醫(yī)科大診斷學(xué)肺部檢查

2023/5/27第一節(jié)、胸部的體表標(biāo)志第二節(jié)、胸廓和胸壁、乳房第三節(jié)、肺與胸膜檢查第四節(jié)、呼吸系統(tǒng)常見疾病主要癥狀和體征目錄當(dāng)前第1頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)第一節(jié)、胸部的體表標(biāo)志當(dāng)前第2頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)概述胸部指頸部以下和腹部以上的區(qū)域。胸廓由12對(duì)胸椎和12對(duì)肋骨、鎖骨以及胸骨組成。傳統(tǒng)的胸部物理檢查：視診、觸診、叩診、聽診。臨床其他檢查方法：X線、CT、支氣管鏡、肺功能、血?dú)夥治?、?xì)胞學(xué)、病原學(xué)等。當(dāng)前第3頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)一、骨骼標(biāo)志1.胸骨柄（胸骨上端六角形骨塊）2.

胸骨角3.胸骨上切跡（氣管位于切跡正中）4.腹上角（胸骨下角）左右肋弓在胸骨下端會(huì)合處5，劍突

6.肋骨7.肩胛骨、肩胛下角8.肋脊角9.第七頸椎棘突10.肋間隙

當(dāng)前第4頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)

胸骨角又稱路易角（Louis角）位于胸骨上切跡下約5cm，也稱Louis角兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨連接標(biāo)志√

①計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙順序②支氣管分叉

③心房上緣

④上下縱隔交界⑤相當(dāng)于第5胸椎的水平

當(dāng)前第5頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)劍突

胸骨體下端的突出部分，三角形，底部與胸骨體相連

1.成人為直角

2.矮胖型-鈍角

3.瘦長型-銳角

4.橫膈的穹隆部當(dāng)前第6頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)低頭最突起處

計(jì)算胸椎的標(biāo)志其下為胸椎起點(diǎn)第七頸椎棘突當(dāng)前第7頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)

第12肋下緣與脊柱外緣的交角腎臟和輸尿管上端所在肋脊角當(dāng)前第8頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)肩胛下角1.平第七肋骨水平2.第八肋間隙水平或相當(dāng)于第八胸椎水平3.作為后肋骨計(jì)算標(biāo)志肩胛線√胸腔積液穿刺點(diǎn)：肩胛線或腋后線第7～8肋間避免在第9肋間以下穿刺當(dāng)前第9頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)二、自然陷窩1.胸骨上窩

即胸骨上方的凹陷處，正常情況下氣管位于其正后方。2.鎖骨上窩

鎖骨上方的凹陷處，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部，鎖骨上窩同樣富含淋巴結(jié)，收集前胸壁以及乳房的淋巴液。當(dāng)前第10頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)3.鎖骨下窩

鎖骨下方的凹陷處，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部，下界為第3肋下緣。4.腋窩

上肢內(nèi)側(cè)與胸壁所形成的凹陷部位。當(dāng)前第11頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)三、解剖區(qū)域1.肩胛上區(qū)

為背部肩胛崗以上的區(qū)域，其外上界為斜方肌的上緣。相當(dāng)于上葉肺尖下部。2.肩胛下區(qū)

背部兩肩胛下角連線與第12胸椎水平之間的區(qū)域。3.肩胛間區(qū)

兩肩胛骨內(nèi)側(cè)區(qū)域。當(dāng)前第12頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)四、垂直線標(biāo)志1、前正中線:胸骨正中的垂直線

2、鎖骨中線：鎖骨中點(diǎn)的垂直線3、胸骨線：沿胸骨旁與前正中線平行的垂直線4、胸骨旁線：胸骨線與鎖骨中線中間的垂直線當(dāng)前第13頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)

5、腋前線通過腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁所做的一條垂直線。

6、腋后線通過腋窩后皺襞沿后側(cè)胸壁所做的一條垂直線。

7、腋中線通過腋前線腋后線連線中點(diǎn)所做的一條垂直線，即由腋窩頂部向下所做的一條垂直線。當(dāng)前第14頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)

8、肩胛線

雙臂下垂時(shí)，通過肩胛下角部位的垂直線。

9、后正中線

為通過脊柱棘突的垂直線，它與前正中線相對(duì)應(yīng)。當(dāng)前第15頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)三角

三區(qū)四窩九線當(dāng)前第16頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)三角

胸骨角腹上角（胸骨下角）肋脊角當(dāng)前第17頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)三區(qū)肩胛上區(qū)肩胛下區(qū)肩胛間區(qū)當(dāng)前第18頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)肩胛間區(qū)肩胛上區(qū)肩胛下區(qū)當(dāng)前第19頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)肩胛區(qū)當(dāng)前第20頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)四窩腋窩胸骨上窩鎖骨上窩鎖骨下窩當(dāng)前第21頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)九線前正中線鎖骨中線胸骨線胸骨旁線腋前線腋后線腋中線肩胛線后正中線當(dāng)前第22頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)

