醫(yī)學專題-病例分析答題技巧

病例(bìnglì)分析答題技巧殷俊才第一頁，共四十九頁。編輯課件一、舉例第二頁，共四十九頁。編輯課件試題(shìtí)編號：001

［病例摘要］男性，30歲，腹痛4小時急診入院5小時前進食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，3小時前腹痛蔓延至右側中、下腹部?；颊咭蛱弁锤共烤馨?，煩躁不安，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛(yātòng)明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進一步診治經(jīng)急診入院。第三頁，共四十九頁。編輯課件

既往間斷上腹痛8年，饑餓時明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(yòucè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動性濁音(-)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常輔助檢查：急查血WBC11×109/L,Hb140g/L；血淀粉酶96u(對照32u)。第四頁，共四十九頁。編輯課件一、診斷(zhěnduàn)及診斷(zhěnduàn)依據(jù)(8分)(一)診斷胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)(二)診斷依據(jù)1.突然上腹部劇痛(jùtònɡ)，伴腹膜刺激征2.十二指腸潰瘍病史第五頁，共四十九頁。編輯課件二、鑒別(jiànbié)診斷(5分)1.膽囊炎，膽囊結石急性(jíxìng)發(fā)作2.急性胰腺3.急性胃腸炎4.急性闌尾炎第六頁，共四十九頁。編輯課件三、進一步檢查(jiǎnchá)(4分)1.立位腹部(fùbù)平片2.B超檢查3.重復血尿淀粉酶測定第七頁，共四十九頁。編輯課件四、治療(zhìliáo)原則(3分)1.禁食(jìnshí)，胃腸減壓，作好術前準備2.開腹手術：穿孔修補術第八頁，共四十九頁。編輯課件試題(shìtí)編號：002［病例摘要］男性，25歲，腹痛2天急診入院。患者(huànzhě)于48小時前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術。第九頁，共四十九頁。編輯課件查體：急性病容，神智清楚，血100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診(chùzhěn)柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個液平面。第十頁，共四十九頁。編輯課件一、診斷(zhěnduàn)及診斷(zhěnduàn)依據(jù)(8分)(一)診斷(zhěnduàn)急性腸梗阻（粘連性）(二)診斷依據(jù)1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣3.有腹部手術史4.腹透有多個液平面第十一頁，共四十九頁。編輯課件二、鑒別(jiànbié)診斷(5分)1.急性(jíxìng)胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉2.輸尿管結石：持續(xù)時間不會太長，尿(-)等3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等第十二頁，共四十九頁。編輯課件三、進一步檢查(jiǎnchá)(4分)1.尿常規(guī)及沉渣(chénzhā)鏡檢2.B超1分3.血酸堿度及電解質(zhì)系第十三頁，共四十九頁。編輯課件四、治療(zhìliáo)原則(3分)1.禁食，胃腸減壓，抗生素2.輸液，糾正(jiūzhèng)脫水及酸中毒3.手術治療第十四頁，共四十九頁。編輯課件試題(shìtí)編號：003

［病例摘要］男，55歲，右側腰痛伴血尿3個月3個月前，右側腰部脹痛，持續(xù)性，活動后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復化驗尿中有較多紅細胞、白細胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸尿管顯影(xiǎnyǐng)，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有“痛風”，未作進一步檢查。否認肝炎，結核等病史。吸煙30余年，1包/日第十五頁，共四十九頁。編輯課件查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大，心肺無異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平(shuǐpíng)，有深壓痛?；灒貉Ｒ?guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右腎盂擴張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結石影,右輸尿管上段擴張,內(nèi)徑1.2-1.5cm。左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損,上段輸尿管顯著擴張。第十六頁，共四十九頁。編輯課件一、診斷(zhěnduàn)及診斷(zhěnduàn)依據(jù)(8分)(一)診斷1.右輸尿管結石(尿酸結石)2.右腎積水，腎功能輕度受損(二)診斷依據(jù)1.右側腰痛,活動后血尿,既往疑有“痛風”病史2.右腎區(qū)壓、叩痛,右輸尿管走行區(qū)有深壓痛3.B超及IVP所見(suǒjiàn)：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴張4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。第十七頁，共四十九頁。編輯課件二、鑒別(jiànbié)診斷(5分)1.輸尿管腫瘤(zhǒngliú)

2.闌尾炎3.尿路感染第十八頁，共四十九頁。編輯課件三、進一步檢查(jiǎnchá)(4分)1.CT檢查(jiǎnchá)

2.輸尿管鏡檢查第十九頁，共四十九頁。編輯課件四、治療(zhìliáo)原則(3分)1.碎石(suìshí)治療或輸尿管切開取石2.術后積極采取預防結石復發(fā)的措施第二十頁，共四十九頁。編輯課件試題(shìtí)編號：004

