工作】器械準(zhǔn)備：腹腔穿刺包、無菌手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、試管，盛放腹水容器等，需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶。如需腹腔內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品?！静僮鞣椒ā?、囑患者排尿，以免刺傷膀胱。2、放液前測量腹圍、脈搏、血壓，并檢驗(yàn)腹部體征，以觀察病情改變。如放腹水，背部先墊好腹帶。3、患者取坐位，半臥位，側(cè)臥位或平臥位。4、穿刺點(diǎn)：①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)；②臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上方lcm偏左或偏右1.5cm；③側(cè)臥位可取臍水平線與腋前線或腋中線相交處。少許或包裹性腹水，須B超指導(dǎo)下定位。5、常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，自穿刺點(diǎn)皮膚向腹膜壁層用2%利多卡因逐層做局部浸潤麻醉。6、術(shù)者左手固定穿刺處皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直逐步刺人腹壁，當(dāng)針體抵抗感突然消失時即可抽取腹水，將腹水置于無菌試管中以備檢驗(yàn)，并統(tǒng)計(jì)抽取腹水量。診療性穿刺可用20mL或50mL注射器和7號針頭穿刺，直接抽足腹水送檢。腹腔內(nèi)注藥，待抽閉腹水后將藥液注人腹腔。7、術(shù)畢拔針，覆蓋無菌紗布，壓迫片刻，膠布固定。大量放液后束多頭腹帶?！咀⒁馐马?xiàng)】1、術(shù)中親密觀察患者，如發(fā)覺頭暈、惡心、心悸、脈速等應(yīng)停頓操作，做對應(yīng)處理。2、放液不宜過多、過快，一次不宜超出3000mL。3、嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防腹腔感染?！究荚u標(biāo)準(zhǔn)】（總分100分）1、腹穿適應(yīng)證（40分）2、腹穿禁忌癥（30分）3、腹腔穿刺點(diǎn)選擇（30分）

骨髓穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1、各種白血病診療。2、有利于缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病等血液病診療。3、診療部分惡性腫瘤，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤等。4、寄生蟲病檢驗(yàn)，如找瘧原蟲、黑熱病病原體等。5、骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)?！窘砂Y】血友病患者禁做骨髓穿刺。有出血傾向患者，操作時應(yīng)慎重?！緶?zhǔn)備工作】器械準(zhǔn)備：骨髓穿刺包、無菌手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、玻片及推片、需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)基?！静僮鞣椒ā?、穿刺部位：①骼前上棘穿刺點(diǎn)，位于骼前上棘后1~2cm處；②骼后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出處；③胸骨穿刺點(diǎn)，位于胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1~2肋間處；④腰椎棘突穿刺點(diǎn)，位于腰椎棘突突出處。2、胸骨或骼前上棘穿刺時，患者取仰臥位；腰椎棘突穿刺時，取坐位或俯臥位；髂后上棘穿刺取側(cè)臥位。3、常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺點(diǎn)皮膚到骨膜做局部浸潤麻醉。4、將骨穿針固定器固定在距針頭1~1.5cm處，左手將穿刺部位皮膚拉緊并固定，右手持針與骨面垂直刺人，當(dāng)穿刺針頭接觸骨質(zhì)后，旋轉(zhuǎn)針體并向前推進(jìn)，當(dāng)穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示針尖進(jìn)人骨髓腔?！?、拔出針芯，接5~l0mL干燥注射器，抽吸骨髓液0.1~0.2mL，滴在載波片上，快速推片，制作骨髓液涂片。如做骨髓培養(yǎng)，需在留取骨髓涂片后再抽1~2mL，二者不可并作一次抽取。6、術(shù)畢插上針芯一起拔針，覆蓋消毒紗布，并按壓1~2min，用膠布固定?！咀⒁馐马?xiàng)】1、術(shù)前做出血時間和凝血時間測定，有出血傾向時應(yīng)尤其注意。2、穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。3、穿刺針頭進(jìn)人骨質(zhì)后防止大擺動，以免折斷穿刺針。4、骨髓液抽出后立刻涂片，防止凝固。【考評標(biāo)準(zhǔn)】（總分100分）1、骨穿適應(yīng)證（40分）2、骨髓穿刺有哪些部位？（30分）3、抽不出骨髓有哪些可能？（30分）

