胃癌的護(hù)理查房-1幻燈片

一例胃癌病人的護(hù)理查房胃腸外科陳敏

一例胃癌病人的護(hù)理查房胃腸外科陳敏1123熟悉胃癌的病因及臨床表現(xiàn)掌握胃癌的手術(shù)期護(hù)理了解痛風(fēng)護(hù)理查房目標(biāo)123熟悉胃癌的病因及臨床表現(xiàn)掌握胃癌的手術(shù)期護(hù)理了解痛風(fēng)護(hù)2

患者：曹西奎男58歲農(nóng)民主訴：20天前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始解紫黑色便，量少，具體不詳，每日1-2次，無(wú)伴隨癥狀病例簡(jiǎn)介患者：曹西奎男58歲農(nóng)民病例簡(jiǎn)介3

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以抗炎、補(bǔ)液，并輸血2個(gè)單位。為求手術(shù)入我院。門(mén)診擬“賁門(mén)癌”收住我科，本次本次病程中，無(wú)發(fā)熱，兩便正常，飲食欠佳，乏力明顯，體重減輕10斤.病例簡(jiǎn)介當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以抗炎、補(bǔ)液，并輸血2個(gè)單位。為求手術(shù)入我院。門(mén)4

胃鏡示：胃底賁門(mén)巨大潰瘍，活檢質(zhì)脆，出血明顯病理示：賁門(mén)低分化腺癌腹部CT平掃+增強(qiáng)：胃壁不規(guī)則增厚，復(fù)合胃癌表現(xiàn)血紅蛋白：

86g/L↓

病例簡(jiǎn)介胃鏡示：胃底賁門(mén)巨大潰瘍，活檢質(zhì)脆，出血明顯病例簡(jiǎn)介5

既往史：痛風(fēng)病史約30年，平時(shí)有服用秋水仙堿片控制痛風(fēng)。四年前行左大腳趾痛風(fēng)石切除術(shù)。病例簡(jiǎn)介既往史：痛風(fēng)病史約30年，平時(shí)有服用秋水仙堿片控制痛風(fēng)。四6T:36.5℃

P:76次/分R:18次/分BP:140/80mmHgW:KgT:36.5℃7

完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，患者于12月12日14：30入手術(shù)室在氣鏡復(fù)合全麻下下行“腹腔鏡探查轉(zhuǎn)開(kāi)腹根治性近端胃大部切除”,于19：20返回病房。

手術(shù)手術(shù)8患者神志清，傷口敷貼覆蓋無(wú)外滲，胃管留置深度55CM，抗反流引流袋引流出少量血性液體，鼻腸營(yíng)養(yǎng)管留置深度90CM固定妥善，腹腔引流管2根，引出約100ml血性液體，皮下負(fù)壓球吸出少量血性液體，留置導(dǎo)尿暢，引流出色清尿液?；颊呱裰厩?，傷口敷貼覆蓋無(wú)外滲，胃管留置深度55CM，抗反流9雙腔鼻導(dǎo)管吸O22L/min，測(cè)BP:135/70mmHg，P:80次/分，R:20次/分。給予I級(jí)護(hù)理，禁食，予抗感染、止血、營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療測(cè)生命體征至平穩(wěn)。雙腔鼻導(dǎo)管吸O22L/min，測(cè)BP:135/70mmHg10

術(shù)后第四天聽(tīng)診腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)排氣，醫(yī)囑予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用。術(shù)后第六天予以拔除胃管及導(dǎo)尿管，繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。第八天，醫(yī)囑予以少量飲水并拔除腹腔引流管。術(shù)后第九天予以拔除皮下負(fù)壓引流球。術(shù)后病理同術(shù)前。

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胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。男性發(fā)病率較高，以45～64歲為高發(fā)年齡組。胃癌早期多無(wú)明顯癥狀，待病人就診多數(shù)已屬晚期，因此，必需依靠普查提高早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率，以達(dá)到早診斷早治療的目的。胃癌概述

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。男性發(fā)病率較高，以4121．環(huán)境和飲食因素不同國(guó)家與地區(qū)發(fā)病率的明顯差別說(shuō)明與環(huán)境因素有關(guān)，其中最主要的是飲食因素。攝入過(guò)多的食鹽、高鹽食品、熏制魚(yú)類(lèi)、亞硝胺類(lèi)化合物的食物是誘發(fā)胃癌的相關(guān)因素等。

