常見心血管急重癥及處理

常見心血管急重癥及處理第一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六患者容易出現(xiàn)的心血管急重癥高血壓危象急性左心衰急性心梗惡性心律失常第二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六一、高血壓危象定義高血壓危象高血壓急癥高血壓亞急癥不伴有靶器官進(jìn)行性損害

伴有靶器官進(jìn)行性損害第三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六高血壓急癥(hypertensiveemergencies)：是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急癥：（hypertensiveurgencies）是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當(dāng)多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療不足。第四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六高血壓急癥的治療原則降低血壓保護(hù)靶器官治療藥物初期目標(biāo)數(shù)分鐘～2小時(shí)之內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低25%，然后在2～6小時(shí)以內(nèi)再緩慢地降到160/100mmHg。為了不引起腎臟、腦和冠狀動(dòng)脈缺血。不將血壓直接將到正常水平原則上應(yīng)該選擇降低血壓迅速，短時(shí)間作用型，靜脈途徑給藥。第五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六高血壓急癥的治療原則高血壓急癥的患者應(yīng)進(jìn)入急診搶救室或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測血壓；盡快應(yīng)用適合的降壓藥；酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除患者恐懼心理；并針對(duì)不同的靶器官損害給予相應(yīng)的處理。第六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六高血壓危象搶救流程需緊急降壓治療的嚴(yán)重血壓升高（可能高達(dá)200~270/120~160mmhg）緊急處理吸氧：保持血氧飽和度95%以上呋塞米：20～40mg靜脈注射硝酸鹽制劑：硝酸甘油0.5mg舌下含服排除應(yīng)激或其他影響將患者安置于相對(duì)安靜環(huán)境后重新測量血壓排除引起血壓升高的相關(guān)因素：疼痛、缺氧、情緒等血壓是否有所下降、癥狀是否緩解處理原發(fā)病適當(dāng)處理高血壓是是否有以下任何靶器官損害的證據(jù)之一:心血管：胸痛、呼吸困難、雙上臂血壓差異>30mmHg、頸靜脈怒張、肺部啰音、外周性水腫、腹部包塊伴雜音中樞神經(jīng)：抽搐、局部神經(jīng)系統(tǒng)體征、意識(shí)水平改變、視野改變、視覺障礙腎臟：少尿、無尿、水腫子癇：孕期抽搐否否按高血壓次急癥處理：卡托普利：6.25～25mgTid避免使用短效硝苯地平是按高血壓急癥處理：根據(jù)受損器官選擇藥物，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)最初1小時(shí)，平均動(dòng)脈壓下降不超過20%～25%隨后2～6小時(shí)降至安全的血壓水平160～180/100~110mmHg第七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六藥物使用方法：

利尿劑：呋塞米，適用于各種高血壓危象，靜脈常用量為40～120mg，最大劑量為160mg作用于α受體的藥物：酚妥拉明：對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象有特效。每5分鐘靜脈注射5～20mg，或0.2～0.54mg/min靜脈滴注鹽酸烏拉地爾：可改善心功能，治療充血性心衰，適用于糖尿病、腎功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血壓病人血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：依那普利是唯一靜脈用藥，每次2.5mg；或首次劑量1.25mg，據(jù)血壓每6小時(shí)調(diào)整1次鈣通道拮抗劑（CCB）：

雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：尼卡地平對(duì)急性心功能不全者尤其低心輸出量適用，但對(duì)急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狹窄、右心功能不全并狹窄患者禁用。5～10mg/h靜脈滴注；尼莫地平多用于蛛網(wǎng)膜下腔出血者

非雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：地爾硫卓除擴(kuò)張血管平滑肌降壓外，還具有比較明顯的擴(kuò)張包括側(cè)支循環(huán)在內(nèi)的大小冠狀動(dòng)脈作用，高血壓冠心病并發(fā)哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狹窄為首選藥物血管擴(kuò)張劑

硝酸甘油：起始5μg/min靜脈滴注，若無效，可每3～5分鐘速度增加5～20μg/min，最大速度可達(dá)200μg/min

硝普鈉作用時(shí)間短，奇效很快，停滴血壓即回升。起始0.3～0.5μg/（kg·min）靜脈滴注，以0.5μg/（kg·min）遞增直至合適血壓水平，平均劑量1～6μg/（kg·min）第八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六各種高血壓與降壓目標(biāo)：高血壓性腦?。?60～180/100～110mmHg。給藥開始1小時(shí)將舒張壓降低20%～25%，但不能>50%，降壓防止腦出血腦出血：舒張壓>130mmHg或收縮壓>200mmHg時(shí)會(huì)加劇出血，應(yīng)在6～12h之內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不大于25%；血壓不能低于140～160/90～110mmHg。此外，凡腦血管病變急性期有腦水腫、顱內(nèi)壓升高時(shí)禁用一切血管擴(kuò)張藥蛛網(wǎng)膜下腔出血：收縮壓130～160mmHg，防止出血加劇及血壓過度下降腦梗死：一般不積極降壓，稍高的血壓有利于缺血區(qū)灌注，除非血壓>200/130mmHg；24小時(shí)內(nèi)血壓下降應(yīng)<25%，舒張壓<120mmHg，如考慮緊急溶栓治療，為防止高血壓所致出血，血壓達(dá)185/110mmHg就應(yīng)降壓治療高血壓性急性左心功能不全：立即降壓治療，凡能降壓的藥物均可通過降壓治療心衰惡性高血壓：在數(shù)日內(nèi)靜脈用藥及（或）聯(lián)合多種藥物降血壓降到160/100mmHg急性主動(dòng)脈夾層：收縮壓100～120mmHg，心率60～70次/分。將血壓迅速降低到維持臟器血液灌流量的最低水平。常合用β受體阻滯劑。主動(dòng)脈根部病變的StanfordA型病人應(yīng)緊急手術(shù)兒茶酚胺過剩：對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤α受體阻滯劑是首選，最好同時(shí)合并使用β受體阻滯劑圍手術(shù)期高血壓：血壓波動(dòng)顯著，應(yīng)使用作用快的降壓藥物子癇：盡快使舒張壓將至90～100mmHg嗜鉻細(xì)胞瘤：血壓<140/90mmHg第九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六二、急性左心衰（AHF）急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。