腰椎穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1、腦和脊髓炎癥性病變診療。2、腦和脊髓血管性病變診療。3、區(qū)分阻塞性和非阻塞性脊髓病變。4、氣腦造影和脊髓碘油造影。5、早期顱內(nèi)高壓診療性穿刺。6、鞘內(nèi)給藥。7、腰椎麻醉?！窘砂Y】1、顱內(nèi)占位性病變，尤其后顱窩占位性病變。2、腦疝或疑有腦疝者。3、腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。4、休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)。【準(zhǔn)備工作】器械準(zhǔn)備：腰椎穿刺包、無菌手套、閉式測壓管或玻璃測壓管、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、試管，需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)基。如需鞘內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品?！静僮鞣椒ā?、囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床板垂直，頭屈伏，屈髖抱膝，使脊柱盡可能后凸，以增寬椎間隙。2、常選髂后上棘連線與后正中線交匯處，相當(dāng)于第3~4腰椎棘突間隙為穿刺點(diǎn)。3、常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺點(diǎn)皮膚到椎間韌帶做局部麻醉。4、術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持針以垂直背部、針尖稍斜向頭部方向遲緩刺人，成人進(jìn)針4~6cm，兒童2~4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失。拔出針芯，可見腦脊液流出。5、接測壓表（或測壓管），測量腦脊液壓力（正常70~180mmH2O或40~50滴/min)。移去測壓器，搜集腦脊液2~5mL送檢。6、術(shù)必將針芯插人后一起拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，用膠布固定。囑患者去枕平臥4~6h?！咀⒁馐马?xiàng)】1、穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，立刻停頓操作，并做對應(yīng)處理。2、Queckenstedt試驗(yàn)可了解蛛網(wǎng)膜下腔有沒有阻塞，即在初測壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約l0s，再壓另一側(cè)，最終同時按壓雙側(cè)頸靜脈。正常壓迫頸靜脈后，壓力立刻快速升高一倍左右，解除壓迫后10~20s，快速降至原水平，為梗阻試驗(yàn)陰性，提醒蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫頸靜脈后，腦脊液壓不升高，為梗阻試驗(yàn)陽性，提醒蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力遲緩上升，放松后又遲緩下降，提醒不完全阻塞。顱壓增高者禁做此項(xiàng)試驗(yàn)。3、鞘內(nèi)給藥時，先放出等量腦脊液，再注入藥品?！究荚u標(biāo)準(zhǔn)】（總分100分）1、腰穿適應(yīng)證（40分）2、腰穿禁忌癥（30分）3、腦脊液正常壓力是多少？（30分）

外科洗手法【適應(yīng)證】凡進(jìn)入手術(shù)室直接參加手術(shù)醫(yī)護(hù)人員都必須洗手?！窘勺C】手臂皮膚破損或有化膿性感染?！静僮麝P(guān)鍵點(diǎn)】手臂消毒方法很多，現(xiàn)主要介紹五種供手術(shù)人員選擇應(yīng)用。(一)肥皂洗刷乙醇浸泡法：1、將雙手及臂部先用肥皂擦洗一遍，再用自來水沖洗潔凈。2、取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按次序交替刷洗雙側(cè)指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上10cm。應(yīng)尤其注意刷洗甲緣、指蹼、掌紋及腕部得皺褶處。刷洗動作要稍用力并稍快，刷完一遍后用自來水沖洗潔凈。在刷洗和沖洗工程中，應(yīng)保持手指在上，手部高于肘部，使污水順肘部流下，以免流水污染手部。3、另換一個毛刷，按上法再洗刷兩邊。刷洗三遍共計(jì)時間10分鐘。4、用無菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗過部位。5、將手和臂部浸泡于70％～75％乙醇中5分鐘，浸泡范圍到肘上6cm。6、在刷洗工程中，如不慎污染了已刷洗部位，則必須重新刷洗。