1．環(huán)境和飲食因素132．幽門(mén)螺桿菌感染

大量研究表明，幽門(mén)螺桿菌是胃癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。幽門(mén)螺桿菌所分泌的毒素能使胃粘膜病變，從而發(fā)生癌變。2．幽門(mén)螺桿菌感染143．遺傳因素某些家庭中胃癌發(fā)病率較高。胃癌患者親屬的胃癌發(fā)病率高出于正常人四倍。一些資料表明胃癌發(fā)生于A血型的人較O血型者為多。4．免疫因素免疫功能低下的人胃癌發(fā)病率較高。3．遺傳因素155．癌前期變化所謂癌前期變化是指某些具有較強(qiáng)的惡變傾向的病變，這種病變?nèi)绮挥枰蕴幚?，有可能發(fā)展為胃癌。癌前期變化包括癌前期狀態(tài)與癌前期病變5．癌前期變化16乳頭狀腺癌管狀腺癌低分化腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌乳頭狀腺癌17臨床表現(xiàn)癥狀：早期：臨床癥狀多不明顯，少數(shù)病人有類(lèi)似潰瘍或慢性胃炎的消化道癥狀，因此早起胃癌診斷率較低。進(jìn)展期：隨病情加重，癥狀加重。病人常有明顯的消化道癥狀，如上腹部不適、進(jìn)食后飽脹。隨后出現(xiàn)上腹疼痛、食欲不振、消瘦、體重減輕。晚期：極度消瘦、貧血，最后表現(xiàn)為惡病質(zhì)。臨床表現(xiàn)癥狀：18體征：早期無(wú)明顯體征，可僅有上腹部深壓痛，晚期上腹部可捫及腫塊。出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的相應(yīng)體征體征：19胃癌的轉(zhuǎn)移途徑有哪些呢？胃癌的轉(zhuǎn)移途徑有哪些呢？201.直接播散

2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

3.血行轉(zhuǎn)移

4.腹腔內(nèi)種植

最常見(jiàn)1.直接播散

最常見(jiàn)21治療原則治療原則22手術(shù)切除為主，輔以化療、放療等綜合治療。胃癌的護(hù)理查房-1幻燈片23這位患者手術(shù)了，術(shù)前應(yīng)該關(guān)注哪些呢？這位患者手術(shù)了，術(shù)前應(yīng)該關(guān)注哪些呢？24P112月7日焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)1、熱情接待患者，介紹環(huán)境，床位醫(yī)生、護(hù)士，使病人盡快熟悉環(huán)境2、為病人提供一個(gè)安全舒適的休息環(huán)境3、鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受、想法，并及時(shí)回應(yīng)4、介紹手術(shù)成功病例及主刀醫(yī)生技術(shù)水平

12月12日患者情緒平穩(wěn)接受手術(shù)P112月7日焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)125P212月10日知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)1、向患者及家屬介紹術(shù)前準(zhǔn)備意義及配合方法2、告知患者術(shù)前注意保暖，預(yù)防感冒咳嗽3、呼吸功能鍛煉訓(xùn)練腹式呼吸4、協(xié)助完善相關(guān)檢查及腸道準(zhǔn)備，訓(xùn)練床上使用便器

12月11日患者掌握手術(shù)前的相關(guān)知識(shí)，并積極配合治療P212月10日知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)1226P1知識(shí)缺乏：缺乏疼痛緩解的應(yīng)對(duì)知識(shí)及術(shù)后早期活動(dòng)的知識(shí)術(shù)后護(hù)理問(wèn)題P3潛在并發(fā)癥：出血

P2清理呼吸道低效：與痰液粘稠懼怕切口疼痛不敢咳嗽，有關(guān)

術(shù)后護(hù)理問(wèn)題P3潛在并發(fā)癥：出血P2清理呼吸道低效：與27P5潛在并發(fā)癥：吻合口梗阻術(shù)后護(hù)理問(wèn)題P6潛在并發(fā)癥：傾倒綜合征與低血糖綜合征及低血糖反應(yīng)P4潛在并發(fā)癥：吻合口瘺P5潛在并發(fā)癥：吻合口梗阻術(shù)后護(hù)理問(wèn)題P6潛在并發(fā)癥：傾倒綜28P7體溫升高：與呼吸道感染有關(guān)

術(shù)后護(hù)理問(wèn)題P8有皮膚完整性受損：與術(shù)后長(zhǎng)期禁食，疼痛，臥床有關(guān) 術(shù)后護(hù)理問(wèn)題P8有皮膚完整性受損：與術(shù)后長(zhǎng)期禁食，疼痛，臥29P1知識(shí)缺乏：缺乏疼痛緩解的應(yīng)對(duì)知識(shí)及術(shù)后早期活動(dòng)的知識(shí)I：1.幫助病人找出減輕疼痛的方法，分散注意力，如：聽(tīng)收音機(jī)，向同室病人講開(kāi)心事，必要時(shí)用止痛劑。

2.協(xié)助病人找出不影響引流的舒適體位，減輕疼痛。3.保持各引流管通暢，減少分泌物對(duì)傷口的刺激，及時(shí)更換敷料而減輕疼痛。O：患者自感疼痛減輕，樹(shù)立了戰(zhàn)勝疾病的信心，從而緩解疼痛。術(shù)后護(hù)理措施P1知識(shí)缺乏：缺乏疼痛緩解的應(yīng)對(duì)知識(shí)及術(shù)后早期活動(dòng)的知識(shí)O：30

