急性心肌梗塞病人

急性心肌梗塞病人第一頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六

患者古力艾色力吾守，女性、維族、63歲，住院號(hào)：155275，于9月17日9:50抬入病室，以“急性心肌梗塞”收住，精神差，呈痛苦面容，大汗，主訴：“胸骨中下段及中上腹部呈燒灼樣疼痛，惡心，嘔吐一次為胃內(nèi)容物約100ML”，首測(cè)T36.2oC、P68次/分、R17次/分、Bp110/90mmHg.立即通知主管醫(yī)生韓俊華，9:55遵醫(yī)囑執(zhí)行內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，報(bào)病危，低鹽低脂飲食，測(cè)血壓Q4h，氧氣持續(xù)4L/min吸入，心電監(jiān)測(cè)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)示：心率68次/分，血氧飽和度為92%，10：00急查心電圖：1）竇性心律2）急性前壁心肌梗塞3）左室壓力負(fù)荷增高。10:02建立雙靜脈通路并尊醫(yī)囑執(zhí)行止痛、溶栓、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗凝、抑制血小板聚集、穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜、保護(hù)胃粘膜、調(diào)脂等處理。急查肌鈣蛋白：弱陽(yáng)性，肌酸激酶：1828U/L,肌酸激酶同工酶：202U/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高17240/L。當(dāng)日19:00癥狀明顯緩解?，F(xiàn)二便正常，睡眠較前改善，心電圖：輔助檢查趨于正常。針對(duì)病人入院時(shí)的情況，提出的護(hù)理問(wèn)題、采取的護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)如下：第二頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六2012-9-1710:00

P1：疼痛：疼痛是最突出的癥狀，與心肌缺血壞死有關(guān)。

1）遵醫(yī)囑給予哌替啶針劑止痛，注意觀察有無(wú)呼吸抑制。

2）給氧：持續(xù)吸氧4L/MIN。

3）監(jiān)測(cè)患者疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及有無(wú)放射。

4）保持病室安靜及空氣流通，減少人員探視取得家屬的理解。

5）飲食與休息，向病人解釋需絕對(duì)臥床休息的原因，低鹽低脂易消化少量多餐流質(zhì)飲食。

6）心理護(hù)理，護(hù)士給予病人心理支持，向病人講明任何病情變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下并能夠得到及時(shí)救治。

效果評(píng)價(jià)：9月17日19:00病人主訴疼痛程度減輕第三頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六

2012-9-1716:00

P2：焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

1）評(píng)估患者焦慮的原因、程度。

2）向患者做好入院宣教，疾病相關(guān)知識(shí)宣教，配合治療及護(hù)理的必要性。

3）多與患者交流，進(jìn)行心理護(hù)理，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。

4）合理安排護(hù)理操作的時(shí)間，以減少對(duì)病人的打擾。

效果評(píng)價(jià)：9月19日患者焦慮情緒減輕，病人精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，能積極配合治療及護(hù)理第四頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六2012-9-1812:00

P3：有出血的危險(xiǎn)與低分子肝素鈉、尿激酶使用有關(guān)

1）嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，按時(shí)按量。

2）各種醫(yī)療護(hù)理穿刺后延長(zhǎng)局部壓迫止血的時(shí)間。

3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況，注意有無(wú)牙齦及消化道出血情況。

4）注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔皮膚清潔。

效果評(píng)價(jià)：9月24日無(wú)出血現(xiàn)象發(fā)生

第五頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六2012-9-1812:00

P4:活動(dòng)無(wú)耐力與急性疼痛、心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。

1）急性期絕對(duì)臥床休息，限制探視，協(xié)助翻身、進(jìn)食、洗瀨、排便等。

2）癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動(dòng)量以不感到勞累為原則，在病人耐力范圍鼓勵(lì)病人從事部分生活自理活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，如：床上坐起、洗漱、穿衣等，增強(qiáng)病人的自我價(jià)值感。

3）定期巡視病房，了解病人需求，滿足病人的生活需要，幫助病人解決實(shí)際困難。

效果評(píng)價(jià)：9月20日床上活動(dòng)無(wú)不適感第六頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六2012-9-1910:00

P5：有便秘的危險(xiǎn)：與緊張焦慮、進(jìn)食少、活動(dòng)少有關(guān)

1）講解保持大便通暢的重要性

2）急性期說(shuō)服病人養(yǎng)成床上排便的習(xí)慣，保持大便通暢，避免用力排便，因用力排便可加重心肌缺血。

3）增加飲食中纖維素的食量，進(jìn)行腹部按摩。

效果評(píng)價(jià)：9月20日排黃色軟便一次第七頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六2012-9-1910:00