如經(jīng)消毒浸泡處理后不慎被污染，必須重新刷洗5分鐘，拭干，并重新在70％～75％乙醇中浸泡5分鐘。浸泡手臂時，手在乙醇中手指要分開、懸空，并時時移動。7、浸泡5分鐘后，懸空舉起雙手前臂，使手上乙醇沿肘部流入浸泡桶中，雙手上舉胸前呈拱手姿勢進(jìn)入手術(shù)間內(nèi)，待手臂上消毒液干后再穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套。擔(dān)任消毒病人皮膚者，應(yīng)在替病人消毒皮膚后再在乙醇內(nèi)泡手1～3分鐘，方可穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套。(二)絡(luò)合碘（碘伏）刷手法：首先用肥皂水洗雙手、前臂至肘上10cm,清水沖凈，再用浸透0.5%絡(luò)合碘紗布涂擦手、前臂至肘上2遍，第一遍擦至肘上10cm，第二遍擦至肘上6cm，共5分鐘，稍干后穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套。（三）皮膚消毒液洗手法：首先用肥皂水洗雙手、前臂至肘上10cm,清水沖凈，再用浸有3～10ml皮膚消毒液紗布涂擦手、前臂至肘上，第一遍擦至肘上10cm，清水沖洗后，用無菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗過部位，第二遍擦至肘上6cm，共5分鐘，稍干后穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套。(四)連續(xù)手術(shù)洗手法：如有兩個手術(shù)需連續(xù)進(jìn)行，手套及手術(shù)衣更換，以及洗泡手方法以下：1、手術(shù)后洗凈手套上血跡，先脫手術(shù)衣，后脫手套，脫手術(shù)衣時，將手術(shù)衣自背部向前反折脫去。此時，手套腕部就隨之翻轉(zhuǎn)于手上。先用仍戴手套右手脫去左手手套，注意右手手套不能接觸左手皮膚；然后以左手拇指伸入右手手套掌部之下，并用其余各指幫助提起右手手套翻轉(zhuǎn)部，將右手手套脫下。2、在70％～75％乙醇（或其余消毒液）內(nèi)浸泡5分鐘后，懸空舉起雙手前臂待干，然后再穿手術(shù)衣、戴手套。3、進(jìn)行第一個手術(shù)時，如雙手已被污染或第一個手術(shù)為有菌手術(shù)，則在做第二個手術(shù)之前，必須重新洗手、泡手。(五)急診手術(shù)洗手法：在情況十分緊急情況下，來不及作常規(guī)手臂消毒準(zhǔn)備，偶可按以下步驟于2～3分鐘內(nèi)完成，則可參加手術(shù)。1、更換手術(shù)室洗手衣、褲子和鞋子，戴好口罩帽子。2、用肥皂洗手臂，只要求通常清潔，不用毛刷，也不用乙醇等消毒液浸泡。3、戴干手套。將手套上端翻轉(zhuǎn)部展開蓋于腕部，然后穿無菌手術(shù)衣，將衣袖留在手套腕部外面，由手術(shù)室吸收護(hù)士用無菌紗布條將衣袖口扎緊，然后在第一雙手套外面再戴一雙無菌手套，并使手套翻轉(zhuǎn)部將手術(shù)衣袖口蓋住。除上述方法外，在緊急情況下也可用2.5%~3%碘酒涂擦手及前臂一次，再用75％乙醇擦凈碘酊，接著戴手套和穿手術(shù)衣（如上法），但不用紗布條扎緊衣袖口?！究荚u標(biāo)準(zhǔn)】（總分100分）1、正確敘述洗手步驟（20分）2、規(guī)范操作（60分）3、菌觀念（20分）

穿無菌手術(shù)衣及戴無菌手套【適應(yīng)證】任何一個洗手方法，都不能完全消亡皮膚深處細(xì)菌，這些細(xì)菌在手術(shù)過程中逐步移行到皮膚表面并快速繁殖生長，故洗手之后必須穿上無菌手術(shù)衣，戴上無菌手套，方可進(jìn)行手術(shù)?！窘勺C】手臂皮膚破損或有化膿性感染?！静僮麝P(guān)鍵點(diǎn)】1、穿無菌手術(shù)衣方法(1)從已打開無菌衣包內(nèi)取出無菌手術(shù)衣一件，在手術(shù)間內(nèi)找一教空闊地方穿衣。先認(rèn)準(zhǔn)衣領(lǐng)，用雙手提起衣領(lǐng)兩角，充分抖開手術(shù)衣，注意勿將手術(shù)衣外面對著自己。(2)看準(zhǔn)袖筒入口，將衣服輕輕拋起，雙手快速同時伸入袖筒內(nèi)，兩臂向前平舉伸直，此時由巡回護(hù)士在后面拉緊衣帶，雙手即可伸出袖口。(3)雙手在身前交叉提起腰帶，由巡回護(hù)士在背后接過腰帶并幫助系好腰帶和后面衣帶。2、戴無菌手套方法(1)穿好手術(shù)衣后，取出手套包（或盒）內(nèi)無菌滑石粉小紙包，將滑石粉撒在手心，然后均勻涂在手指、手掌和手背上，再取無菌手套一副。(2)取手套時只能捏住手套口翻折部，不能用手接觸手套外面。(3)對好兩只手套，使兩只手套拇指對向前方并靠攏。右手提起手套，左手插入手套內(nèi)，并使各手指盡可能深地插入對應(yīng)指筒末端。再將已戴手套左手指插入右手手套口翻折部之下，將右側(cè)手套拿穩(wěn)，然后再將右手插入右側(cè)手套內(nèi)，最終將手套套口翻折部翻轉(zhuǎn)包蓋于手術(shù)衣袖口上。(4)用消毒外用生理鹽水洗凈手套外面滑石粉?！