P212月14日清理呼吸道低效：與痰液粘稠懼怕切口疼痛不敢咳嗽，有關(guān)

I：1、止咳化痰對(duì)癥治療

2、指導(dǎo)病人有效咳嗽，指導(dǎo)其做深呼吸,如何保護(hù)切口進(jìn)行咳嗽。

3、指導(dǎo)病人多翻身活動(dòng)，協(xié)助并教會(huì)家屬叩背利于痰液的咳出

4、禁止病室內(nèi)吸煙，維持適宜的病室環(huán)境。5、注意保暖，嚴(yán)防呼吸道感染術(shù)后護(hù)理措施P212月14日清理呼吸道低效：與痰液粘稠懼怕切口疼31P3潛在并發(fā)癥：出血I：1.保持引流（胃管及腹腔引流管）持續(xù)通暢，術(shù)后24-48H內(nèi)尤其要注意引流液的色、質(zhì)、量，如短時(shí)間（1-2H）內(nèi)引出鮮紅色液體100-200ML，并伴有生命體征變化（血壓降低、心率加快，面色蒼白），提示有活動(dòng)性出血可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

術(shù)后護(hù)理措施P3潛在并發(fā)癥：出血術(shù)后護(hù)理措施32

2.密切觀察生命體征變化，測(cè)BP、P、Rqh至平穩(wěn)，注意腹部傷口情況，有無(wú)較多血性滲出，注意腹部體征及胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹部膨隆等。3.保持合適的體位，盡量減少搬動(dòng)病人。4.根據(jù)病情需要給予止血藥。2.密切觀察生命體征變化，測(cè)BP、P、Rqh至平穩(wěn)，33P4潛在并發(fā)癥：吻合口瘺I:1.保持負(fù)壓流持續(xù)通暢，觀察腹腔引流液色、質(zhì)、量，開(kāi)放流質(zhì)及半流質(zhì)飲食后尤其要注意患者腹部體征及引流液色、質(zhì)、量，若術(shù)后3-6天出現(xiàn)上腹疼痛、發(fā)燒、脈搏增快，以及腹腔引流液呈消化液樣，常提示有漏的可能。2.如發(fā)現(xiàn)吻合口漏，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后護(hù)理措施P4潛在并發(fā)癥：吻合口瘺術(shù)后護(hù)理措施34

3.遵醫(yī)囑給予禁食、靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，準(zhǔn)確記錄24h出入量。

4.給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

5.局部皮膚護(hù)理：注意保持瘺口周?chē)つw清潔、干燥。

6.遵醫(yī)囑給予有效的抗生素控制感染

35P5潛在并發(fā)癥：吻合口梗阻I：1.向患者解釋術(shù)后產(chǎn)生梗阻的原因。2.描述吻合口梗阻的表現(xiàn)，以便患者能及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反饋信息。

3.如發(fā)現(xiàn)患者有梗阻癥狀時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予胃腸減壓。4.必要時(shí)做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作。P5潛在并發(fā)癥：吻合口梗阻36P6潛在并發(fā)癥：傾倒綜合征與低血糖綜合征及低血糖反應(yīng)I：1.向病人解釋術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生原因。2.告訴病人誘發(fā)的因素是由于進(jìn)食甜的流質(zhì)或食物，在進(jìn)食后10-20分鐘發(fā)生，一般進(jìn)食后平臥10-20分鐘，可控制或減輕癥狀。胃癌的護(hù)理查房-1幻燈片37P712月13日體溫升高：與呼吸道感染有關(guān)

I：1.密切監(jiān)測(cè)體溫變化2.遵醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用抗生素3.指導(dǎo)有效咳嗽，鼓勵(lì)自行咳痰4.溫水擦浴，注意保護(hù)切口敷料干燥5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力

2014年12月15日患者體溫維持在正常范圍術(shù)后護(hù)理措施2014年12月15日術(shù)后護(hù)理措施38P812月12日有皮膚完整性受損：與術(shù)后長(zhǎng)期禁食，疼痛，臥床有關(guān) 1.給予每2小時(shí)翻身一次，防止局部長(zhǎng)期受壓2.遵醫(yī)囑補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療3.保持床單位清潔干燥，加強(qiáng)生活護(hù)理

患者骶尾部皮膚完好全身皮膚及床單位清潔術(shù)后護(hù)理措施P812月12日有皮膚完整性受損：患者骶尾39知識(shí)點(diǎn)講解知識(shí)點(diǎn)講解40

痛風(fēng)（gout）是長(zhǎng)期嘌呤代謝障礙、血尿酸增高引致組織損傷的一組疾病。以高尿酸血癥、急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石形成、慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，以及在病程后期出現(xiàn)腎尿酸結(jié)石和痛風(fēng)性腎實(shí)質(zhì)病變?yōu)榕R床特點(diǎn)。

41臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀期血尿酸持續(xù)性或波動(dòng)性增高急性關(guān)節(jié)炎期①多在午夜和清晨突然起病，劇痛。數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛和功能障礙，單側(cè)踇趾關(guān)節(jié)最常見(jiàn)，其余依次為踝、膝、腕、指、肘等關(guān)節(jié)。②秋水仙堿治療后，關(guān)節(jié)炎癥可迅速緩解；③發(fā)熱；④初次發(fā)作常呈自限性，一般經(jīng)1~2天或數(shù)周自然緩解，緩解時(shí)局部偶可出現(xiàn)特有的脫屑和瘙癢表現(xiàn)；⑤可以伴有高尿酸血癥，但部分患者急性發(fā)作時(shí)血尿酸水平正常；⑥關(guān)節(jié)滑囊液偏振光顯微鏡檢查可見(jiàn)雙折光的針形尿酸結(jié)晶鹽。確診本病的依據(jù)臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀期血尿酸持續(xù)性或波動(dòng)性增高確診本病的依42輔助檢查血、尿酸測(cè)定正常男2.4~6.4mg/dL，女性為1.6~5.0mg/dL；當(dāng)男性>7mg/d、絕經(jīng)前女性>5.8mg/dL可確定為高尿酸血癥?；乙夯蛲达L(fēng)石內(nèi)容物檢查急性關(guān)節(jié)炎期行關(guān)節(jié)腔穿刺，抽取滑囊液，在旋光顯微鏡下，可見(jiàn)白細(xì)胞內(nèi)有雙折光現(xiàn)象的針形尿酸鹽結(jié)晶。其他檢查X線(xiàn)檢查、關(guān)節(jié)鏡等輔助檢查血、尿酸測(cè)定正常男2.4~6.4mg/dL，女43治療要點(diǎn)治療原則：控制高尿酸血癥預(yù)防尿酸鹽沉積；迅速終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；防止尿酸結(jié)石形成和腎功能損害。治療要點(diǎn)治療原則：44【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理

1.休息與活動(dòng)注意休息，避免勞累。急性關(guān)節(jié)炎期，患者常有發(fā)熱，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重。也可在病床上安放之家支托蓋被，減少患部受壓。待關(guān)節(jié)痛緩解72小時(shí)后，方可恢復(fù)活動(dòng)?！咀o(hù)理措施】（一）一般護(hù)理45

2.局部皮膚護(hù)理應(yīng)注意患處皮膚的護(hù)理，維持患部清潔，避免摩擦、損傷，防止?jié)兊陌l(fā)生。可在受累關(guān)節(jié)給予冰敷或25%硫酸鎂濕敷。2.局部皮膚護(hù)理應(yīng)注意患處皮膚的護(hù)理，維持46（二）飲食護(hù)理

嚴(yán)格忌酒乙醇對(duì)痛風(fēng)的影響比膳食嚴(yán)重的多，特別是在饑餓后同時(shí)大量飲酒和進(jìn)食高蛋白高嘌呤食物，?？梢鹜达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作。不和濃茶、咖啡等飲料。限制總熱量熱量應(yīng)限5020~6276KJ/d；蛋白質(zhì)控制在1g/(kg·d)，碳水化合物占總熱量的50%~60%。（二）飲食護(hù)理嚴(yán)格忌酒乙醇對(duì)痛風(fēng)的影響比膳食嚴(yán)47

注意食物成分①限制高嘌呤性食物：動(dòng)物內(nèi)臟（肝、腸、腎、腦）、海產(chǎn)（鮑魚(yú)、蟹、龍蝦等）、貝殼食物、肉類(lèi)、黃豆食物、扁豆、菠菜、蘆筍、蘑菇等。②增加堿性食物的攝入，如牛奶、雞蛋、馬鈴薯、柑橘類(lèi)水果、各類(lèi)蔬菜，使尿液的pH在7.0或以上，減少尿酸鹽結(jié)晶的沉積。多飲水使每日尿量保持在2000ml以上，促進(jìn)尿酸排泄，預(yù)防尿路結(jié)石的發(fā)生。注意食物成分①限制高嘌呤性食物：動(dòng)物內(nèi)臟（肝、腸、腎48（三）病情觀察觀察病人的疼痛情況了解發(fā)病時(shí)有無(wú)誘發(fā)因素觀察有無(wú)痛風(fēng)石體征觀察患者的提問(wèn)變化，有無(wú)發(fā)熱等定期監(jiān)測(cè)血、尿尿酸水平（三）病情觀察觀察病人的疼痛情況49（四）用藥護(hù)理

