常見危急重癥救護

常見危急重癥救護第一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六★急性心肌梗死（AMI）----------

指在冠狀動脈病變基礎上，冠狀動脈血流急劇減少或中斷，使相應的心肌急性壞死，伴有血清心肌酶升高及心電圖進行性改變。臨床分急性ST段抬高和非ST段抬高AMI第二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六冠脈斑塊形成斑塊破裂形成血栓急性心梗的發(fā)病機制不穩(wěn)定斑塊破裂后并發(fā)血栓形成第三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六外膜穩(wěn)定型斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì))脂質(zhì)核內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞

(修復型)中層平滑肌細胞(可伸縮型)第四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六外膜lipidcore脂質(zhì)核不穩(wěn)定型斑塊發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚第五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六★ST段抬高性AMI的特征性心電圖改變ST段抬高呈弓背向上型寬而深的Q波（病理Q波）T波倒置急性下壁心肌梗塞第六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六ST抬高急性心梗主要形成纖維蛋白為主的紅色血栓，造成管腔的完全閉塞第七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六★非ST段抬高性AMI的特征性心電圖改變無病理性Q波：有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但有AVR導聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置，為心內(nèi)膜下心肌梗死所致有病理QB波：也無ST段變化，僅有T波倒置改變第八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六非ST抬高急性心梗主要形成以血小板為主的白色血栓，未造成管腔的完全閉塞第九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六第十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六第十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六AMI的實驗室檢查★血心肌壞死標記物測定

＊肌紅蛋白＊肌鈣蛋白＊肌酸激酶同工酶(CK-MB)第十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)（1）胸痛：多為安靜時發(fā)生的持續(xù)劇烈的悶痛，燒灼樣，撕裂樣疼痛，伴有大汗，恐懼及瀕死感，含服硝酸甘油不能緩解心梗時疼痛部位第十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)（2）胃腸道癥狀：發(fā)病早期出現(xiàn)惡心，嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激有關，以下壁心肌梗塞多見，重癥可發(fā)生呃逆發(fā)熱：多在心梗后24-48小時出現(xiàn)，程度與梗死范圍相關，體溫在38℃上下，由壞死物質(zhì)吸收所致伴有白細胞增高及血沉增快第十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)（3）心律失常：多發(fā)生在起病1-2周內(nèi)，以前24小時內(nèi)最為常見，以室性心律失常最多見，表現(xiàn)為頻發(fā)室早，短陣室速，室顫（原發(fā)性室顫）第十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)（4）心力衰竭：主要為急性左心衰，表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥，煩躁，咳嗽，發(fā)紺，嚴重可出現(xiàn)肺水腫，雙肺滿布濕羅音第十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)（5）低血壓和休克：出現(xiàn)煩躁不安，大汗淋漓，面色蒼白，皮膚濕冷，神志遲鈍，尿量減少要高度懷疑心源性休克，為心肌廣泛（>40%）壞死，心排血量急劇下降所致。第十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六★急性心肌梗塞的并發(fā)癥（1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂:50%二尖瓣乳頭肌斷裂多見于急性下壁心梗，可誘發(fā)急性左心衰，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期吹風樣雜音第十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六★急性心肌梗塞的并發(fā)癥（2）心臟破裂多于發(fā)病一周內(nèi)出現(xiàn)，常見心室游離壁破裂和室間隔穿孔第十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六★急性心肌梗塞的并發(fā)癥（3）附壁血栓及栓塞左心室壞死心肌易形成附壁血栓，血栓脫落可引起腦，脾，四肢等動脈栓塞第二十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六★急性心肌梗塞的并發(fā)癥（4）心室壁瘤：5%～20%形成室壁瘤時，心電圖ST段持續(xù)抬高第二十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六★急性心肌梗塞的并發(fā)癥（5）心肌梗塞后綜合征:10%于心梗后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀，機制可能為機體對壞死物質(zhì)的過敏反應，也稱dressler綜合征第二十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六★AMI的救治原則分秒必爭，及時處理惡性心律失常。心力衰竭和休克，防止猝死增加心肌供氧，減少心肌耗氧，盡早再灌注心肌，防止梗死范圍擴大，縮小缺血范圍及時鎮(zhèn)痛和處理各種并發(fā)癥保護和維持心臟功能，提高生活質(zhì)量穩(wěn)定斑塊，防止再梗塞發(fā)生第二十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六PTCA及支架植入術第二十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六第二節(jié)重癥哮喘哮喘的概念最早由希波克拉底時代的希臘醫(yī)生Homer等提出(16世紀):氣喘、氣促/勞力性呼吸困難

哮喘-氣道收縮功能異常(法國醫(yī)生PaulVarnier,18世紀)

哮喘-氣道高反應性(HenryHydeSalter,19世紀)

哮喘-變態(tài)反應疾?。–lenmensvonPirquet,1909年）

哮喘-氣道炎癥理論（PaulEhrlich,Osler等，GINA,19世紀-20世紀）第二十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六哮喘疾病背景有多種細胞和細胞組分參與的慢性氣道炎癥;這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加,通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限;臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀,多在夜間和/或凌晨發(fā)作、加劇.正常人哮喘患者第二十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六我國哮喘死亡率高中國5-34歲哮喘患者中，死亡率為36.7/100，000例。>10%.全球每250例死亡中即有1例死于哮喘。

“GlobalBurdenofAsthma”,MasoliMetal.GlobalInitiativeforAsthma(GINA),2004

第二十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六哮喘的病因與發(fā)病機制

1.氣道炎癥（炎癥細胞及炎癥介質(zhì))