究荚u標(biāo)準(zhǔn)】（總分100分）1、正確敘述穿無菌手術(shù)衣和戴手套步驟（20分）2、規(guī)范操作（60分）3、無菌觀念（20分）換藥術(shù)【適應(yīng)證】1、手術(shù)后無菌傷口，如無特殊反應(yīng)，3～5天后第一次換藥；如切口情況良好，張力不大，可酌情拆除部分或全部縫線；張力大傷口，通常在術(shù)后7～9天拆線。2、感染傷口，分泌物較多，應(yīng)天天換藥1次。3、新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1～2天換藥1次。4、嚴(yán)重感染或置引流傷口及糞漏等，應(yīng)依照其流量多少，決定換藥次數(shù)。5、煙卷引流傷口，每日換藥1～2次，并在術(shù)后12～二十四小時轉(zhuǎn)動煙卷，并適時拔除引流。橡皮膜引流，常在術(shù)后48小時內(nèi)拔除。6、橡皮管引流傷口術(shù)后2～3天換藥，引流3～7天更換或拔除。【禁忌證】患者生命征不平穩(wěn)，如出現(xiàn)休克、病情危重等?！静僮麝P(guān)鍵點(diǎn)】1、用手取下外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料，與傷口粘住最內(nèi)層敷料，應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引發(fā)創(chuàng)面出血。2、用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另一把接觸敷料。用乙醇棉球清潔傷口周圍皮膚，用鹽水棉球清潔創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物。清洗時由內(nèi)向外，棉球一面用過后可翻過來用另一面，然后棄去。3、分泌物較多且創(chuàng)面較深時，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多，可用攸鎖或其余消毒溶液沖洗。4、高出皮膚或不健康肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75％乙醇中和。肉芽組織有較顯著水腫時，可用高滲鹽水濕敷。5、通常創(chuàng)面可用消毒凡士林紗布覆蓋，必要時用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定?！究荚u標(biāo)準(zhǔn)】（總分100分）1、換藥前準(zhǔn)備（20分）2、規(guī)范操作（60分）3、無菌觀念（10分）4、愛傷觀念（10分）

拆線術(shù)【適應(yīng)證】1、無菌手術(shù)切口，局部及全身無異常表現(xiàn)，已到拆線時間，切口愈合良好者。面頸部4～5日拆線；下腹部、會陰部6～7日；胸部、上腹部、背部、臀部7～9日；四肢10～12日，近關(guān)節(jié)處可延長一些，減張縫線14日方可拆線。2、傷口術(shù)后有紅、腫、熱、痛等顯著感染者，應(yīng)提前拆線?！窘勺C】碰到以下情況，應(yīng)延遲拆線：1、嚴(yán)重貧血、消瘦、輕度惡病質(zhì)者。2、嚴(yán)重失水或水、電解質(zhì)紊亂還未糾正者。3、老年患者及嬰幼兒。4、咳嗽沒有控制時，胸、腹部切口應(yīng)延遲拆線?！静僮麝P(guān)鍵點(diǎn)】1、取下切口上敷料，用乙醇由切口向周圍消毒皮膚一遍。2、用鑷子將線頭提起，將埋在皮內(nèi)線段，拉出針眼之外少許，在該處用剪刀剪斷，以鑷子向剪線側(cè)拉出縫線。3、再用乙醇消毒皮膚一遍后覆蓋紗布，膠布固定?！究荚u標(biāo)準(zhǔn)】（總分100分）1、拆線前準(zhǔn)備（20分）2、規(guī)范操作（60分）3、無菌觀念（10分）4、愛傷觀念（10分）

導(dǎo)尿術(shù)【適應(yīng)證】1、無菌法取尿標(biāo)本檢驗(yàn)功做尿細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。2、解除尿潴留。3、測定膀胱內(nèi)殘余尿量。4、測定膀胱容量和膀胱內(nèi)壓力改變。5、行膀胱注水試驗(yàn)，判別膀胱破裂。6、注入造影劑，行膀胱造影檢驗(yàn)。7、危重患者觀察尿量改變。8、產(chǎn)科手術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿；大型手術(shù)中連續(xù)引流，預(yù)防膀胱過分充盈及觀察尿量。9、進(jìn)行下尿路動力學(xué)檢驗(yàn)。10、膀胱內(nèi)藥品灌注?！緶?zhǔn)備工作】1、治療盤，用以盛裝導(dǎo)尿器械。2、皮膚黏膜消毒液，0.1%新潔爾滅，或1%洗必泰任備一個。3、導(dǎo)尿包，包含無菌孔巾，大、中、小三種型別導(dǎo)尿管各1根，潤滑油，試管（留標(biāo)本用），尿液容器。4、保留導(dǎo)尿時必須備有輸液管夾、膠布、外接盛尿塑料袋?！静僮鞣椒ā?、患者仰臥，兩腿屈膝外展，先用肥皂水清洗外陰，男患者翻開包皮清洗。用消毒液由內(nèi)向外環(huán)形消毒尿道口或外陰部。2、術(shù)者部于患者右側(cè)，左手拇指、食指持陰莖或分開大、小陰唇露出尿道口，右手將涂有石蠟油導(dǎo)尿管遲緩插入尿道（尿管外端用止血鉗夾畢），男性15~20cm，女性6~8cm,松開止血鉗，尿液即可流出。