第十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六AHF的誘因心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI）血壓升高快速Af者（舒張性心力衰竭和MS時(shí)）容量過度（飲水過多，飲食過咸、尿量過少）抑制心肌收縮力的藥物（Ca+拮抗劑、BB和抗心律失常藥）感染（肺炎、發(fā)燒等）飲酒內(nèi)分泌疾?。―M、甲亢、甲低）第十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)

（動(dòng)脈供血不足+肺水腫）端坐位、面色蒼白、大汗淋漓呼吸困難（混合型，心源性哮喘時(shí)呼氣型）（R↑>30次/分）咳嗽、喘，咳白色或粉紅色泡沫痰生命體征：R↑、HR↑，BP↑兩肺：干、濕羅音或水泡音（吸氣時(shí)為主）心音低、心雜音（±）、脈細(xì)弱皮膚濕、冷、可紫紺，尿少或無尿，煩燥不安血?dú)夥治觯篜O2↓PCO2↓（過度通氣）or↑（呼衰）第十二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六急性左心功能衰竭搶救流程圖患者出現(xiàn)周圍灌注不足和（或）肺水腫征象，考慮為急性左心功能衰竭呼吸困難粉紅色泡沫樣痰強(qiáng)迫體位大汗煩躁皮膚濕冷雙肺干濕咯音血壓變化意識(shí)障礙緊急評(píng)估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚

取坐位，雙腿下垂高流量吸氧（內(nèi)加30%乙醇除泡），保持血氧飽和度95%以上建立靜脈通道，控制液體入量進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸心理安慰和輔導(dǎo)無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后鎮(zhèn)靜嗎啡3～10mg靜脈注射或肌肉注射，必要時(shí)15分鐘后重復(fù)第十三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑嗎啡：嗎啡主要不良反應(yīng)有呼吸抑制、低血壓。肺水腫伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病是禁用。

（二）支氣管解痙劑（三）利尿劑（四）血管擴(kuò)張藥物（五）正性肌力藥物

第十四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六急救的療效判斷1-2hrs內(nèi)應(yīng)排尿500-1000ml，不排尿不會(huì)好轉(zhuǎn)面色變紅潤，出汗少，能漸漸躺平R：↓（30-25-20次/分）BP：緩緩↓（110/70mmHg左右）HR：緩緩↓（120-110-100-90-80次/分）兩肺干、濕羅音明顯減少，甚至消失血?dú)猓簾o缺O(jiān)2、CO2潴留和酸中毒CXR、肺水腫明量消退吸收（約12hrs后）第十五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六三、急性心梗急性心肌梗死（AMI）是急性心肌缺血性壞死。是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)志物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(ACS)的嚴(yán)重類型。第十六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六急性心肌梗死的搶救流程圖懷疑缺血性胸痛緊急評(píng)估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚氣道阻塞呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈搏清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或者插管心肺復(fù)蘇停止活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，拒探視高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林100-300mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效5～20μg/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸快速評(píng)估（<10分鐘）迅速完成18導(dǎo)聯(lián)的心電圖簡捷而有目的詢問病史和體格檢查審核完整的溶栓清單、核查禁忌證檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能必要時(shí)床邊X線檢查第十七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)。對(duì)癥治療

1、鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。

2、治療心衰：24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃。（2）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常規(guī)處理。慎用硝酸甘油第十八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六心肌再灌注（1）溶栓治療：起病6h內(nèi)用纖溶酶激活劑。（2）冠狀動(dòng)脈介入治療（PTCA）。（3）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。對(duì)疑診AMI的患者應(yīng)爭取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并進(jìn)行分析，對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療或90分鐘內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。第十九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六四、心律失常心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。一般根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查來確定危險(xiǎn)度，將心律失常分為良性、惡性和潛在惡性。惡性心律失常也稱致死性心律失常，發(fā)作時(shí)癥狀明顯，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響明顯，治療效果不好或不明顯或來不及治療，預(yù)后較差。常見的惡性心律失常包括心室撲動(dòng)與顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速、高度房室傳到阻滯（包括二度II型和三度房室傳導(dǎo)阻滯）、竇性停搏和竇性靜止。這組病人多有器質(zhì)性心臟病。第二十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六心房顫動(dòng)各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以f

波f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整頻率350-600次/分RR間期絕對(duì)不整當(dāng)心室率緩慢而絕對(duì)規(guī)則，為房顫合并三度房室傳導(dǎo)阻滯第二十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六室性逸搏心律+三度AVB典型表現(xiàn)：1、P波與QRS