P6：醫(yī)療合作性問(wèn)題：潛在并發(fā)癥：心衰、心律失常。與心功能下降、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心肌缺氧有關(guān)

1）囑病人保持情緒穩(wěn)定，保持周圍環(huán)境安靜，避免不良刺激。

2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)、生命體征的變化。

3）密切監(jiān)測(cè)病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)心功能、血?dú)夥治?、腎功能、血常規(guī)、血電解質(zhì)等。

4）按醫(yī)囑給予穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜、擴(kuò)血管等藥物。

5）準(zhǔn)備好急救藥物及儀器設(shè)備，床旁心電監(jiān)護(hù)，觀察心律、心率情況。

避免引起猝死的誘發(fā)因素，如飽餐、用力排便、情緒激動(dòng)等。

效果評(píng)價(jià)：9月24日無(wú)并發(fā)癥發(fā)生第八頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六

2012-9-2010:00

P7：知識(shí)缺乏：相關(guān)因素：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)

1）向患者解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)今的治療水平

2）解釋常用藥物的作用，副作用

3）使病人保持良好的情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，避免情緒激動(dòng)。

4）調(diào)整生活方式，保證充足睡眠。

5）使病人合理飲食。低膽固醇、低鹽、低熱量飲食。避免飽餐，防止便秘。

6）防治與冠心病有關(guān)的危險(xiǎn)因素，如：高血壓、高血糖、高血脂、肥胖癥等

7）堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查。

8）隨身攜帶保健盒，內(nèi)有硝酸甘油、地西泮、消心痛等，并定期檢查保持藥物在有效期內(nèi)。

效果評(píng)價(jià)：9月22日患者對(duì)疾病有初步的認(rèn)識(shí)，能夠配合治療護(hù)理第九頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性心肌梗死的概念

急性心肌梗死是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，因冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死。第十頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六病因和發(fā)病機(jī)制

基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。當(dāng)病人的一支或多支冠狀動(dòng)脈官腔狹窄超過(guò)75%，一旦狹窄部血管粥樣斑塊增大、破潰、出血，局部血栓形成、栓塞或出現(xiàn)血管持續(xù)痙攣，使官腔完全閉塞，而側(cè)支循環(huán)未完全建立；心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗死。第十一頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六心梗的臨床表現(xiàn)

先兆癥狀越有50%-81.2%的病人在起病前數(shù)日有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。

典型癥狀

疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。多發(fā)生于清晨安靜時(shí)，誘因多不明顯，疼痛性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度較重，常難以忍受的壓榨、窒息或燒灼樣，伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，口服硝酸甘油不緩解。

全身癥狀：疼痛后24-48小時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱，體溫升高至38度左右，可持續(xù)3-7天。

第十二頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛和腸脹氣，重者可發(fā)生呃逆。

心律失常：見(jiàn)于75%-95%的病人，多發(fā)生在起病1-2天內(nèi)，尤以24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)。

低血壓和休克：疼痛中常見(jiàn)血壓下降不一定是休克，而是低血壓。除急性心肌梗死早期血壓可一過(guò)性增高外。

心力衰竭：主要為急性左心衰竭。第十三頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六心肌梗死的并發(fā)癥

乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

心室壁瘤

栓塞

心臟破裂

心肌梗死綜合征第十四頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六心肌梗死的治療原則

１.一般治療和監(jiān)護(hù)（1）休息：急性期絕對(duì)臥床休息，保持病室安靜。減少探視，防止不良刺激，緩解緊張焦慮情緒。（2）吸氧：鼻導(dǎo)管間斷或持續(xù)吸氧3-5天，重者可以面罩給氧。（3）監(jiān)測(cè)：密切觀察并記錄病人的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化，為治療和避免發(fā)生猝死提供客觀資料。（4）建立并保持靜脈通路：保證給藥途徑暢通。

２.解除疼痛盡快解除病人疼痛。

３.再灌注心肌溶栓療法：在起病6小時(shí)內(nèi)使用纖溶酶激活劑激活纖溶酶原，使轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，溶解冠脈內(nèi)血栓，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注。

４.消除心律失常：心肌梗死后的室性心律失常?？梢疴?，必須及時(shí)消除。第十五頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六５.控制休克急性心肌梗死后的休克屬于心源性，亦可伴有外周血管舒縮障礙或血容量不足。（1）補(bǔ)充血容量（2）應(yīng)用升壓藥（3）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑（4）其他糾正酸中毒。