3、需做細(xì)菌培養(yǎng)時，留取中段尿于無菌試管中送檢。4、術(shù)后將尿管遲緩拔出。如需留置導(dǎo)尿管，則以膠布固定尿管，接上尿袋掛于床沿?！咀⒁馐马?xiàng)】1、嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防尿路感染，插管時動作要輕柔。2、膀胱過分充盈者，排尿宜遲緩，以免驟然減壓引發(fā)出血或暈厥。3、留置導(dǎo)尿管每5-7天應(yīng)更換1次，必要時每日沖洗膀胱?！究荚u標(biāo)準(zhǔn)】（總分100分）1、導(dǎo)尿術(shù)適應(yīng)證（50分）2、導(dǎo)尿術(shù)禁忌癥（30分）3、需做尿細(xì)菌培養(yǎng)時，應(yīng)怎樣留取標(biāo)本送檢（20分）

石膏固定技術(shù)伴隨科學(xué)進(jìn)步和工業(yè)發(fā)展，以及對骨關(guān)節(jié)損傷機(jī)制研究進(jìn)展，陸續(xù)出現(xiàn)了一些新固定方法、固定器材，但傳統(tǒng)石膏繃帶外固定，因?yàn)閮r格廉價，使用方便，應(yīng)用甚廣，至今仍不失為平時及戰(zhàn)時骨科外固定良好材料，也是骨科醫(yī)生必須熟悉掌握一項(xiàng)外固定技術(shù)。外固定石膏具備微孔，可透氣及吸收分泌物，對皮膚無不良反應(yīng)，適適用于骨關(guān)節(jié)損傷及骨關(guān)節(jié)手術(shù)后外固定，易于達(dá)成三點(diǎn)固定治療標(biāo)準(zhǔn)，固定效果很好，護(hù)理方便，且適合于長途轉(zhuǎn)送骨關(guān)節(jié)損傷患者固定?！具m應(yīng)癥】小夾板難于固定一些部位骨折，如脊柱骨折；開放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后，創(chuàng)口還未愈合，軟組織不易受壓，不適合小夾板固定；病理性骨折；一些骨關(guān)節(jié)術(shù)后，需要較長時間固定于特點(diǎn)位置，如關(guān)節(jié)融合術(shù)；為了維持畸形矯正術(shù)后位置；化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎，用以固定患肢，控制炎癥；【禁忌癥】確診或可疑傷口有厭氧細(xì)菌感染者。進(jìn)行性浮腫患者。全身情況惡劣，如休克病人。嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病患者、孕婦、進(jìn)行性腹水患者禁用大型石膏。新生兒、嬰幼兒不宜長久石膏固定?！静僮麝P(guān)鍵點(diǎn)】1.石膏繃帶制作石膏繃帶是慣用外固定材料之一。熟石膏粉是生石膏煅制、研磨制成?？噹怯么缶W(wǎng)眼紗布經(jīng)淀粉液漿制而成；石膏繃帶是用制石膏卷木槽或木板，將石膏粉撒在繃帶上用木板刮勻，卷成石膏繃帶卷。石膏繃帶卷松緊應(yīng)適當(dāng)，過緊水不易浸透，過松石膏粉易失散，均影響石膏繃帶質(zhì)量。通常石膏繃帶規(guī)格為l0cm×500cm和15cm×500cm，還可依照治療需要制做各種規(guī)格石膏繃帶卷或石膏繃帶托條。制成石膏繃帶卷放入密封箱內(nèi)備用，以防潮失效。粘膠石膏繃帶是將膠質(zhì)黏合劑與石膏粉完全混合后牢靠地黏附在支撐紗布上而制成。除了石膏完善地黏附在支撐織物上而節(jié)約材料外，繃帶處理也更為清潔和舒適，其性能遠(yuǎn)比石膏繃帶優(yōu)越，現(xiàn)在國內(nèi)已批量生產(chǎn)，廣泛應(yīng)用。2.石膏繃帶應(yīng)用分有襯墊石膏和無襯墊石膏兩種。前者包扎石膏繃帶部位體表套以紗套或包纏棉紙(或棉卷)2或3層，關(guān)節(jié)或骨端隆凸處需重點(diǎn)加棉墊，以防壓迫，繼之包扎石膏條及石膏繃帶，使之形成石膏管型。此種有襯墊石膏多用于骨關(guān)節(jié)術(shù)后及骨折手法復(fù)位后，估量傷肢可能發(fā)生嚴(yán)重腫脹者外固定治療。后者包扎石膏繃帶部位體表除包扎石膏近側(cè)端，及關(guān)節(jié)部位套以紗布或包2層棉紙外，其余均為石膏條帶及石膏繃帶直接包纏與皮膚接觸。此種無襯墊石膏管型較輕便，固定確實(shí)可靠，多用于骨折早期手法復(fù)位后，估量傷肢不至發(fā)生嚴(yán)重腫脹者。必要時可將石膏管型縱行剖開，以免傷肢腫脹引發(fā)血循環(huán)障礙，盡管如此還要親密觀察傷肢血循環(huán)情況。有襯墊與無襯墊石膏均是石膏外固定不可缺乏，都應(yīng)熟練掌握。3.固定操作3.1材料設(shè)備準(zhǔn)備石膏繃帶卷浸泡冷水中10～15min后即開始發(fā)生硬結(jié)(硬結(jié)所需時間與水溫、室溫及濕度關(guān)于)。所以，術(shù)前應(yīng)做好材料設(shè)備準(zhǔn)備工作，不可暫時亂找，延誤時間，影響制作石膏固定效果。(1)做石膏條帶用長桌玻璃應(yīng)潔凈，需用多少石膏繃帶要預(yù)先估量好，揀出放在托盤內(nèi)，方便及時做石膏條帶，供包制石膏用。用盆或桶盛冷水，水溫勿過熱，以免石膏繃帶卷凝結(jié)過快，不便操作，影響石膏塑形質(zhì)量。