帕金森病小講課

運動障礙性疾病(movementdisorders),又稱為錐體外系疾病(extrapyramidaldiseases)是一組以隨意運動遲緩、不自主運動、肌張力異常和姿勢步態(tài)障礙等運動癥狀為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，大多與基底核病變有關(guān)

概述當(dāng)前第1頁\共有63頁\編于星期三\23點基底核神經(jīng)纖維環(huán)路皮質(zhì)—皮質(zhì)環(huán)路黑質(zhì)—紋狀體環(huán)路紋狀體—蒼白球環(huán)路尾狀核殼核蒼白球丘腦底核黑質(zhì)概述與疾病有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)

神經(jīng)遞質(zhì)DA、Ach、GABA、5-HT等當(dāng)前第2頁\共有63頁\編于星期三\23點基底核病變所表現(xiàn)的姿勢與運動異常被稱作錐體外系癥狀分為三類，即肌張力異常（過高或過低）、運動遲緩、異常不自主運動（震顫、舞蹈癥、投擲癥、手足徐動癥、肌張力障礙）一般沒有癱瘓，感覺及共濟(jì)運動也不受累概述基底核常見病變當(dāng)前第3頁\共有63頁\編于星期三\23點黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能通路病變紋狀體、丘腦底核病變肌強(qiáng)直少動多動肌張力低下

帕金森病投擲癥舞蹈癥概述基底核常見病變當(dāng)前第4頁\共有63頁\編于星期三\23點

Parkinson’sdisease，PD帕金森病當(dāng)前第5頁\共有63頁\編于星期三\23點帕金森病

主要內(nèi)容概述

病因、發(fā)病機(jī)制及病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療當(dāng)前第6頁\共有63頁\編于星期三\23點當(dāng)前第7頁\共有63頁\編于星期三\23點從1997年開始，每年的4月11日被確定為“世界帕金森病日”(WorldParkinson'sDiseaseDay)。這一天是帕金森病的發(fā)現(xiàn)者——英國內(nèi)科醫(yī)生詹姆斯·帕金森博士的生日。

當(dāng)前第8頁\共有63頁\編于星期三\23點我國65歲人群患病率為1700/10萬，隨年齡增加而升高，男性稍高于女性帕金森病（Parkinson’sdisease,PD）又名震顫麻痹，是一種常見于中老年的神經(jīng)變性疾病，臨床上以靜止性震顫、運動遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)障礙為主要特征概述

當(dāng)前第9頁\共有63頁\編于星期三\23點環(huán)境因素MPTP（一種嗜神經(jīng)毒1-甲基4-苯基1,2,3,6-四氫吡啶）在人和猴均可誘發(fā)典型的帕金森綜合征MPTP在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與某些殺蟲劑和除草劑相似，因此認(rèn)為環(huán)境中與該神經(jīng)毒結(jié)構(gòu)類似的化學(xué)物質(zhì)可能是帕金森病的病因之一

病因及發(fā)病機(jī)制

當(dāng)前第10頁\共有63頁\編于星期三\23點遺傳因素約10%有家族史，絕大多數(shù)為散發(fā)性，目前至少發(fā)現(xiàn)有10個單基因（Park1~10）與家族性帕金森病連鎖的基因位點，已有6個與家族性帕金森病相關(guān)的致病基因被克隆病因及發(fā)病機(jī)制

當(dāng)前第11頁\共有63頁\編于星期三\23點神經(jīng)系統(tǒng)老化衰老只是帕金森病的促發(fā)因素帕金森病主要發(fā)生于中老年人有資料顯示30歲以后，隨年齡增長，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元開始退行性變黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元退行性變程度與發(fā)病有關(guān)病因及發(fā)病機(jī)制

當(dāng)前第12頁\共有63頁\編于星期三\23點目前認(rèn)為帕金森病并非單因素所致，而是多因素交互作用下發(fā)病環(huán)境因素遺傳因素生理老化氧化應(yīng)激線粒體功能紊亂鈣超載炎性/免疫反應(yīng)興奮毒性細(xì)胞凋亡黑質(zhì)DA能神經(jīng)元死亡臨床癥狀病因及發(fā)病機(jī)制