６.治療心力衰竭主要是治療急性左心衰竭

７.其他治療（1）抗凝療法。（2）β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，可防止梗死范圍擴(kuò)大、改善預(yù)后。（3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑在起病早期應(yīng)用有助于改善恢復(fù)其心肌的重塑，降低心力衰竭的發(fā)生率。（4）極化液療法，恢復(fù)心肌細(xì)胞膜。

第十六頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六相關(guān)的輔助檢查

１.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血液檢查：24-48小時(shí)后常見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增多，紅細(xì)胞沉降率增快。（2）肌紅蛋白在起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)達(dá)高峰，24-48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。（3）肌鈣蛋白呈陽(yáng)性。（4）肌酸激酶同工酶在起病4小時(shí)內(nèi)升高，16-24小時(shí)達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常。肌酸激酶可在起病6小時(shí)內(nèi)升高，24小時(shí)達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常。

２.心電圖（1）急性期可見(jiàn)ST段抬高呈弓背向上（2）寬而深的Q波（3）T波倒置

第十七頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六心肌梗死的護(hù)理措施

1、休息與飲食包括精神和體力休息。疼痛時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，減少談話。告訴病人這樣做的目的是減少心肌耗氧量，有利于緩解疼痛。保證充足睡眠，克服焦慮情緒，保持樂(lè)觀、平和的心態(tài)。

2、吸氧遵醫(yī)囑間斷或持續(xù)吸氧，以增加心肌氧的供應(yīng)。

3、心理護(hù)理（1）護(hù)理人員應(yīng)以緊張但有條不紊的方式進(jìn)行工作，不要表現(xiàn)出慌張而忙亂，以免病人產(chǎn)生不信任感不安全感，更不要在病人面前討論其不良病情。(2)適時(shí)向病人介紹監(jiān)護(hù)儀的作用、目前具有先進(jìn)搶救治療的方法，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療及護(hù)理。第十八頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六（3）當(dāng)病人胸痛劇烈時(shí)應(yīng)允許病人表達(dá)出內(nèi)心的感受，接受病人的行為反應(yīng)如呻吟易激怒等，同時(shí)解釋不良情緒會(huì)增加心臟負(fù)荷和心肌耗氧量，不利于病情的控制。

4、止痛治療的護(hù)理遵醫(yī)囑給予哌替啶針劑止痛，硝酸甘油針劑緩慢靜滴，監(jiān)測(cè)患者的呼吸、血壓、心率變化。

5、溶栓治療的護(hù)理心肌梗死不足6小時(shí)的病人遵醫(yī)囑給予溶栓治療，迅速建立靜脈通路，保持輸液通暢。同時(shí)觀察有無(wú)出血情況。

6、活動(dòng)安排指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)病情和病人活動(dòng)過(guò)程中的反應(yīng)，逐漸增加活動(dòng)量、活動(dòng)持續(xù)時(shí)間和次數(shù)。若有并發(fā)癥，則應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。第1周內(nèi)：前3天絕對(duì)

第十九頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六臥床休息，協(xié)助做好口腔、飲食、衛(wèi)生、大小便護(hù)理等。第4天起可進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，坐位洗漱、進(jìn)餐、穿衣等，開(kāi)始起坐時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢。第2周：可由坐床邊、床邊站立逐步過(guò)渡到床邊步行，室內(nèi)行走。第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下一層樓梯。第4周：若病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院。

7、便秘的護(hù)理（1）評(píng)估病人排便狀況：平時(shí)有無(wú)習(xí)慣性便秘，是否已服通便藥物，是否適應(yīng)床上排便等。2心理疏導(dǎo)：向病人解釋床上排便對(duì)控制病情的重要意義，指導(dǎo)病人不要因怕弄臟床單而不敢床上排便，或因?yàn)榕麓采吓疟愣桓疫M(jìn)食，從而加重便秘的危險(xiǎn)。病人排便時(shí)應(yīng)提供屏風(fēng)遮擋。（3）指導(dǎo)病人采取通便措施：如進(jìn)食清淡易消化含纖維豐富的食物，適當(dāng)腹部按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。第二十頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六

健康指導(dǎo)

１.飲食調(diào)節(jié)：急性心肌梗死恢復(fù)后的所有病人均應(yīng)采用飲食調(diào)節(jié)，低飽和脂肪和低膽固醇飲食。

２.心理