(2)其余石膏用具，如石膏剪、石膏刀、剪刀、線織紗套、棉卷、繃帶、紗布塊及有色鉛筆等準(zhǔn)備齊全，在固定地方排放整齊，方便隨用隨拿，用后放回原處。（3）局部準(zhǔn)備用肥皂水及水清洗石膏固定部位皮膚，有傷口者應(yīng)更換敷料，套上紗套，擺好肢體功效位或特殊位置，并由專員維持或置于石膏牽引架上。3.2人員分工包扎石膏是一個集體操作過程，要有明確分工，還要親密配合。大型石膏固定包扎要1人負(fù)責(zé)體位，1人浸泡石膏繃帶卷并制做石膏條帶，1～2人包纏及抹制石膏。包扎石膏人數(shù)多少依照石膏固定部位、大小等情況而定。3.3固定步驟石膏固定應(yīng)在固定部位套以紗套或包纏2層棉紙，在骨骼隆起部位墊以棉墊或棉紙，以免皮膚受壓壞死形成壓瘡將石膏繃帶卷按包扎石膏使用次序，輕輕橫放浸泡于水中，以防石膏粉散失，等氣泡排空石膏繃帶卷泡透，兩手握住石膏繃帶卷兩端取出，用兩手向石膏繃帶卷中央輕輕對擠，除去多出水分即可使用，可將石膏繃帶直接使用，亦可做成石膏條帶使用。將水加溫或水中加少許食鹽，均能加緊石膏凝固時間，但采取大型石膏固定時均不宜使石膏凝固太快，以免影響石膏塑形。軀干石膏及特殊石膏固定，多采取石膏繃帶與石膏條帶包扎相結(jié)合方法。一可加緊包扎石膏速度，有利于石膏塑形，能很好地達(dá)成固定目標(biāo)；二可節(jié)約石膏繃帶。應(yīng)用此法包扎石膏有厚有薄，即不負(fù)重次要部位較薄，負(fù)重主要部位較厚，使包制石膏輕又有很好固定作用。(1)先將石膏繃帶卷浸透，于固定部位由上向下或由下向上次序環(huán)形包纏2層以固定紗套或棉墊。此層石膏貼近皮膚，務(wù)使平整，無皺褶。然后，依照包扎石膏部位需要，用石膏條帶包扎或加強(qiáng)，再繼續(xù)用石膏繃帶圍繞鋪平包纏。必要時可在石膏繃帶邊緣略做小折疊，以保持石膏繃帶均勻平整。包纏石膏繃帶每卷可重合1／2或1／3。包扎石膏管型過程中，不論包纏石膏繃帶還是包扎石膏條帶，用力要均勻，勿過緊過松，邊包纏邊用手抹平，使石膏條帶及石膏繃帶之間空氣及多出水分?jǐn)D出，成為無空隙石膏管型，達(dá)成牢靠固定作用。(2)石膏條帶制作：如用做石膏托或夾板石膏條帶，將所需用石膏繃帶卷浸透，擠去多出水分，在玻璃板上快速攤開，依照包扎石膏肢體部位長度，往返折疊10～12層，抹平即可使用；如石膏條帶與石膏繃帶適用，通常將石膏條帶往返折疊5～6層即可，并使制作石膏條帶兩端及兩側(cè)邊緣薄一些，便于包纏石膏繃帶時，銜接處平整，預(yù)防壓迫皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】1．管型石膏固定需預(yù)防肢體腫脹時，將石膏管型縱行全層剖開。下肢及\小腿石膏管型要注意足縱弓及橫弓塑形，以防發(fā)生醫(yī)源性平底足；上肢及前臂石膏固定范圍，遠(yuǎn)端至掌橫紋以近0.5～1.0cm，以利掌指關(guān)節(jié)完全屈曲。手背側(cè)石膏固定可與指蹼齊，以防腫脹。對需要矯正成角畸形者，于肢體成角畸形凹側(cè)面，橫行鋸開2／3，將肢體及石膏管型向?qū)?cè)擠壓可矯正成角畸形。石膏管型鋸斷處張開形成裂隙，可用大小適宜小木塊填塞，其余空隙處以棉絮填塞，外面再包纏石膏繃帶固定。若石膏管型固定后需繼續(xù)更換敷料或拆線部位，可于石膏管型還未干固之前開窗，方便換藥或拆線。2．軀干及特殊部位石膏固定石膏管型凝固定型之后，應(yīng)隨即進(jìn)行修整，使之有利于患者呼吸、飲食及未固定部位活動。比如：頭頸部正面咽喉活動處，還要開窗以利病人呼吸及發(fā)生意外搶救；石膏背心、肩人字石膏及髖人字石膏，在石膏塑形完全凝固定形而未干固之前，應(yīng)于胸腹聯(lián)合處開窗，以利病員呼吸、飲食。3．石膏固定范圍及時間石膏固定即使應(yīng)用方便，固定作用牢靠，但多需固定鄰近關(guān)節(jié)，限制了關(guān)節(jié)運(yùn)動，長時間固定可引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，甚至嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功效障礙。但固定時間太短，范圍不夠，又影響治療效果，過早拆除石膏還會發(fā)生骨折移位或致骨折延遲愈合，甚至骨不連接。即使近年來在固定方式和范圍上有所改進(jìn)，但傳統(tǒng)石膏固定仍不失為一個良好固定方法?！臼喙潭ㄐg(shù)后處理】1.要維持石膏固定位置直至石膏完全凝固。為了加速石膏干固，可適當(dāng)提升室溫，或用燈泡烤箱、紅外線照射烘干。因石膏傳熱，溫度不宜過熱，以免燙傷。2.搬動運(yùn)輸傷員時，注意防止折斷石膏，如有折斷應(yīng)及時修補(bǔ)。3.患者回病房后，應(yīng)抬高患肢，預(yù)防腫脹，石膏干后即開始未固定關(guān)節(jié)功效鍛煉。4.要親密觀察肢體遠(yuǎn)端血循環(huán)、感覺和運(yùn)動情況，如有劇痛、麻木或血循環(huán)障礙等不適情況，應(yīng)及時將石膏縱行全層剖開松解，繼續(xù)觀察傷肢遠(yuǎn)端血循環(huán)情況，若傷肢遠(yuǎn)端血循環(huán)仍有障礙，應(yīng)立刻拆除石膏，完全松解，緊急處理傷肢血運(yùn)障礙。5.肢體腫脹消退后，如石膏固定過松，失去固定作用時，應(yīng)及時更換石膏。