每個(gè)肺葉在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位，對(duì)肺部疾病的定位診斷具有重要的意義。四、肺和胸膜界限當(dāng)前第23頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)

肺和胸膜的界限(體表投影)1、肺尖:C6/7--T1

鎖骨上緣3cm2、肺上界:胸鎖關(guān)節(jié)、

T1、鎖骨內(nèi)中1/3交點(diǎn)

3、肺外側(cè)界:

側(cè)胸壁內(nèi)部

4、肺內(nèi)側(cè)界：胸鎖關(guān)節(jié)下行當(dāng)前第24頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)肺和胸膜的界限(體表投影)5、肺下界(平靜呼氣末)

前胸部:6肋骨鎖骨中線:第6肋間隙腋中線:第8肋間隙肩胛線:第10肋骨后正中線:11棘突水平當(dāng)前第25頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)正面觀當(dāng)前第26頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)6、葉間裂：斜裂與水平裂位置斜裂:(后正中線)T3------腋后線-------第6肋軟骨

(第4肋骨)水平裂：水平平行--------腋后線(第4肋骨)----第3肋間隙胸骨右緣當(dāng)前第27頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)側(cè)面觀當(dāng)前第28頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第29頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)后面觀當(dāng)前第30頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)肺葉與

葉間裂的

體表投影當(dāng)前第31頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)胸膜：覆蓋在肺表面的胸膜稱為臟層胸膜，覆蓋在胸廓內(nèi)面、膈上面及縱隔的胸膜稱為壁層胸膜，構(gòu)成胸膜腔當(dāng)前第32頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)7、胸膜胸膜腔特點(diǎn)：左、右完全封閉腔內(nèi)負(fù)壓無氣空腔少量漿液肋膈竇（肋胸膜與膈胸膜于肺下界轉(zhuǎn)折處）當(dāng)前第33頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)第二節(jié)、胸廓和胸壁、乳房當(dāng)前第34頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)

（一）正常胸廓不完全對(duì)稱前后徑小于左右徑比率1：1.5當(dāng)前第35頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)（二）異常胸廓

扁平胸

胸廓前后徑明顯小于左右徑（＜1：1.5）

見于：瘦長體型者、慢性消耗性疾病

當(dāng)前第36頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)

桶狀胸

胸廓前后徑加大與左右徑比為1:1肋骨平行走行肋間隙增寬見于：COPD、老年人、矮胖者當(dāng)前第37頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)脊柱側(cè)彎當(dāng)前第38頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)

異常前后徑

脊柱后凸

駝背當(dāng)前第39頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)

胸廓前后徑略大于左右徑上下徑較短胸骨下端前突胸廓前側(cè)壁凹陷雞胸當(dāng)前第40頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)胸骨劍突下明顯凹陷漏斗胸當(dāng)前第41頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)二、胸壁(chestwall)當(dāng)前第42頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)二、胸壁

除檢查營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)、骨骼肌發(fā)育外，重點(diǎn)檢查以下項(xiàng)目：

靜脈上腔靜脈阻塞時(shí)，靜脈血流方向自上而下；下腔靜脈阻塞時(shí)，血流方向則自下而上。

皮下氣腫（subcutaneousemphysema）以手按壓皮下氣腫的皮膚，引起氣體在皮下組織內(nèi)移動(dòng)，可出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感氣胸縱隔氣腫產(chǎn)氣桿菌感染

胸壁壓痛正常情況下胸壁無壓痛。

肋間隙注意肋間隙有無回縮或膨隆。當(dāng)前第43頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)（一）靜脈

正常的胸壁無明顯可見靜脈，當(dāng)上下腔靜脈血流受阻時(shí)，側(cè)支循環(huán)建立和開放。胸壁靜脈就會(huì)充盈或曲張。當(dāng)上腔靜脈阻塞時(shí)，靜脈血流方向自上而下，下腔靜脈阻塞時(shí)，血流方向自下而上。一般常見于胸腔內(nèi)及縱隔巨大腫瘤壓迫所造成。當(dāng)前第44頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)胸壁靜脈曲張——血流方向檢查血流方向自上而下

—上腔靜脈回流受阻

血流方向自下而上

—下腔靜脈回流受阻

當(dāng)前第45頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)上腔靜脈阻塞當(dāng)前第46頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)（二）皮下氣腫