秋水仙堿對(duì)于制止炎癥、止痛有特效，一般口服，但常有胃腸道反應(yīng)。若患者以開(kāi)始口服即出現(xiàn)惡心、嘔吐、水樣腹瀉等嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)，可采取靜脈用藥，但可產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，如肝損害、骨髓抑制、腎衰竭、癲癇樣發(fā)作甚至死亡。用藥時(shí)需慎重，必須嚴(yán)密觀察。一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥。靜脈用藥外漏可造成組織壞死。治療無(wú)效者，不可再重復(fù)用藥。（四）用藥護(hù)理50（五）心理護(hù)理向患者宣教痛風(fēng)的有關(guān)知識(shí)，講解飲食與疾病的關(guān)系，并給予精神上的安慰和鼓勵(lì)（五）心理護(hù)理向患者宣教痛風(fēng)的有關(guān)知識(shí)，講解飲食51健康教育知識(shí)宣教痛風(fēng)癥為不能治愈的疾病需要告訴患者疾病的發(fā)生機(jī)制，預(yù)防和治療方法，時(shí)使患者能積極主動(dòng)配合治療，達(dá)到最佳治療效果。飲食指導(dǎo)嚴(yán)格控制飲食，避免進(jìn)食高蛋白和高嘌呤的食物，戒煙、戒酒、戒吃酸性食物，如咖啡、煎炸食物、高脂食物。健康教育知識(shí)宣教痛風(fēng)癥為不能治愈的疾病需要告訴患者疾病52避免誘發(fā)因素盡量避免各種誘發(fā)因素，如酗酒、創(chuàng)傷、外科手術(shù)、受寒、服用某些藥物（噻嗪類(lèi)利尿藥、水楊酸類(lèi)藥物以及降尿酸藥物使用之初等），避免過(guò)度疲勞，精神緊張感染等。避免誘發(fā)因素53運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)①運(yùn)動(dòng)后疼痛超過(guò)1~2小時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停止此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)；②使用大肌群，如能用肩部負(fù)重不用手提，能用手臂者不要用手指；③交替完成輕、重不同的工作，不要長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)進(jìn)行重體力工作；④經(jīng)常改變姿勢(shì)，保持受累關(guān)節(jié)舒適，如有局部溫?zé)岷湍[脹，盡可能避免其活動(dòng)；⑤穿鞋藥舒適，勿使關(guān)節(jié)損傷運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)54自我觀察病情嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，注意藥物的不良反應(yīng)，平時(shí)用手觸摸耳輪及手足關(guān)節(jié)處，檢查是否產(chǎn)生痛風(fēng)石。定期復(fù)查血尿酸，門(mén)診隨訪。自我觀察病情55謝謝謝謝56一例胃癌病人的護(hù)理查房胃腸外科陳敏

一例胃癌病人的護(hù)理查房胃腸外科陳敏57123熟悉胃癌的病因及臨床表現(xiàn)掌握胃癌的手術(shù)期護(hù)理了解痛風(fēng)護(hù)理查房目標(biāo)123熟悉胃癌的病因及臨床表現(xiàn)掌握胃癌的手術(shù)期護(hù)理了解痛風(fēng)護(hù)58

患者：曹西奎男58歲農(nóng)民主訴：20天前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始解紫黑色便，量少，具體不詳，每日1-2次，無(wú)伴隨癥狀病例簡(jiǎn)介患者：曹西奎男58歲農(nóng)民病例簡(jiǎn)介59

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以抗炎、補(bǔ)液，并輸血2個(gè)單位。為求手術(shù)入我院。門(mén)診擬“賁門(mén)癌”收住我科，本次本次病程中，無(wú)發(fā)熱，兩便正常，飲食欠佳，乏力明顯，體重減輕10斤.病例簡(jiǎn)介當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以抗炎、補(bǔ)液，并輸血2個(gè)單位。為求手術(shù)入我院。門(mén)60

胃鏡示：胃底賁門(mén)巨大潰瘍，活檢質(zhì)脆，出血明顯病理示：賁門(mén)低分化腺癌腹部CT平掃+增強(qiáng)：胃壁不規(guī)則增厚，復(fù)合胃癌表現(xiàn)血紅蛋白：

86g/L↓

病例簡(jiǎn)介胃鏡示：胃底賁門(mén)巨大潰瘍，活檢質(zhì)脆，出血明顯病例簡(jiǎn)介61

既往史：痛風(fēng)病史約30年，平時(shí)有服用秋水仙堿片控制痛風(fēng)。四年前行左大腳趾痛風(fēng)石切除術(shù)。病例簡(jiǎn)介既往史：痛風(fēng)病史約30年，平時(shí)有服用秋水仙堿片控制痛風(fēng)。四62T:36.5℃

P:76次/分R:18次/分BP:140/80mmHgW:KgT:36.5℃63

完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，患者于12月12日14：30入手術(shù)室在氣鏡復(fù)合全麻下下行“腹腔鏡探查轉(zhuǎn)開(kāi)腹根治性近端胃大部切除”,于19：20返回病房。