6.天氣冷時，要注意石膏固定部位保暖(但不需加溫)，以防因受冷傷肢遠(yuǎn)端腫脹?！静l(fā)癥及其處理】1．壞疽及缺血性攣縮石膏固定過緊，影響靜脈回流和動脈供血，使肢體嚴(yán)重缺血，肌肉壞死和攣縮，甚至肢體壞疽。因神經(jīng)受壓和缺血可造成神經(jīng)損傷，使肢體嚴(yán)重殘廢。因而，石膏固定松緊應(yīng)適當(dāng)，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時處理。2．壓瘡多因包纏石膏壓力不均勻，使石膏凹凸不平或關(guān)節(jié)處塑形不好所致。也可因石膏還未凝固定型，就將石膏型放于硬板上，造成變形壓迫而形成壓瘡。通常病人有連續(xù)性局部疼痛不適，以后石膏局部有臭味及分泌物，即說明有壓瘡存在，應(yīng)及時開窗檢驗(yàn)，進(jìn)行處理。3．化膿性皮炎因固定部位皮膚不潔，有擦傷及軟組織嚴(yán)重挫傷有水皰形成，破潰后可形成化膿性皮炎，應(yīng)及時開窗處理，以免影響治療。4．墜積性肺炎多為大型軀干石膏固定或老年患者合并上呼吸道感染而未能定時翻身活動，造成墜積性肺炎。術(shù)后加強(qiáng)未固定部位功效鍛煉和定時翻身是能夠預(yù)防。治療除常規(guī)抗感染外，應(yīng)進(jìn)行體位引流，即頭低腳高位、側(cè)臥及俯臥位，使痰液易于咳出。5．廢用性骨質(zhì)疏松大型石膏固定后，固定范圍廣，加之未進(jìn)行未固定關(guān)節(jié)功效鍛煉，易發(fā)生廢用性骨質(zhì)疏松，骨骼發(fā)生廢用性脫鈣，大量鈣進(jìn)入血流，從腎臟排出，所以易造成腎結(jié)石。尤其是長久臥床包扎石膏病人，更易發(fā)生腎結(jié)石。對此病人應(yīng)多飲水和翻身，加強(qiáng)未固定部位功效鍛煉，以防骨質(zhì)疏松。6.神經(jīng)損傷以腓總神經(jīng)，尺神經(jīng)，橈神經(jīng)較易發(fā)生受壓損傷，故行石膏固定時，腓骨頭、頸部與肘后及后上方均應(yīng)加以軟墊。假如已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)損傷，應(yīng)及時解除壓迫。7.過敏性皮炎極少數(shù)病人包石膏后出現(xiàn)過敏性皮炎，癢、水泡或更嚴(yán)重過敏反應(yīng)，不宜應(yīng)用石膏固定?！究荚u標(biāo)準(zhǔn)】（總分100分）1、掌握石膏固定術(shù)適應(yīng)癥（15分）2、掌握石膏固定術(shù)禁忌癥（15分）3、熟悉石膏固定術(shù)操作關(guān)鍵點(diǎn)（40分）4、石膏固定術(shù)術(shù)后處理（30分）小夾板固定技術(shù)小夾板局部固定是利用與肢體外形相適應(yīng)特制夾板固定治療骨折。多數(shù)夾板固定治療骨折不包含骨折鄰近關(guān)節(jié)，僅少數(shù)鄰近關(guān)節(jié)部位骨折使用超關(guān)節(jié)固定。小夾板可用柳木、椴木或杉木，依照傷肢部位、長度及體型，做成各種不一樣規(guī)格及形狀而又適合固定傷肢用小夾板。厚度通常為3～4mm，四邊刨光，棱角修圓，肢體面襯以氈墊，外用紗套，配以各種類型紙墊或棉墊，作為外固定材料。小夾板固定治療骨折原理是經(jīng)過配用各種類型紙壓墊，形成兩點(diǎn)或三點(diǎn)著力擠壓點(diǎn)，外用4條布帶松緊適當(dāng)?shù)乜`扎，預(yù)防骨折移位?！具m應(yīng)癥】不全骨折穩(wěn)定性骨折四肢閉合性管狀骨骨折，但股骨骨折因大腿肌肉較豐富，肌肉拉力大，常需結(jié)合連續(xù)骨牽引四肢開放性骨折，創(chuàng)口小，經(jīng)處理后傷口已閉合陳舊性四肢骨折仍適合于手法復(fù)位者用石膏固定骨折雖已經(jīng)愈合，但尚不堅(jiān)固，為縮小固定范圍可用以代替石膏固定【禁忌證】不能按時觀察患者開放性骨折，傷口未閉合皮膚廣泛擦傷傷肢嚴(yán)重腫脹，末端已經(jīng)有血循環(huán)障礙現(xiàn)象者骨折嚴(yán)重移位，整復(fù)對位不佳者骨折肢體已經(jīng)有神經(jīng)損傷癥狀，局部加墊可加重神經(jīng)損傷者傷肢肥胖皮下脂肪多，因固定不牢易發(fā)生延遲連接或不連接者【操作關(guān)鍵點(diǎn)】傷肢體位應(yīng)放正確，外套紗套或包1～2層棉紙，以免壓壞皮膚。選擇紙墊大小要適宜，放置加壓點(diǎn)要準(zhǔn)確，并用膠布固定，以防移動。選取小夾板型號要適宜，且要按要求次序放置前、后、內(nèi)、外側(cè)夾板，由助手扶托穩(wěn)固，方便用布帶包扎固定。捆扎布帶長短要適宜，先扎骨折端部位一條(即中段)，然后向兩端等距離捆扎，松緊度以布帶能橫向上下移動各1cm為準(zhǔn)。布帶捆扎完成后，應(yīng)檢驗(yàn)傷肢末端血循環(huán)及感覺情況。如通常情況良好，再行x線檢驗(yàn)骨折端對位情況。在傷肢固定后1～3d內(nèi)要尤其注意觀察傷肢末梢血循環(huán)及感覺情況，并隨時酌情調(diào)整捆扎布帶松緊度；然后每七天用X線檢驗(yàn)及調(diào)整布帶松緊度1或2次，直到骨折愈合。在小夾板固定治療期間，天天都要激勵和指導(dǎo)患者定時定量地進(jìn)行傷肢功效鍛煉?！