胸部皮下組織有氣體積存時(shí)稱為皮下氣腫。

1、病因：多由于肺、氣管、胸膜受損后，氣體自病變部位逸出積存皮下所致。偶見于產(chǎn)氣桿菌感染。

2、特點(diǎn)觸診用手按壓皮下氣腫部位，可有握雪感或捻發(fā)感。聽診用聽診器按壓皮下氣腫的部位，可聽到似捻動(dòng)頭發(fā)的聲音，稱為皮下氣腫捻發(fā)音。當(dāng)前第47頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)（三）胸壁壓痛

1、病因：多見于肋間神經(jīng)炎肋軟骨炎及肋骨骨折白血病

2、鑒別：胸壁壓痛應(yīng)與氣胸時(shí)的胸部刺痛相鑒別，氣胸時(shí)，當(dāng)患者作深吸氣時(shí)，可有定位不清的胸壁的針刺樣疼痛，呼氣時(shí)減輕，嚴(yán)重時(shí)可伴有呼吸困難。當(dāng)前第48頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)（四）肋間隙改變凹陷或變窄（胸內(nèi)容積縮?。┪鼩鈺r(shí)凹陷——大氣道阻塞一側(cè)變窄凹陷——肺不張胸膜粘連膨隆或增寬（胸內(nèi)容積增大）呼氣時(shí)膨隆——肺氣腫支氣管哮喘一側(cè)膨隆或增寬——胸腔積液氣胸腫瘤、心臟增大當(dāng)前第49頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)胸壁檢查

局部膨隆—肋骨骨折胸壁腫瘤

嬰幼兒心臟增大當(dāng)前第50頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)三、乳房正常兒童及男子乳房不發(fā)育，一般不明顯，乳頭多位于鎖骨中線第4肋間，在女性乳房青春期逐漸發(fā)育、增大，呈半球形，乳頭也逐漸拉長成圓柱形。檢查乳房時(shí)應(yīng)按正確的順序，先健側(cè)后患側(cè)，不能只檢查不舒適部位，以免漏診，充分暴露，并光線充足。病人采取坐位或仰臥位，分視診和觸診兩步進(jìn)行。當(dāng)前第51頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)（一）視診

1、對(duì)稱與否：

2、皮膚情況：（1）發(fā)紅:炎癥或癌性淋巴管炎。（2）潰瘍:乳腺癌及胸壁結(jié)核。（3）呈“桔皮”或“豬皮”樣稱為桔皮征:乳腺癌的特殊體征。

3、乳頭：（1）乳頭回縮：近期發(fā)現(xiàn)則極有可能為癌變。（2）乳頭出現(xiàn)分泌物：常提示乳腺導(dǎo)管病變。當(dāng)前第52頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)（一）視診

正常乳房對(duì)稱半球形不對(duì)稱增大—炎癥腫瘤縮小—發(fā)育不良皮膚改變發(fā)紅—炎癥桔皮樣水腫—癌腫乳頭異?；乜s——發(fā)育異常腫瘤分泌物—乳腺導(dǎo)管病變當(dāng)前第53頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)（二）觸診

檢查手法用指腹或手掌尺側(cè)輕輕平壓在乳房上滑動(dòng)觸摸檢查順序先健側(cè)后患側(cè)外上→外下→內(nèi)下→內(nèi)上當(dāng)前第54頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)（二）觸診

檢查內(nèi)容：

注意有無紅腫熱痛及包塊，乳頭有無硬結(jié)，彈性變化及分泌物等。

當(dāng)前第55頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)乳房檢查—觸診異常改變包塊

部位（鐘點(diǎn)方位與乳頭距離）

大?。ㄩL寬厚）

邊緣硬度（柔軟、質(zhì)韌、中等硬度、堅(jiān)硬）壓痛

活動(dòng)度（與皮膚胸壁有無粘連）淋巴結(jié)增大腋窩鎖骨上窩當(dāng)前第56頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)乳房檢查—異常改變的臨床意義常見病變

急性乳腺炎乳腺囊性增生(纖維囊性乳腺病)

乳腺腫瘤(乳腺纖維瘤乳腺癌)

男性乳房增生當(dāng)前第57頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)第三節(jié)、肺與胸膜檢查當(dāng)前第58頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)

肺部（胸膜）檢查

肺部視診肺部觸診肺部叩診肺部聽診當(dāng)前第59頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)一、視診當(dāng)前第60頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)一、視診（一）呼吸運(yùn)動(dòng)（二）呼吸頻率（三）呼吸節(jié)律當(dāng)前第61頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)（一）呼吸運(yùn)動(dòng)靜息下穩(wěn)定有節(jié)律，中樞神經(jīng)和神經(jīng)反射調(diào)節(jié)，可受意識(shí)支配，借膈肌和肋間肌收縮和松弛完成①男性與兒童為腹式呼吸（膈肌運(yùn)動(dòng)）女性為胸式呼吸（肋間肌運(yùn)動(dòng)）。②運(yùn)動(dòng)異常包括：

胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)：肋骨骨折，胸膜炎，胸腔積液等。腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強(qiáng)：腹膜炎腹水腹腔巨大腫瘤等使膈向下運(yùn)動(dòng)受限疾病。呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失：肺氣腫，氣胸等。呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)：酸中毒的深大呼吸等。當(dāng)前第62頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)（一）呼吸運(yùn)動(dòng)

單側(cè)——大葉性肺炎(肺實(shí)變)

肺不張減弱或消失大量氣胸大量腔積液雙側(cè)——阻塞性肺氣腫單側(cè)——一側(cè)有病對(duì)側(cè)代償增強(qiáng)

雙側(cè)——呼吸中樞興奮性增高

(如發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)及代謝性酸中毒)

當(dāng)前第63頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)（一）呼吸運(yùn)動(dòng)上呼吸道部分阻塞的患者，因吸氣時(shí)間延長，稱為吸氣性呼吸困難。下呼吸道阻塞患者，氣流呼出不暢，呼氣需要用力，從而引起肋間隙膨隆，因呼氣時(shí)間延長，稱為呼氣性呼吸困難。呼吸困難的體位可隨引起呼吸困難的病因而不同，常見的有端坐呼吸，轉(zhuǎn)臥或折身呼吸和平臥呼吸。當(dāng)前第64頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)（一）呼吸運(yùn)動(dòng)

呼吸困難：吸氣性呼吸困難----三凹征上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進(jìn)入肺，故當(dāng)吸氣時(shí)呼吸肌收縮，造成負(fù)壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱三凹征。當(dāng)前第65頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)（一）呼吸運(yùn)動(dòng)

三凹征當(dāng)前第66頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)（二）呼吸頻率、節(jié)律及深度變化正常情況：成人呼吸頻率為12～20次/分，呼吸/脈搏=1∶4；新生兒一般為30～50次/分。節(jié)律規(guī)整。當(dāng)前第67頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)1，呼吸頻率變化

（1）呼吸頻率減慢：低于12次/分，稱為呼吸過緩，見于麻醉劑過量。（2）呼吸頻率加快：超過24次/分，稱為呼吸過速，見于劇烈運(yùn)動(dòng)，發(fā)熱、甲亢及氣胸等。

(3)呼吸深度變化：呼吸淺快（呼吸機(jī)麻痹、肺炎、胸膜炎、氣胸）呼吸深快（情緒激動(dòng)、緊張、代酸時(shí)庫斯莫爾Kussmaul呼吸、）當(dāng)前第68頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)1，呼吸頻率(frequency)常見的呼吸頻率改變?nèi)缦拢寒?dāng)前第69頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)2、呼吸節(jié)律變化

正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律基本上是均勻而整齊的。常見的呼吸節(jié)律改變?nèi)缦?

潮式呼吸間停呼吸嘆氣樣呼吸

當(dāng)前第70頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)2，呼吸節(jié)律(rhythm)常見的呼吸節(jié)律改變當(dāng)前第71頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)特點(diǎn)：呼吸運(yùn)動(dòng)呈波浪狀增大或減小，并與呼吸暫停交替出現(xiàn)淺慢→深快→淺慢→停呼吸中樞興奮性降低常見：中樞系統(tǒng)疾病,某些中毒潮式呼吸：陳施式呼吸Cheyne-stokes當(dāng)前第72頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)特點(diǎn)：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼吸每次深度相等機(jī)制：呼吸中樞興奮性降低常見：腦膜炎、顱內(nèi)高壓、中毒、尿毒癥、臨終前間停呼吸：Biots呼吸當(dāng)前第73頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸見于：神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑制，多為功能性嘆息樣呼吸當(dāng)前第74頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)3，呼吸深度的變化