手術(shù)手術(shù)64患者神志清，傷口敷貼覆蓋無(wú)外滲，胃管留置深度55CM，抗反流引流袋引流出少量血性液體，鼻腸營(yíng)養(yǎng)管留置深度90CM固定妥善，腹腔引流管2根，引出約100ml血性液體，皮下負(fù)壓球吸出少量血性液體，留置導(dǎo)尿暢，引流出色清尿液。患者神志清，傷口敷貼覆蓋無(wú)外滲，胃管留置深度55CM，抗反流65雙腔鼻導(dǎo)管吸O22L/min，測(cè)BP:135/70mmHg，P:80次/分，R:20次/分。給予I級(jí)護(hù)理，禁食，予抗感染、止血、營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療測(cè)生命體征至平穩(wěn)。雙腔鼻導(dǎo)管吸O22L/min，測(cè)BP:135/70mmHg66

術(shù)后第四天聽(tīng)診腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)排氣，醫(yī)囑予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用。術(shù)后第六天予以拔除胃管及導(dǎo)尿管，繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。第八天，醫(yī)囑予以少量飲水并拔除腹腔引流管。術(shù)后第九天予以拔除皮下負(fù)壓引流球。術(shù)后病理同術(shù)前。

67

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。男性發(fā)病率較高，以45～64歲為高發(fā)年齡組。胃癌早期多無(wú)明顯癥狀，待病人就診多數(shù)已屬晚期，因此，必需依靠普查提高早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率，以達(dá)到早診斷早治療的目的。胃癌概述

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。男性發(fā)病率較高，以4681．環(huán)境和飲食因素不同國(guó)家與地區(qū)發(fā)病率的明顯差別說(shuō)明與環(huán)境因素有關(guān)，其中最主要的是飲食因素。攝入過(guò)多的食鹽、高鹽食品、熏制魚(yú)類(lèi)、亞硝胺類(lèi)化合物的食物是誘發(fā)胃癌的相關(guān)因素等。

1．環(huán)境和飲食因素692．幽門(mén)螺桿菌感染

大量研究表明，幽門(mén)螺桿菌是胃癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。幽門(mén)螺桿菌所分泌的毒素能使胃粘膜病變，從而發(fā)生癌變。2．幽門(mén)螺桿菌感染703．遺傳因素某些家庭中胃癌發(fā)病率較高。胃癌患者親屬的胃癌發(fā)病率高出于正常人四倍。一些資料表明胃癌發(fā)生于A血型的人較O血型者為多。4．免疫因素免疫功能低下的人胃癌發(fā)病率較高。3．遺傳因素715．癌前期變化所謂癌前期變化是指某些具有較強(qiáng)的惡變傾向的病變，這種病變?nèi)绮挥枰蕴幚恚锌赡馨l(fā)展為胃癌。癌前期變化包括癌前期狀態(tài)與癌前期病變5．癌前期變化72乳頭狀腺癌管狀腺癌低分化腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌乳頭狀腺癌73臨床表現(xiàn)癥狀：早期：臨床癥狀多不明顯，少數(shù)病人有類(lèi)似潰瘍或慢性胃炎的消化道癥狀，因此早起胃癌診斷率較低。進(jìn)展期：隨病情加重，癥狀加重。病人常有明顯的消化道癥狀，如上腹部不適、進(jìn)食后飽脹。隨后出現(xiàn)上腹疼痛、食欲不振、消瘦、體重減輕。晚期：極度消瘦、貧血，最后表現(xiàn)為惡病質(zhì)。臨床表現(xiàn)癥狀：74體征：早期無(wú)明顯體征，可僅有上腹部深壓痛，晚期上腹部可捫及腫塊。出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的相應(yīng)體征體征：75胃癌的轉(zhuǎn)移途徑有哪些呢？胃癌的轉(zhuǎn)移途徑有哪些呢？761.直接播散

2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

3.血行轉(zhuǎn)移

4.腹腔內(nèi)種植

最常見(jiàn)1.直接播散

最常見(jiàn)77治療原則治療原則78手術(shù)切除為主，輔以化療、放療等綜合治療。胃癌的護(hù)理查房-1幻燈片79這位患者手術(shù)了，術(shù)前應(yīng)該關(guān)注哪些呢？這位患者手術(shù)了，術(shù)前應(yīng)該關(guān)注哪些呢？80P112月7日焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)1、熱情接待患者，介紹環(huán)境，床位醫(yī)生、護(hù)士，使病人盡快熟悉環(huán)境2、為病人提供一個(gè)安全舒適的休息環(huán)境3、鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受、想法，并及時(shí)回應(yīng)4、介紹手術(shù)成功病例及主刀醫(yī)生技術(shù)水平