多因素交互作用當(dāng)前第13頁\共有63頁\編于星期三\23點基本病變黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元及其他含色素的神經(jīng)元大量變性丟失殘留的神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體，即路易小體（Lewybodies）主要表現(xiàn)兩大病理特征病理及生化病理當(dāng)前第14頁\共有63頁\編于星期三\23點a.黑質(zhì)萎縮b.與正常對照比較Parkinson病a.黑質(zhì)致密部Lewy體

(H&E染色)b.改良Bielschowsky銀染技術(shù)病理及生化病理當(dāng)前第15頁\共有63頁\編于星期三\23點生化病理黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元顯著變性丟失黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能通路變性紋狀體多巴胺遞質(zhì)濃度顯著降低（降低70-80%以上)臨床癥狀多巴胺遞質(zhì)降低的程度與患者的癥狀嚴(yán)重度相一致病理及生化病理當(dāng)前第16頁\共有63頁\編于星期三\23點紋狀體黑質(zhì)脊髓前角運動神經(jīng)元調(diào)節(jié)運動功能DAACh帕金森病

病理及生化病理生化病理當(dāng)前第17頁\共有63頁\編于星期三\23點多巴胺拮抗乙酰膽堿紋狀體多巴胺含量顯著降低，造成乙酰膽堿系統(tǒng)功能相對亢進(jìn)生化病理病理及生化病理當(dāng)前第18頁\共有63頁\編于星期三\23點平均發(fā)病年齡約55歲，多于60歲以后發(fā)病，偶有40歲以下發(fā)病者，男略多于女，隱匿起病，緩慢進(jìn)展臨床癥狀：運動癥狀和非運動癥狀臨床表現(xiàn)

當(dāng)前第19頁\共有63頁\編于星期三\23點主要臨床特征

運動癥狀

1．靜止性震顫（statictremor）2．肌強(qiáng)直（rigidity）3．運動遲緩（bradykinesia）4．姿勢障礙（posturalinstability)

臨床表現(xiàn)

一側(cè)上肢同側(cè)下肢對側(cè)上肢及下肢當(dāng)前第20頁\共有63頁\編于星期三\23點1、拇指與食指“搓丸樣”(pill-rolling)動作，節(jié)律4~6Hz，安靜時出現(xiàn)，隨意運動減輕或停止，緊張時加劇，入睡后消失2、常為首發(fā)癥狀(60%-70%)，一側(cè)上肢遠(yuǎn)端(手指)開始，逐漸擴(kuò)展到同側(cè)下肢及對側(cè)肢體，下頜、唇、舌及頭部最后受累臨床表現(xiàn)~靜止性震顫當(dāng)前第21頁\共有63頁\編于星期三\23點

鉛管樣強(qiáng)直：肌強(qiáng)直表現(xiàn)屈肌與伸肌同時受累，被動運動關(guān)節(jié)阻力始終增高，似彎曲軟鉛管；齒輪樣強(qiáng)直：若伴震顫，檢查感覺在均勻阻力有斷續(xù)停頓，似轉(zhuǎn)動齒輪，是肌強(qiáng)直與靜止性震顫疊加所致。臨床表現(xiàn)~肌強(qiáng)直（肌張力增高）當(dāng)前第22頁\共有63頁\編于星期三\23點一般性表現(xiàn)：動作啟動困難自主動作變慢、幅度變小重復(fù)動作易疲勞做序列性動作困難不能同時做多個動作特殊表現(xiàn)：解系鞋帶、扣紐扣難“小寫癥”“面具臉”手?jǐn)[動減少流涎言語減少，語音低沉單調(diào)臨床表現(xiàn)~運動遲緩當(dāng)前第23頁\共有63頁\編于星期三\23點面具臉(maskedface)：表情肌活動少雙眼凝視瞬目減少流涎臨床表現(xiàn)~運動遲緩當(dāng)前第24頁\共有63頁\編于星期三\23點小寫癥(micrographia)臨床表現(xiàn)~運動遲緩當(dāng)前第25頁\共有63頁\編于星期三\23點站--屈曲體姿行--步態(tài)異常早期下肢拖曳；之后小步態(tài)、啟動困難、行走時上肢擺動消失晚期自坐位、臥位起立困難；小步前沖，不能及時止步（前沖步態(tài)或慌張步態(tài)）；行走中全身僵硬，不能動彈（“凍結(jié)”現(xiàn)象）轉(zhuǎn)彎--平衡障礙轉(zhuǎn)彎時軀干僵硬，用連續(xù)小步使軀干與頭部一起轉(zhuǎn)動臨床表現(xiàn)~姿勢障礙當(dāng)前第26頁\共有63頁\編于星期三\23點非運動癥狀1.感覺障礙：早期出現(xiàn)睡眠障礙，中晚期常有肢體麻木，部分有不安腿綜合征。2.自主神經(jīng)功能障礙：便秘、多汗、脂溢性皮炎、流涎，后期可出現(xiàn)性功能障礙、排尿困難、體位性低血壓。3.精神障礙：半數(shù)患者伴有抑郁、焦慮，少數(shù)患者晚期出現(xiàn)認(rèn)知障礙、癡呆、幻覺，其中視幻覺多見。臨床表現(xiàn)