深長呼吸（Kussmaul呼吸）：是為了排出體內(nèi)較多的CO2，以調(diào)整體內(nèi)的酸堿平衡，而出現(xiàn)的深大呼吸，頻率增快。見于代謝性酸中毒。當(dāng)前第75頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)常見異常呼吸類型的病因和特點(diǎn)類型特點(diǎn)病因呼吸停止呼吸消失心臟停博biot's呼吸規(guī)則呼吸后出現(xiàn)長周期呼吸停止又開始呼吸顱內(nèi)壓增高，藥物引起的呼吸抑制大腦損害（通常于延髓水平）cheyne-stokes呼吸不規(guī)則呼吸呈周期性，呼吸頻率和深度逐漸增加和逐漸減少以致呼吸暫停相交替出現(xiàn)藥物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大腦損傷（通常于腦皮質(zhì)水平）kussmaul呼吸呼吸深快代謝性酸中毒當(dāng)前第76頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)二、觸診當(dāng)前第77頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)二、觸診（一）胸廓擴(kuò)張度前胸廓擴(kuò)張度測(cè)定：檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，手掌和伸直的手指置于前側(cè)胸壁。后胸廓擴(kuò)張度測(cè)定：兩手置于患者背部，約第10肋水平，拇指與中線平行，將兩側(cè)皮膚向中線輕推。做深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察兩手動(dòng)度是否一致當(dāng)前第78頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)二、觸診（二）語音震顫（觸覺語顫）（1）定義被檢查者發(fā)出聲音時(shí)所產(chǎn)生的聲波振動(dòng)，沿著氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁，可用手掌觸知，稱為語音震顫（觸覺語顫）。（2）檢查方法醫(yī)師將兩手掌或手掌尺側(cè)緣平貼在患者胸壁的對(duì)稱部位，令被檢查者用同樣的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“一、二、三”音或拉長音發(fā)“一”音，注意對(duì)比兩側(cè)語顫是否相同。當(dāng)前第79頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)方法：

1.手掌腹側(cè)

2.手掌尺側(cè)語顫當(dāng)前第80頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)機(jī)制：聲帶振動(dòng)產(chǎn)生聲波→氣管→支氣管→肺泡→胸壁正常：成人>兒童，體瘦>體胖右胸上部>左胸上部.語顫當(dāng)前第81頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)語顫↑：1.肺實(shí)變?nèi)绱笕~肺炎。

2.肺內(nèi)淺在大空洞如肺結(jié)核、肺膿腫。語顫↓：1.肺不張

2.胸腔積液、積氣肺泡內(nèi)含氣量過多:

肺氣腫，哮喘

3.胸膜增厚、粘連

4.胸壁增厚（水腫、氣腫、脂肪過多）語顫的病理變化當(dāng)前第82頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第83頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)二、觸診（三）胸膜摩擦感見于急性胸膜炎，纖維蛋白沉著，呼吸時(shí)臟層胸膜和壁層胸膜摩擦，有如皮革摩擦的感覺，胸廓下前側(cè)部可觸及。當(dāng)前第84頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)叩診音三、叩診當(dāng)前第85頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)直接叩診：拳頭、指掌、手指并攏以指尖叩診手法當(dāng)前第86頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)

上下內(nèi)外順序：當(dāng)前第87頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)

清音濁音實(shí)音過清音鼓音叩診音分類當(dāng)前第88頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)清音（Resonance）：

Lung實(shí)音（Flat）:MusclesandBones濁音（Dull）:overHeartandLiver

鼓音（Tympanic）:overStomach

正常叩診音分布-前胸當(dāng)前第89頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)清音（Resonance）:Lung實(shí)音（Flat）:SpinousProcessandScapula正常叩診音分布-背部當(dāng)前第90頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)特點(diǎn)：

呈中低音調(diào)，具有良好的持久性上>下，右上>左上清音當(dāng)前第91頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)特點(diǎn):

叩診音較短，高調(diào)而不響亮病因：1.肺組織含氣量減少的病變--肺炎、結(jié)核、肺梗塞、肺廣泛纖維化、肺不張等

2.肺內(nèi)不含氣的占位病變：腫瘤、肺膿腫

3.胸壁的病變-水腫、腫瘤等濁音當(dāng)前第92頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)

濁音的極端表現(xiàn)胸腔積液實(shí)音當(dāng)前第93頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)空氣封閉于空腔中音調(diào)較清音為高，強(qiáng)度中等而響亮病因：氣胸靠近胸壁的大空洞，直徑3-4cm，如空洞性肺結(jié)核、肺膿腫鼓音當(dāng)前第94頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)

較清音音調(diào)為低，有較深的回響，聲音相對(duì)較強(qiáng)，極易聽見，持久性良好近似叩空盒子的聲響見于肺氣腫過清音當(dāng)前第95頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)聽診四、聽診當(dāng)前第96頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)呼吸音異常呼吸音啰音語音共振胸膜摩擦音

聽診內(nèi)容當(dāng)前第97頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)聽診的注意事項(xiàng)

