后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)

（優(yōu)選）后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)當(dāng)前第1頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)當(dāng)前第2頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)均可發(fā)生腫瘤

※功能性腫瘤內(nèi)分泌功能變異※

非功能性腫瘤內(nèi)分泌功能無改變當(dāng)前第3頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)非功能性腫瘤包括轉(zhuǎn)移瘤、血腫、囊腫等當(dāng)前第4頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)功能性腎上腺腫瘤皮質(zhì)醇增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤當(dāng)前第5頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其它部位的嗜鉻組織。當(dāng)前第6頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)嗜鉻細(xì)胞分泌兒茶酚胺(catecholamine,CA)123多巴胺腎上腺素去甲腎上腺素當(dāng)前第7頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)病理腫瘤部位腎上腺80-90%腎上腺外10-20%腫瘤性質(zhì)良性90%惡性10%當(dāng)前第8頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)臨床表現(xiàn)一、心血管系統(tǒng)二、代謝表現(xiàn)三、其他表現(xiàn)當(dāng)前第9頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)心血管系統(tǒng)

陣發(fā)性高血壓

持續(xù)性高血壓

低血壓或低血壓與高血壓交替當(dāng)前第10頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)二、代謝紊亂基礎(chǔ)代謝率增高血糖增高脂肪代謝紊亂低鉀血癥耗氧量增加，發(fā)作時(shí)體溫可升高1-2℃CA為升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰島素分泌，糖異生加強(qiáng)，引起高血糖，糖耐量減退脂肪分解加速，游離脂肪酸增加。CA促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。當(dāng)前第11頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)三、其他表現(xiàn)

消化道癥狀：便秘、腹脹，膽汁潴留、膽結(jié)石腹部包塊：少數(shù)病人（約5%～10%）腹部可捫及

包塊膀胱內(nèi)腫瘤嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌紅細(xì)胞生成素（EPO）樣物質(zhì)而刺激骨髓，引起紅細(xì)胞增多，白細(xì)胞也增多當(dāng)前第12頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)診斷高血壓患者，尤其年輕者、陣發(fā)性者及持續(xù)高血壓伴有前述特點(diǎn)者，應(yīng)提高警惕當(dāng)前第13頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)診斷24小時(shí)尿兒茶酚胺：目前定性診斷的主要生化檢查手段影像學(xué)檢查

CT+平掃（首選）MRIB超檢查

當(dāng)前第14頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)手術(shù)治療----首選當(dāng)前第15頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)

腎上腺腫瘤手術(shù)的特點(diǎn)

腎上腺位置高、深暴露困難傳統(tǒng)手術(shù)方法創(chuàng)傷大并發(fā)癥的發(fā)生率高4123當(dāng)前第16頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)血壓波動(dòng)小創(chuàng)傷小恢復(fù)快安全可靠腹腔鏡手術(shù)已逐步取代開放手術(shù)趨勢(shì)當(dāng)前第17頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)個(gè)案薛宜宏，男性，47歲，患者外院體檢查“左腎旁異?；芈暋鄙愿凶笱鼌^(qū)酸脹不適，排尿通暢。進(jìn)一步CT檢查示“左側(cè)腎上腺區(qū)域占位，考慮腹膜后神經(jīng)源腫瘤或來源于腎上腺腫瘤”擬“左腎上腺占位”收治入院。患者既往有高血壓病史，自服硝苯地平、美托洛爾，控制不詳。24小時(shí)尿兒茶酚胺示:尿腎上腺素376ug/24h（0-90ug/24h）結(jié)合CT考慮腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤可能性大，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，于11-27在全麻下行后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)當(dāng)前第18頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備患者控制高血壓控制心率失常擴(kuò)充血容量術(shù)前藥物準(zhǔn)備的時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn)ABCD當(dāng)前第19頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)術(shù)前訪視.心理護(hù)理安全核查配合麻醉開放動(dòng)靜脈通路M1M2M4M3術(shù)前準(zhǔn)備

護(hù)理當(dāng)前第20頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)器械護(hù)士掌握?？剖中g(shù)步驟熟練使用腔鏡器械配合主動(dòng)當(dāng)前第21頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)手術(shù)體位：取健側(cè)臥位升高腰橋麻醉方式：全麻當(dāng)前第22頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)用物準(zhǔn)備側(cè)臥位用物：擱手架、腰橋墊、小軟枕、約束帶2根、枕頭、頭圈當(dāng)前第23頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)體位當(dāng)前第24頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)手術(shù)用物器械:腔鏡器械包、腎臟腔鏡器械、衣*5、敷料、小盆包一次性物品:11號(hào)刀片、絲線（1、4、7號(hào)）吸引器皮條、攝像套、16號(hào)橡膠導(dǎo)尿管、50ml注射器、超聲刀、Hem-o-lok夾、鈦夾、負(fù)壓球、導(dǎo)尿包、電刀（備用）儀器設(shè)備：泌尿外科腔鏡設(shè)備、超聲刀、威力電刀當(dāng)前第25頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)當(dāng)前第26頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)當(dāng)前第27頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)麻醉靜脈通路：外周靜脈、深靜脈麻醉前：建立有創(chuàng)血壓，準(zhǔn)備升壓與降壓藥當(dāng)前第28頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)第一穿刺孔：腋中線髂嵴上方2橫指第二、第三穿刺孔：位于腋前線肋緣下腋后線12肋緣下

第四穿刺孔：根據(jù)醫(yī)生需要決定當(dāng)前第29頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)當(dāng)前第30頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)手術(shù)步驟及配合切開腎周筋膜，將腎周筋膜前葉內(nèi)與腎周脂肪間充分游離，建立手術(shù)的大空間，暴露腎上腺前面及外側(cè)緣當(dāng)前第31頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)手術(shù)步驟及配合游離上方的脂肪組織中尋離腎上極內(nèi)側(cè)緣并在其中查找黃色的腎上腺及腫瘤。當(dāng)前第32頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)手術(shù)步驟及配合游離腎上腺血管后，用Hem-lock夾閉并切斷。當(dāng)前第33頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)手術(shù)步驟及配合

將腎上腺與周圍的脂肪組織分離，超聲刀切除腎上腺腫瘤。當(dāng)前第34頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)藥物貼士降壓藥物升壓藥物

硝酸甘油尼卡地平烏拉地爾.減慢心率：艾司洛爾酚妥拉明麻黃堿多巴胺去氧腎上腺素去甲腎上腺素當(dāng)前第35頁\共有37頁\編于星期三\1點(diǎn)術(shù)中觀察要點(diǎn)●

保持各個(gè)管道通暢●嚴(yán)密觀察生命體征瘤體切除前——控制性降壓血壓波動(dòng)范圍基礎(chǔ)血壓正負(fù)20％