静l(fā)癥及其處理】骨筋膜室綜合征因?yàn)樾A板固定過緊，或固定術(shù)后沒有嚴(yán)密隨訪，此并發(fā)癥多見。假如骨筋膜室綜合征已經(jīng)確診，應(yīng)及時手術(shù)切開減壓。壓瘡多因包扎壓力不均勻或過緊，皮膚糜爛，形成壓瘡。應(yīng)及時解除壓迫，部分需要植皮治療?；撔云ぱ滓蚬潭ú课黄つw不潔，有擦傷及軟組織嚴(yán)重挫傷有水皰形成，破潰后可形成化膿性皮炎，應(yīng)及時解除壓迫，以免影響治療。4.缺血性肌攣縮為一晚期并發(fā)癥，治療重點(diǎn)在于預(yù)防骨筋膜室綜合征發(fā)生。對于已經(jīng)發(fā)生缺血性肌攣縮病人，手術(shù)松解及功效重建只是補(bǔ)救方法，病人終究會遺留不一樣程度殘疾。【考評標(biāo)準(zhǔn)】（總分100分）1、掌握小夾板固定術(shù)適應(yīng)癥（15分）2、掌握小夾板固定術(shù)禁忌癥（15分）3、熟悉小夾板固定術(shù)操作關(guān)鍵點(diǎn)（40分）4、小夾板固定術(shù)術(shù)后處理（30分）

婦科檢驗(yàn)（盆腔檢驗(yàn)）(GynecologicExamination)【注意事項(xiàng)】1．關(guān)心、體貼，態(tài)度嚴(yán)厲、語言親切、檢驗(yàn)仔細(xì)，動作輕柔。2．檢驗(yàn)前先囑病人排空膀胱。3．取膀胱截石位。4．一人一張墊單（或紙），防交叉感染。5．應(yīng)防止經(jīng)期盆腔檢驗(yàn)。有異常陰道流血則消毒外陰，用無菌手套及器械。6．行肛診（直腸～腹部診）。男醫(yī)生對未婚者進(jìn)行檢驗(yàn)時，應(yīng)有第三者陪同?！緳z驗(yàn)方法】1．視診注意外陰發(fā)育情況，陰毛多少及分布，皮膚色澤，有沒有炎癥。2．陰道窺器檢驗(yàn)放置窺器時蘸消毒潤滑液，有細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)則改用生理鹽水。囑病人勿擔(dān)心。分開小陰唇，將窺器斜插入陰道口，邊送入，邊轉(zhuǎn)正邊張開其雙葉。注意陰道、白帶、宮頸情況。陰道、白帶、宮頸取材應(yīng)于此時采集。3．雙合診檢驗(yàn)者用一手兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合檢驗(yàn)，稱雙合診。目標(biāo)在于檢驗(yàn)陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、子宮韌帶和宮旁結(jié)締組織，以及盆腔內(nèi)其余器官和組織是否異常。4．三合診檢驗(yàn)時，除一手食指放入陰道內(nèi)，中指放入直腸內(nèi)，其余檢驗(yàn)步驟與雙合診相同。填補(bǔ)雙合診不足。5．直腸-腹部診用一手食指伸入直腸，另手在腹部配合檢驗(yàn)。適適用于未婚婦女、陰道閉鎖或其余原因不宜或不能行陰道檢驗(yàn)者。產(chǎn)科檢驗(yàn)（ObstetricalExamination）從確診早孕時開始。妊娠20周進(jìn)行產(chǎn)前系列檢驗(yàn)，妊娠20～28周每個月檢驗(yàn)一次，妊娠28～36周每2周檢驗(yàn)一次，妊娠36周以后每七天檢驗(yàn)一次。有異常情況者應(yīng)隨時檢驗(yàn)。1．初診檢驗(yàn)（1）詳細(xì)問詢病史。（2）預(yù)產(chǎn)期推算：問清末次正常月經(jīng)日期（LMP），推算預(yù)產(chǎn)期（EDC）。推算方法是：從未次正常月經(jīng)第一天算起，月份加9或減3，日數(shù)加7。若記農(nóng)歷，月份同上，日數(shù)加15。如末次月經(jīng)記不清，可依照早孕反應(yīng)、胎動時間、宮底高度推算預(yù)產(chǎn)期。（3）測量血壓、體重，檢驗(yàn)心肺。（4）輔助檢驗(yàn)血及尿常規(guī)、肝功、兩對半、B超等。2．腹部檢驗(yàn)（1）視診注意腹形、大小、妊娠紋、手術(shù)疤痕及水腫等。（2）觸診（四步手法）第一步手法：兩手置于子宮底部，了解宮底高度、子宮外形及宮底處是胎兒哪一部分。胎頭大、圓、硬、有浮球感。第二步手法：兩手分別置于腹部兩側(cè)，一手相對固定，另手輕按檢驗(yàn)確定胎兒背部在母體哪側(cè)。平坦而較寬者為胎背，高低不平且變形者，為胎肢。第三步手法：檢驗(yàn)者右手拇指與其余四指分開，置恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，深入查清先露是胎頭還是胎臀，是否銜接。第四步手法：檢驗(yàn)者面向孕婦足端，兩手分別置于胎先露兩側(cè)，向骨盆入口方向按壓，查對胎先露及是否入盆。3．骨盆測量（1）髂棘間徑（IS）：測量兩側(cè)髂前上棘外緣距離。正常值為23～26cm。（2）髂嵴間徑（IC）：測量兩髂嵴外緣最寬距離。正常值25～28cm。測量上述二徑線時，孕婦平臥，兩腿伸直并攏，測量者站在孕婦右側(cè)，面向孕婦。（3）骶恥外徑（ED）與內(nèi)徑（DC）：測量第五腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)距離。孕婦左側(cè)臥，左腿彎