環(huán)境溫暖，檢查者手溫適宜，聽診器胸件用手摩擦溫暖。

患者最好取坐位，這種體位肺部活動(dòng)自如，且可防止床面對(duì)呼吸音的影響。但病重者取臥位

聽診時(shí)囑受檢者微張口均勻呼吸，必要時(shí)深呼吸或咳嗽。當(dāng)前第98頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)聽診順序肺尖開始自上而下左右對(duì)比上下對(duì)比由前胸到側(cè)胸最后聽背部當(dāng)前第99頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)氣管呼吸音支氣管呼吸音肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音正常呼吸音當(dāng)前第100頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)正常呼吸音的特點(diǎn)支氣管呼吸音：產(chǎn)生機(jī)制：由口鼻吸入或呼出的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成喘流而產(chǎn)生的聲音。特點(diǎn)：聲音似將舌抬高張口呼氣時(shí)發(fā)出的“哈”音。呼氣音音調(diào)高、音響強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長。聽診部位：正常人在喉部，胸骨上窩，背部S6、S7及T1、T2附近。當(dāng)前第101頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)正常呼吸音的特點(diǎn)肺泡呼吸音：產(chǎn)生機(jī)制：吸氣時(shí)，氣體經(jīng)過支氣管進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張，呼氣時(shí)變?yōu)樗沙冢闻輳椥宰兓蜌饬鳟a(chǎn)生的振動(dòng)形成的。特點(diǎn)：聲音似上齒咬下唇向內(nèi)吸氣時(shí)發(fā)出的“呋”音。吸氣時(shí)音響較強(qiáng)，音調(diào)較高，時(shí)相較長。呼氣時(shí)音調(diào)較低，音響較弱，時(shí)相較短。聽診部位：分布于除支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音分布區(qū)域以外的大部分肺組織。當(dāng)前第102頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)正常呼吸音的特點(diǎn)支氣管肺泡呼吸音：產(chǎn)生機(jī)制：為支氣管呼吸音和肺泡呼吸音混合音。故又成為混合呼吸音。特點(diǎn)：吸氣音似肺泡呼吸音的吸氣音但音略強(qiáng)調(diào)略高，呼氣音似支氣管呼吸音的呼氣音但音略弱調(diào)略低。吸氣時(shí)間與呼氣時(shí)間大致相等。聽診部位：正常人分布于胸骨角附近，背部肩胛間區(qū)T3、T4水平及肺尖部。當(dāng)前第103頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)

支氣管呼吸音：

氣管處

支氣管肺泡呼吸音：

主支氣管處

肺泡呼吸音：

小支氣管﹑細(xì)支氣管及肺葉處前胸正常呼吸音的分布當(dāng)前第104頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)后部

支氣管呼吸音：

氣管處

支氣管肺泡呼吸音：

主支氣管處

肺泡呼吸音：

小支氣管﹑細(xì)支氣管及肺葉處正常呼吸音的分布當(dāng)前第105頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)異常肺泡呼吸音（減弱或消失、增強(qiáng)、呼氣延長、斷續(xù)性呼吸音、粗糙性呼吸音）異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音）異常支氣管肺泡呼吸音異常呼吸音當(dāng)前第106頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)產(chǎn)生機(jī)制及原因：

進(jìn)入肺泡的空氣流量減少或流速減慢

1.全身衰竭、呼吸無力。

2.胸廓活動(dòng)受限，如胸痛、肋骨切除等。

3.呼吸肌疾病，重癥肌無力、膈肌癱瘓等。

4.支氣管狹窄或阻塞，慢支、哮喘、阻塞性肺不張。

5.肺疾病，肺氣腫、肺炎等。

6.胸膜疾病，氣胸、胸腔積液等。

7.腹部疾病，大量腹水、腹部巨大腫塊等。肺泡呼吸音減弱或消失

當(dāng)前第107頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)機(jī)體需氧量增加如運(yùn)動(dòng)后、發(fā)熱、新陳代謝亢進(jìn)時(shí)。缺氧時(shí)興奮呼吸中樞，如貧血、哮喘等。酸中毒刺激呼吸中樞。一側(cè)增強(qiáng)見于對(duì)側(cè)肺或胸膜疾病，健側(cè)代償。肺泡呼吸音增強(qiáng)當(dāng)前第108頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)

胸腔積液氣胸肺泡呼吸音減弱或消失當(dāng)前第109頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)

異常支氣管呼吸音凡在肺泡呼吸音的部位聽診到支氣管呼吸音即為異常支氣管呼吸音，又稱為管狀呼吸音。常見于以下疾?。悍谓M織實(shí)變壓迫性肺不張肺內(nèi)大空腔當(dāng)前第110頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)異常支氣管呼吸音

大葉性肺炎當(dāng)前第111頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)異常支氣管呼吸音

胸腔積液當(dāng)前第112頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)異常支氣管肺泡呼吸音（混合性）肺組織實(shí)變區(qū)域較小且與正常肺組織參雜并存時(shí)深部實(shí)變區(qū)被正常肺組織遮蓋時(shí)見于大葉肺炎、支氣管肺炎、肺結(jié)核初期當(dāng)前第113頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)定義:呼吸音以外的附加音分類:干啰音(Rhonchi)濕啰音(Crackles,Rale)