12月12日患者情緒平穩(wěn)接受手術(shù)P112月7日焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)181P212月10日知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)1、向患者及家屬介紹術(shù)前準(zhǔn)備意義及配合方法2、告知患者術(shù)前注意保暖，預(yù)防感冒咳嗽3、呼吸功能鍛煉訓(xùn)練腹式呼吸4、協(xié)助完善相關(guān)檢查及腸道準(zhǔn)備，訓(xùn)練床上使用便器

12月11日患者掌握手術(shù)前的相關(guān)知識(shí)，并積極配合治療P212月10日知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)1282P1知識(shí)缺乏：缺乏疼痛緩解的應(yīng)對(duì)知識(shí)及術(shù)后早期活動(dòng)的知識(shí)術(shù)后護(hù)理問(wèn)題P3潛在并發(fā)癥：出血

P2清理呼吸道低效：與痰液粘稠懼怕切口疼痛不敢咳嗽，有關(guān)

術(shù)后護(hù)理問(wèn)題P3潛在并發(fā)癥：出血P2清理呼吸道低效：與83P5潛在并發(fā)癥：吻合口梗阻術(shù)后護(hù)理問(wèn)題P6潛在并發(fā)癥：傾倒綜合征與低血糖綜合征及低血糖反應(yīng)P4潛在并發(fā)癥：吻合口瘺P5潛在并發(fā)癥：吻合口梗阻術(shù)后護(hù)理問(wèn)題P6潛在并發(fā)癥：傾倒綜84P7體溫升高：與呼吸道感染有關(guān)

術(shù)后護(hù)理問(wèn)題P8有皮膚完整性受損：與術(shù)后長(zhǎng)期禁食，疼痛，臥床有關(guān) 術(shù)后護(hù)理問(wèn)題P8有皮膚完整性受損：與術(shù)后長(zhǎng)期禁食，疼痛，臥85P1知識(shí)缺乏：缺乏疼痛緩解的應(yīng)對(duì)知識(shí)及術(shù)后早期活動(dòng)的知識(shí)I：1.幫助病人找出減輕疼痛的方法，分散注意力，如：聽(tīng)收音機(jī)，向同室病人講開(kāi)心事，必要時(shí)用止痛劑。

2.協(xié)助病人找出不影響引流的舒適體位，減輕疼痛。3.保持各引流管通暢，減少分泌物對(duì)傷口的刺激，及時(shí)更換敷料而減輕疼痛。O：患者自感疼痛減輕，樹(shù)立了戰(zhàn)勝疾病的信心，從而緩解疼痛。術(shù)后護(hù)理措施P1知識(shí)缺乏：缺乏疼痛緩解的應(yīng)對(duì)知識(shí)及術(shù)后早期活動(dòng)的知識(shí)O：86

P212月14日清理呼吸道低效：與痰液粘稠懼怕切口疼痛不敢咳嗽，有關(guān)

I：1、止咳化痰對(duì)癥治療

2、指導(dǎo)病人有效咳嗽，指導(dǎo)其做深呼吸,如何保護(hù)切口進(jìn)行咳嗽。

3、指導(dǎo)病人多翻身活動(dòng)，協(xié)助并教會(huì)家屬叩背利于痰液的咳出

4、禁止病室內(nèi)吸煙，維持適宜的病室環(huán)境。5、注意保暖，嚴(yán)防呼吸道感染術(shù)后護(hù)理措施P212月14日清理呼吸道低效：與痰液粘稠懼怕切口疼87P3潛在并發(fā)癥：出血I：1.保持引流（胃管及腹腔引流管）持續(xù)通暢，術(shù)后24-48H內(nèi)尤其要注意引流液的色、質(zhì)、量，如短時(shí)間（1-2H）內(nèi)引出鮮紅色液體100-200ML，并伴有生命體征變化（血壓降低、心率加快，面色蒼白），提示有活動(dòng)性出血可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

術(shù)后護(hù)理措施P3潛在并發(fā)癥：出血術(shù)后護(hù)理措施88

2.密切觀察生命體征變化，測(cè)BP、P、Rqh至平穩(wěn)，注意腹部傷口情況，有無(wú)較多血性滲出，注意腹部體征及胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹部膨隆等。3.保持合適的體位，盡量減少搬動(dòng)病人。4.根據(jù)病情需要給予止血藥。2.密切觀察生命體征變化，測(cè)BP、P、Rqh至平穩(wěn)，89P4潛在并發(fā)癥：吻合口瘺I:1.保持負(fù)壓流持續(xù)通暢，觀察腹腔引流液色、質(zhì)、量，開(kāi)放流質(zhì)及半流質(zhì)飲食后尤其要注意患者腹部體征及引流液色、質(zhì)、量，若術(shù)后3-6天出現(xiàn)上腹疼痛、發(fā)燒、脈搏增快，以及腹腔引流液呈消化液樣，常提示有漏的可能。2.如發(fā)現(xiàn)吻合口漏，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后護(hù)理措施P4潛在并發(fā)癥：吻合口瘺術(shù)后護(hù)理措施90