當(dāng)前第27頁\共有63頁\編于星期三\23點并發(fā)癥晚期由于嚴(yán)重的肌強(qiáng)直和關(guān)節(jié)僵硬，致臥床不起。常并發(fā)肺炎、跌傷和褥瘡。臨床表現(xiàn)

當(dāng)前第28頁\共有63頁\編于星期三\23點血、腦脊液常規(guī)檢查均無異常CT、MRI檢查亦無特征性改變功能性腦影像PET或SPECT檢查有輔助診斷價值嗅覺測試：早期患者嗅覺減退經(jīng)顱超聲（transcranialsonography,TCS）探測黑質(zhì)回聲心臟交感神經(jīng)元的功能

輔助檢查當(dāng)前第29頁\共有63頁\編于星期三\23點帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)是中老年發(fā)病，緩慢進(jìn)展性病程必備運動遲緩及至少具備靜止性震顫、肌強(qiáng)直或姿勢步態(tài)障礙中的一項偏側(cè)起病左旋多巴治療敏感

具備上述條件可做出臨床診斷診斷當(dāng)前第30頁\共有63頁\編于星期三\23點繼發(fā)性帕金森綜合征藥物外傷感染中毒腦動脈硬化有明確病因可尋，如相關(guān)病史是鑒別診斷的關(guān)鍵鑒別診斷當(dāng)前第31頁\共有63頁\編于星期三\23點伴發(fā)于其他神經(jīng)變性疾病的帕金森綜合征常以強(qiáng)直、少動為主靜止性震顫很少見以雙側(cè)起?。ǔべ|(zhì)基底節(jié)變性外）對左旋多巴治療不敏感所伴發(fā)的帕金森癥狀特點這類神經(jīng)變性疾病有些有遺傳性，有些為散發(fā)，除程度不一的帕金森癥狀外，還有其他癥狀鑒別診斷當(dāng)前第32頁\共有63頁\編于星期三\23點鑒別診斷肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilsondisease，WD)青少年發(fā)病，一側(cè)或兩側(cè)上肢粗大震顫，隨意運動加重，靜止減輕肝損害、角膜K-F環(huán)血清銅、銅藍(lán)蛋白、銅氧化酶降低，尿銅升高頭顱CT/MRI可見雙側(cè)豆?fàn)詈水惓．?dāng)前第33頁\共有63頁\編于星期三\23點多系統(tǒng)萎縮（Multiplesystematrophy，MSA）主要累及基底節(jié)、腦橋、橄欖、小腦、自主神經(jīng)系統(tǒng)左旋多巴治療不敏感根據(jù)臨床、病理分為：紋狀體黑質(zhì)變性（SND）、橄欖腦橋小腦萎縮（OPCA）、Shy-Drager綜合征（SDS）第一節(jié)帕金森病

鑒別診斷當(dāng)前第34頁\共有63頁\編于星期三\23點早期患者必需與下列疾病鑒別特發(fā)性震顫：1/3有家族史，姿勢性或動作性震顫，飲酒或服用普萘洛爾后震顫減輕。抑郁癥：無肌強(qiáng)直、震顫，抗抑郁藥治療有效。腦血管?。杭毙云鸩?，影像學(xué)表現(xiàn)。鑒別診斷當(dāng)前第35頁\共有63頁\編于星期三\23點（一）治療原則