啰音當(dāng)前第114頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)機(jī)制:

氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，氣流通過時(shí)，產(chǎn)生湍流或粘稠分泌物振動(dòng)產(chǎn)生的。干啰音(哮鳴音)當(dāng)前第115頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)持續(xù)時(shí)間較長帶樂音的呼吸附加音，音調(diào)較高吸氣及呼氣均可聞及，尤以呼氣時(shí)明顯強(qiáng)度、性質(zhì)、部位不固定，易變性干啰音特點(diǎn)當(dāng)前第116頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)

哨笛音(Wheeze)鼾音(Sonorous)音調(diào)高低性質(zhì)樂音性鼾聲部位較小的支氣管氣管或主支氣管或細(xì)支氣管干啰音的分類當(dāng)前第117頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)雙側(cè)性:慢性支氣管炎支氣管哮喘心源性哮喘

局限性:支氣管內(nèi)膜結(jié)核腫瘤臨床意義當(dāng)前第118頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)機(jī)制：

吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物時(shí)形成的水泡破裂而產(chǎn)生的聲音由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音濕啰音當(dāng)前第119頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)斷續(xù)而短暫，一次即連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)吸氣時(shí)或吸氣終末時(shí)較為明顯部位比較固定和局限大中小水泡音可同時(shí)存在咳嗽或排痰后可減輕或消失濕啰音的特點(diǎn)當(dāng)前第120頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)按支氣管口徑的大小和腔內(nèi)滲出物的多少分為:捻發(fā)音細(xì)濕啰音

（發(fā)生于吸氣晚期）中濕啰音

（發(fā)生于吸氣中期）粗濕啰音（發(fā)生于吸氣早期）濕啰音的分類當(dāng)前第121頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)大水泡音（粗濕啰音）

產(chǎn)生于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。見于昏迷或?yàn)l死的患者、心力衰竭、肺水腫、支擴(kuò)等。當(dāng)前第122頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)中水泡音（中濕啰音）發(fā)生于中等大小的支氣管，多見于吸氣的中期，見于肺炎、支氣管炎。當(dāng)前第123頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)小水泡音（細(xì)濕啰音）

發(fā)生在細(xì)小支氣管中，多在吸氣后期出現(xiàn)，見于肺炎、支氣管炎。當(dāng)前第124頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)

細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖開重新充氣而產(chǎn)生的聲音。捻發(fā)音的機(jī)制當(dāng)前第125頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)捻發(fā)音特點(diǎn)極細(xì)而均勻一致的濕啰音，頗似耳邊用手指捻發(fā)的聲音。特征:音調(diào)高，大小一致，深吸氣末明顯，咳嗽后不消失。生理性：老年人，長期臥床的病人。病理性：肺淤血、肺水腫初期；肺膨脹不全肺實(shí)質(zhì)性炎變，初期肺結(jié)核、肺泡炎。當(dāng)前第126頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)滿布雙肺--急性肺水腫，嚴(yán)重支氣管肺炎。兩側(cè)肺底--心衰所致肺淤血、支氣管肺炎。局限性--局部病變、結(jié)核、支擴(kuò)，高調(diào)提示空洞存在。細(xì)小濕啰音--支氣管炎或細(xì)支氣管炎。濕啰音的臨床意義

當(dāng)前第127頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)語音共振(vocalresonance)

產(chǎn)生方式和檢查方法與語音震顫基本相同與語音震顫不同的是并非用手觸胸壁震動(dòng)，而是用聽診器聽聲音。正常情況下，聽到的語音共振言詞并非響亮清晰，音節(jié)亦含糊難辨。語音共振一般在氣管和大支氣管附近聽到的聲音最強(qiáng)，在肺底則較弱。語音共振減弱見于支氣管阻塞，胸腔積液，胸膜增厚，胸壁水腫，肥胖及肺氣腫等疾病當(dāng)前第128頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)語音共振在病理情況下，語音共振的性質(zhì)發(fā)生變化，根據(jù)聽診音的差異可分為以下幾種：1．支氣管語音(bronchophony)2.胸語音(pectoriloquy)3.羊鳴音(egophonr)4．耳語音(whispered)當(dāng)前第129頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)語音共振1．支氣管語音(bronchophony)