3.遵醫(yī)囑給予禁食、靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，準(zhǔn)確記錄24h出入量。

4.給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

5.局部皮膚護(hù)理：注意保持瘺口周?chē)つw清潔、干燥。

6.遵醫(yī)囑給予有效的抗生素控制感染

91P5潛在并發(fā)癥：吻合口梗阻I：1.向患者解釋術(shù)后產(chǎn)生梗阻的原因。2.描述吻合口梗阻的表現(xiàn)，以便患者能及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反饋信息。

3.如發(fā)現(xiàn)患者有梗阻癥狀時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予胃腸減壓。4.必要時(shí)做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作。P5潛在并發(fā)癥：吻合口梗阻92P6潛在并發(fā)癥：傾倒綜合征與低血糖綜合征及低血糖反應(yīng)I：1.向病人解釋術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生原因。2.告訴病人誘發(fā)的因素是由于進(jìn)食甜的流質(zhì)或食物，在進(jìn)食后10-20分鐘發(fā)生，一般進(jìn)食后平臥10-20分鐘，可控制或減輕癥狀。胃癌的護(hù)理查房-1幻燈片93P712月13日體溫升高：與呼吸道感染有關(guān)

I：1.密切監(jiān)測(cè)體溫變化2.遵醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用抗生素3.指導(dǎo)有效咳嗽，鼓勵(lì)自行咳痰4.溫水擦浴，注意保護(hù)切口敷料干燥5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力

2014年12月15日患者體溫維持在正常范圍術(shù)后護(hù)理措施2014年12月15日術(shù)后護(hù)理措施94P812月12日有皮膚完整性受損：與術(shù)后長(zhǎng)期禁食，疼痛，臥床有關(guān) 1.給予每2小時(shí)翻身一次，防止局部長(zhǎng)期受壓2.遵醫(yī)囑補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療3.保持床單位清潔干燥，加強(qiáng)生活護(hù)理

患者骶尾部皮膚完好全身皮膚及床單位清潔術(shù)后護(hù)理措施P812月12日有皮膚完整性受損：患者骶尾95知識(shí)點(diǎn)講解知識(shí)點(diǎn)講解96

痛風(fēng)（gout）是長(zhǎng)期嘌呤代謝障礙、血尿酸增高引致組織損傷的一組疾病。以高尿酸血癥、急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石形成、慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，以及在病程后期出現(xiàn)腎尿酸結(jié)石和痛風(fēng)性腎實(shí)質(zhì)病變?yōu)榕R床特點(diǎn)。

97臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀期血尿酸持續(xù)性或波動(dòng)性增高急性關(guān)節(jié)炎期①多在午夜和清晨突然起病，劇痛。數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛和功能障礙，單側(cè)踇趾關(guān)節(jié)最常見(jiàn)，其余依次為踝、膝、腕、指、肘等關(guān)節(jié)。②秋水仙堿治療后，關(guān)節(jié)炎癥可迅速緩解；③發(fā)熱；④初次發(fā)作常呈自限性，一般經(jīng)1~2天或數(shù)周自然緩解，緩解時(shí)局部偶可出現(xiàn)特有的脫屑和瘙癢表現(xiàn)；⑤可以伴有高尿酸血癥，但部分患者急性發(fā)作時(shí)血尿酸水平正常；⑥關(guān)節(jié)滑囊液偏振光顯微鏡檢查可見(jiàn)雙折光的針形尿酸結(jié)晶鹽。確診本病的依據(jù)臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀期血尿酸持續(xù)性或波動(dòng)性增高確診本病的依98輔助檢查血、尿酸測(cè)定正常男2.4~6.4mg/dL，女性為1.6~5.0mg/dL；當(dāng)男性>7mg/d、絕經(jīng)前女性>5.8mg/dL可確定為高尿酸血癥?；乙夯蛲达L(fēng)石內(nèi)容物檢查急性關(guān)節(jié)炎期行關(guān)節(jié)腔穿刺，抽取滑囊液，在旋光顯微鏡下，可見(jiàn)白細(xì)胞內(nèi)有雙折光現(xiàn)象的針形尿酸鹽結(jié)晶。其他檢查X線(xiàn)檢查、關(guān)節(jié)鏡等輔助檢查血、尿酸測(cè)定正常男2.4~6.4mg/dL，女99治療要點(diǎn)治療原則：控制高尿酸血癥預(yù)防尿酸鹽沉積；迅速終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；防止尿酸結(jié)石形成和腎功能損害。治療要點(diǎn)治療原則：100【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理

1.休息與活動(dòng)注意休息，避免勞累。急性關(guān)節(jié)炎期，患者常有發(fā)熱，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重。也可在病床