1.綜合治療藥物治療手術(shù)治療康復(fù)治療心理治療首選只能改善癥狀，不能阻止病情的發(fā)展治療

當(dāng)前第36頁\共有63頁\編于星期三\23點2.用藥原則不同患者的用藥選擇不僅要考慮病情特點，而且要考慮患者的年齡、就業(yè)狀況、經(jīng)濟(jì)承受能力等因素

治療

以達(dá)到有效改善癥狀，提高生活質(zhì)量為目標(biāo)。小劑量開始，緩慢遞增—“細(xì)水長流、不求全效”以最小劑量達(dá)到滿意的效果；個體化

當(dāng)前第37頁\共有63頁\編于星期三\23點延緩疾病進(jìn)展、控制癥狀，并盡可能延長癥狀控制的年限，同時盡量減少藥物的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。治療的目標(biāo)治療

當(dāng)前第38頁\共有63頁\編于星期三\23點1.保護(hù)性治療目的延緩疾病的發(fā)展，改善患者的癥狀藥物

單胺氧化酶B型抑制劑（司來吉蘭、雷沙吉蘭）維生素E多巴胺受體激動劑輔酶Q10

（二）藥物治療治療

當(dāng)前第39頁\共有63頁\編于星期三\23點1）早期用藥時機(jī)選藥原則治療藥物暫緩癥狀性治療、堅持工作、參與社會活動、醫(yī)學(xué)體療根據(jù)年齡段、是否伴有智能減退、相關(guān)癥狀.1、抗膽堿能藥：苯海索用于震顫明顯的年輕患者閉角型青光眼、前列腺肥大禁用。2、金剛烷胺：對少動、強(qiáng)直、震顫有改善作用，對異動癥有治療作用哺乳期禁用3、復(fù)方左旋多巴：是治療本病最基本最有效的藥，對震顫、強(qiáng)直、運動遲緩均有效。分為標(biāo)準(zhǔn)片、控釋劑、彌散型。閉角型青光眼、精神病禁用4、多巴胺受體激動劑：麥角類和非麥角類，早期年輕患者首選5、單胺氧化酶B抑制劑：司來吉蘭阻止腦內(nèi)多巴胺降解，增加多巴胺濃度。禁與5-羥色胺再攝取抑制劑合用。6、兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑：恩他卡朋，抑制左旋多巴在外周代謝，使血漿左旋多巴濃度保存穩(wěn)定。單用無效，復(fù)合制劑可用于疾病早期治療

2.癥狀性治療當(dāng)前第40頁\共有63頁\編于星期三\23點2.癥狀性治療早期帕金森病治療（Hoehn-YahrI-II級）治療

選藥原則1）老年前期（<65歲）患者,不伴智能減退2）老年期（≧65歲）患者，或伴智能減退當(dāng)前第41頁\共有63頁\編于星期三\23點不伴智能減退的老年前期（<65歲）患者①非麥角類DR激動劑②MAO-B抑制劑，或加用維生素E③金剛烷胺；若震顫明顯而其他抗PD藥物效果不佳則可選用抗膽堿能藥④復(fù)方左旋多巴+兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑，即達(dá)靈復(fù)（Stalevo）⑤復(fù)方左旋多巴：一般在①、②、③方案治療效果不佳時加用出現(xiàn)認(rèn)知功能減退，或因特殊工作之需，需要顯著改善運動癥狀，復(fù)方左旋多巴也可作為首選治療

當(dāng)前第42頁\共有63頁\編于星期三\23點伴智能減退的老年期（≧65歲）患者①首選復(fù)方左旋多巴，必要時可加用多巴胺受體激動劑、MAO-B抑制劑或COMT抑制劑②盡可能不使用苯海索，尤其是老年男性患者，除非有嚴(yán)重震顫治療