為語音共振的強(qiáng)度和清晰度均增加，常同時(shí)伴有語音震顫增強(qiáng)，叩診濁音和聽及病理性支氣管呼吸音，見于肺實(shí)變的患者當(dāng)前第130頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)語音共振2．胸語音(pectoriloquy)是一種更強(qiáng)、更響亮和較近耳的支氣管語音，言詞清晰可辨，容易聽及。見于大范圍的肺實(shí)變區(qū)域。有時(shí)在支氣管語音尚未出現(xiàn)之前，即可查出當(dāng)前第131頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)語音共振3．羊鳴音(egophonr)不僅語音的強(qiáng)度增加，而且其性質(zhì)發(fā)生改變，帶有鼻音性質(zhì)，頗似“羊叫聲”。囑被檢查者說“yi—yi—yi”音，往往聽到的是“a—a—a”，則提示有羊鳴音的存在。常在中等量胸腔積液的上方肺受壓的區(qū)域聽到，亦可在肺實(shí)變伴有少量胸腔積液的部位聽及當(dāng)前第132頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)語音共振4．耳語音(whispered)

囑被檢查者用耳語聲調(diào)發(fā)“yi、yi、yi”音，在胸壁上聽診時(shí)，正常人在能聽到肺泡呼吸音的部位，僅能聽及極微弱的音響，但當(dāng)肺實(shí)變時(shí)，則可清楚地聽到增強(qiáng)的音調(diào)較高的耳語音。對(duì)診斷肺實(shí)變具有重要的價(jià)值。當(dāng)前第133頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)

產(chǎn)生機(jī)制：

與胸膜摩擦感相同。用聽診器聽及。似一手掩耳另一只手指在其手背上摩擦?xí)r所聽到的聲音。特點(diǎn)：

1.性質(zhì)粗糙，似兩手背或兩張皮革互相摩擦的聲音。

2.呼吸兩相均可聽到，深吸氣明顯，屏氣時(shí)消失。

3.最常聽到的部位是前下側(cè)胸壁。

4.變化快，短期內(nèi)出現(xiàn)短期內(nèi)消失。

5.常伴有胸痛。胸膜摩擦音當(dāng)前第134頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)

見于急性纖維素性胸膜炎，結(jié)核性胸膜炎早期，大葉肺炎累及胸膜，尿毒癥，胸膜腫瘤，嚴(yán)重脫水胸膜高度干燥。臨床意義當(dāng)前第135頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)第四節(jié)、呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征當(dāng)前第136頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)1，大葉性肺炎2，慢性阻塞性肺疾病3，支氣管哮喘4，胸腔積液5，氣胸當(dāng)前第137頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)大葉性肺炎當(dāng)前第138頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)大葉性肺炎是大葉性分布的肺部炎性病變病原體主要為肺炎鏈球菌病理改變分三期：

充血期實(shí)變期消散期當(dāng)前第139頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)多為青壯年誘因：受涼、疲勞、酗酒后寒戰(zhàn)、高熱（常是稽留熱）、全身酸痛患側(cè)胸痛，呼吸加快，咳嗽，咯鐵銹色痰癥狀當(dāng)前第140頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)視診：呼吸急促，鼻翼扇動(dòng)，發(fā)紺患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限觸診：充血期：語音震顫稍增強(qiáng)實(shí)變期：語音震顫明顯增強(qiáng)，脈率增速叩診：充血期：濁音實(shí)變期：實(shí)音聽診：充血期：捻發(fā)音實(shí)變期：支氣管呼吸音，語音共振增強(qiáng)，胸膜摩擦音體征當(dāng)前第141頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病當(dāng)前第142頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)定義慢阻肺一種可預(yù)防和治療的常見疾病，特征是持續(xù)性氣流受限，通常為進(jìn)行性，與氣道和肺內(nèi)對(duì)有害顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。----2013GOLD是氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥當(dāng)前第143頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)慢支并發(fā)肺氣腫病因：吸煙、反復(fù)呼吸道炎癥、大氣污染等病理：支氣管粘膜充血、水腫，腺體分泌增多，呼吸性細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（肺泡管、肺泡囊和肺泡）過度膨脹、過度充氣和容積增大，支氣管平滑肌斷裂肺氣腫。當(dāng)前第144頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)慢性咳嗽咯白色黏液痰、膿痰氣短、胸悶癥狀當(dāng)前第145頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)視診：氣短，發(fā)紺，頸靜脈怒張、周圍水腫觸診：語音震顫可減弱，膈肌活動(dòng)度受限叩診：有時(shí)過清音聽診：散在的干、濕羅音，咳嗽后減少或消失。呼吸音、語音共振減弱

體征當(dāng)前第146頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)視診：桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸動(dòng)度減弱觸診：語音震顫減弱，心尖搏動(dòng)難以觸及叩診：過清音，肺下界下降，心濁音界縮小或消失，肝上界下移聽診：呼吸音、語音共振減弱，呼氣相延長，肺底濕羅音，心音減弱肺氣腫體征當(dāng)前第147頁\共有165頁\編于星期三\20點(diǎn)