2.氣道高反應性（氣道收縮，粘液栓,炎癥等）

3.神經(jīng)作用機制（膽堿能神經(jīng)亢進，β受體阻滯，NANC障礙）

4.多基因遺傳有關的疾病，同時受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。

5.激發(fā)因子（過敏原等）第二十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六★（一）救治原則

1、氧療

2、應用解痙藥物

3、維持水電與酸堿平衡

4、應用糖皮質(zhì)激素

5、促進排痰

6、控制感染

7、機械通氣四、重癥哮喘的救治與護理第二十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六1．飲食護理，給予營養(yǎng)豐富清淡飲食，多飲水，多吃水果和蔬菜。

2．給予精神安慰和心理護理。

3．半臥位，保持病室的安靜和整潔，減少對患者的不良刺激。

4.對有花粉過敏的病人,盡量病室內(nèi)不放置鮮花。

5.指導患者正確應用支氣管解痙劑。

6．應合理給氧、鼓勵多飲水，保證每日一定的水量。

7．幫助痰液引流，翻身拍背，霧化吸入等。重度支氣管哮喘發(fā)作的護理第三十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六第三節(jié)咯血★咯血是指聲門以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口腔咳出大咯血指一次咯血量＞200ml或24小時內(nèi)咯血量＞400ml第三十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六★咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血原發(fā)病各種呼吸道疾?。ǚ谓Y核、支氣管擴張癥等）各種消化道疾?。ㄎ笣儭⑹彻莒o脈曲張等）前驅(qū)癥狀胸悶、喉癢、咳嗽等上腹部不適，惡心、嘔吐等血液性狀色鮮紅，泡沫狀，伴痰液，呈堿性色暗紅，凝塊狀，伴食物殘渣，呈酸性演變大咯血后常持續(xù)血痰數(shù)日，咽入較多咯血時，可有少量黑便嘔血停止后數(shù)日仍有黑便第三十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六鑒別診斷

咯血支氣管擴張肺結核肺癌先天肺囊腫第三十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六★咯血量的判斷小量咯血：痰中帶血：24h＜100ml中等量咯血：24h在100ml~400ml大咯血：見于一次咯血量＞200ml24h咯血量＞400ml48h咯血量＞600ml

持續(xù)咯血需輸液維持血容量的咯血引起氣道阻塞發(fā)生窒息的第三十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六咯血的顏色和性狀*肺結核、支氣管擴張、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結核、出血性疾病，咯血顏色鮮紅*鐵銹色血痰主要見于大葉性肺炎和肺吸蟲病*磚紅色膠凍樣血痰主要見于克雷伯桿菌肺炎*二尖瓣狹窄肺淤血咯血一般為暗紅色；*左心衰竭肺水腫時咯漿液性粉紅色泡沫樣血痰*肺梗死時?？┱吵戆导t色血痰。第三十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六急診處理對癥治療控制病因防治并發(fā)癥防止窒息迅速有效止血保持呼吸道通暢大咯血搶救第三十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六★咯血窒息的緊急處理保持呼吸道通暢體位引流清除積血高濃度吸氧，應用呼吸興奮劑避免刺激，根據(jù)病情應用止血藥物第三十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六第四節(jié)急性上消化道出血★什么是上消化道出血？

是指上消化道（Treitz韌帶以上）的消化器官的出血，血液經(jīng)口腔嘔出，為嘔血。包括食管、胃、十二指腸及肝、胰腺、膽道，包括胃腸吻合術后的空腸病變出血。

排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血第三十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六上消化道出血病因分類

病變分類常見病因或誘因潰瘍消化性潰瘍、胃泌素瘤急性胃黏膜病變非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、酗酒、機體應激食管胃靜脈曲張肝硬化（門靜脈高壓）腫瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌腫瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌炎癥胃、食管、十二指腸炎、憩室炎、胃空腸吻合術后吻合口或空腸潰瘍損傷異物、器械檢查、放射性損傷、化學損傷、創(chuàng)傷血管異常胃血管瘤、動靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂鄰近器官或組織疾病膽道出血、胰腺疾病、主動脈瘤、縱隔腫瘤全身性疾病出血性疾病、過敏性紫癜、白血病、風濕性疾病、尿毒癥其他食管賁門黏膜撕裂綜合征、胃黏膜脫垂癥、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、鉤蟲病第三十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六☆臨床特點及診斷嘔血及便血周圍循環(huán)衰竭貧血發(fā)熱氮質(zhì)血癥臨床特征及診斷實驗室與特殊檢查第四十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六輔助檢查實驗室放射及內(nèi)鏡血常規(guī)血尿素氮隱血試驗其他X線檢查選擇性血管造影放射性核素顯像內(nèi)鏡第四十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六病情判斷病情和預后評估活動性出血的判斷

治療失血量評估

第四十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六出血病情程度分級

分級年齡(歲)伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度＜60無＜500基本正常正常無變化頭昏中度＜60無500～1000下降＞10070～100暈厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊第四十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六★出血量與臨床表現(xiàn)出血＞5~10ml/d，糞便隱血試驗陽性出血＞50~100ml/d,出現(xiàn)黑便出血＞250~300ml/d,出現(xiàn)嘔血出血量不超過400ml時，一般不引起全身狀態(tài)出血量超過400~500ml時，可出現(xiàn)全身癥狀出血量超過1000ml可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭第四十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六急診處理

處理原則

一般處置

出血征象監(jiān)測治療要點食管胃靜脈曲張出血救治要點急診處理

消化性潰瘍出血等救治要點下消化道出血救治要點第四十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六處理原則監(jiān)測、評估治療11.出血征象和生命體征