當(dāng)前第43頁\共有63頁\編于星期三\23點中期帕金森病治療(Hoehn-YahrIII級)早期階段首選多巴胺受體激動劑、司來吉蘭或金剛烷胺/抗膽堿能藥治療的患者，發(fā)展至中期階段時，應(yīng)添加復(fù)方左旋多巴治療首選低劑量復(fù)方左旋多巴治療的患者，發(fā)展至中期階段時，癥狀改善也不顯著，此時應(yīng)增加劑量，或添加多巴胺受體激動劑、司來吉蘭或金剛烷胺，或COMT抑制劑治療

當(dāng)前第44頁\共有63頁\編于星期三\23點晚期帕金森病治療(Hoehn-YahrIV-V級)繼續(xù)力求改善運動癥狀處理伴發(fā)的運動并發(fā)癥和非運動癥狀治療

當(dāng)前第45頁\共有63頁\編于星期三\23點治療包括藥物劑量、用法等治療方案調(diào)整手術(shù)治療（腦深部電刺激術(shù)）（1）運動并發(fā)癥的治療：運動并發(fā)癥（癥狀波動和異動癥）是晚期患者在治療中最棘手的副作用治療

當(dāng)前第46頁\共有63頁\編于星期三\23點癥狀波動治療：①療效減退或劑末惡化：可增加每日服藥次數(shù)或增加每次服藥劑量，或改用緩釋劑，也可加用其他輔助藥物②“開-關(guān)”現(xiàn)象：處理困難，可試用多巴胺受體激動劑

治療

當(dāng)前第47頁\共有63頁\編于星期三\23點異動癥：不自主的舞蹈樣、肌張力障礙樣動作，可累及頭面部、四肢、軀干異動癥的治療主要有三種形式：①劑峰異動癥②雙相異動癥③肌張力障礙治療

當(dāng)前第48頁\共有63頁\編于星期三\23點①劑峰異動癥出現(xiàn)在血液藥物濃度高峰期與用藥過量或多巴胺受體超敏有關(guān)減少復(fù)方左旋多巴單次劑量可減輕多動現(xiàn)象晚期患者需同時加用多巴胺受體激動治療

當(dāng)前第49頁\共有63頁\編于星期三\23點②雙相異動癥（在劑初和劑末均可出現(xiàn)）增加復(fù)方左旋多巴每次用藥劑量及服藥次數(shù)加用多巴胺受體激動劑治療

當(dāng)前第50頁\共有63頁\編于星期三\23點清晨服藥之前足或小腿痛性肌痙攣，可在睡前服用復(fù)方左旋多巴控釋劑或長效多巴胺受體激動劑，或在起床前服用彌散型多巴絲肼或標(biāo)準(zhǔn)片發(fā)生于劑末或劑峰的肌張力障礙可對復(fù)方左旋多巴用量作相應(yīng)的增減治療

③肌張力障礙當(dāng)前第51頁\共有63頁\編于星期三\23點非運動癥狀治療自主神經(jīng)功能障礙精神障礙帕金森病的非運動癥狀：感覺障礙治療

當(dāng)前第52頁\共有63頁\編于星期三\23點包括麻木、疼痛、痙攣、睡眠障礙、嗅覺障礙等。其中睡眠障礙很常見，睡前需加用復(fù)方左旋多巴控釋片，若伴有RLS者，睡前加用多巴胺受體激動劑，或復(fù)方左旋多巴控釋片

感覺障礙的治療治療

當(dāng)前第53頁\共有63頁\編于星期三\23點便秘泌尿障礙位置性低血壓增加飲水量和高纖維含量的食物停用抗膽堿能藥應(yīng)用助便藥減少晚餐后的攝水量也可試用奧昔布寧、莨菪堿等外周抗膽堿能藥睡眠應(yīng)增加鹽和水的攝入量時抬高頭位；可穿彈力褲不要快速從臥位起來米多君治療有效自主神經(jīng)功能障礙的治療治療

當(dāng)前第54頁\共有63頁\編于星期三\23點精神障礙的治療首先考慮依次逐減或停用：抗膽堿能藥、金剛烷胺、多巴胺受體激動劑仍有癥狀，將復(fù)方左旋多巴逐步減量對經(jīng)藥物調(diào)整無效的嚴(yán)重精神癥、意識模糊可加用抗精神病藥對于認(rèn)知障礙和癡呆，可