［病例摘要］男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載查體：Bp80/50mmHg，脈搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸(hūxī)急促，吸氧下呼吸(hūxī)緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側。左胸廓飽滿，呼吸(hūxī)運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部壓痛明顯。第二十一頁，共四十九頁。編輯課件皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，腸鳴音正常(zhèngcháng)，肝脾未及，下肢無浮腫，四肢活動正常(zhèngcháng)，未引出病理反射。第二十二頁，共四十九頁。編輯課件一、診斷(zhěnduàn)及診斷(zhěnduàn)依據(jù)(8分)(一)診斷1.張力性氣胸(qìxiōnɡ)2.休克3.多根肋骨骨折(二)診斷依據(jù)1.外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2.2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯）3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）第二十三頁，共四十九頁。編輯課件二、鑒別診斷(5分)1.閉合性氣胸（多半無紫紺，休克等）2.心包堵塞（無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等3.血胸(無胸腔(xiōngqiāng)積液體征，如傷側胸部叩濁等)4.多根多處肋骨骨折(無浮動胸壁，無反常呼吸等)第二十四頁，共四十九頁。編輯課件三、進一步檢查(jiǎnchá)(4分)1.立即胸穿，閉式引流2.胸片正側位3.EKG、Bp持續(xù)(chíxù)監(jiān)測，血氣分析等第二十五頁，共四十九頁。編輯課件四、治療原則(3分)1.糾正休克，輸血輸液(shūyè)，保證呼吸道通暢，吸O22.胸腔穿刺、閉式引流，必要時開胸探查3.抗生素防治感染，對癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓第二十六頁，共四十九頁。編輯課件試題(shìtí)編號：005病例摘要：男性，57歲。左季肋部被汽車撞傷5小時，全腹脹痛伴口渴，心悸，頭暈1小時?；颊?小時前被汽車撞中左季肋部，當時疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨骨折(gǔzhé)，臥床休息和局部固定后感覺好轉。1小時前覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。查體：T37℃，P110次/分，BP92/60mmHg。第二十七頁，共四十九頁。編輯課件神清，面色蒼白，心肺(-)左季肋部皮下瘀斑，壓痛(yātòng)。腹稍脹，全腹有明顯壓痛(yātòng)，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。輔助檢查：Hb80g/L，WBC90×109/L。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在紙上。第二十八頁，共四十九頁。編輯課件一、診斷(zhěnduàn)及診斷(zhěnduàn)依據(jù)(8分)(一)診斷(4分)

1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血(2分)

2.左胸肋骨骨折(2分)

(二)診斷依據(jù)(4分)

1.臨床表現(xiàn)：左季肋部外傷史，胸片證實(zhèngshí)肋骨骨折(2分)

2.體格檢查：全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，伴有失血癥狀，腹腔內(nèi)出血體征，移動性濁音(±)(2分)

第二十九頁，共四十九頁。編輯課件二、鑒別診斷(5分)

1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷(2分)

2.其他腹腔(fùqiāng)臟器損傷：肝、腎、小腸(2分)

3.血胸(1分)

第三十頁，共四十九頁。編輯課件三、進一步檢查(jiǎnchá)(4分)

1.腹部B超及X線平片(2分)

2.胸片(1分)

3.腹腔(fùqiāng)穿刺(1分)

第三十一頁，共四十九頁。編輯課件四、治療原則(3分)1.嚴密觀察病情，防止休克，必要時輸血(1分)2.開腹探查：脾切除(qiēchú)(1分)3.條件許可可縫合裂口或脾部分切除術(1分)第三十二頁，共四十九頁。編輯課件試題(shìtí)編號：006

病例摘要：女性，20歲，腹痛、腹瀉、發(fā)熱10小時?；颊?huànzhě)于10小時前，出現(xiàn)下腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，自服黃連素和嗎叮啉，未見好轉，腹痛由胃部移至右下腹部并出現(xiàn)發(fā)熱(自測體溫38.5℃)及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血便，來我院急診，查便常規(guī)陰性，查血象WBC18×109/L，急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無藥物過敏史。查體：T38.7℃，P120次/分，BP110/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，第三十三頁，共四十九頁。編輯課件眼瞼(yǎnjiǎn)無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺呼吸音清，未聞干濕啰音，腹平，肝脾未及。無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張及反跳痛，腸鳴音亢進：10～15次/分。輔助檢查：Hb162g/L，WBC25×109/L，中性分葉85％，桿狀9%，尿常規(guī)(-)，糞便常規(guī)：稀水樣便，WBC：3～5/高倍，RBC：0～2/高倍，肝功能正常。

第三十四頁，共四十九頁。編輯課件一、診斷(zhěnduàn)及診斷(zhěnduàn)依據(jù)(8分)

(一)診斷(zhěnduàn)：(4分)急性闌尾炎(化膿性)(二)診斷依據(jù)(4分)

1.典型臨床表現(xiàn)：轉移性右下腹痛(1.5分)

2.體征：右下腹固定壓痛(1.5分)

3.實驗室檢查：發(fā)熱，白細胞增高(1分)

第三十五頁，共四十九頁。編輯課件二、鑒別(jiànbié)診斷(5分)1.急性(jíxìng)胃腸炎、菌痢(3分)2.尿路結石感染(2分)

第三十六頁，共四十九頁。編輯課件三、進一步檢查(jiǎnchá)(4分)1.腹部(fùbù)B超(2分)2.復查糞便常規(guī)，血常規(guī)(2分)

第三十七頁，共四十九頁。編輯課件四、治療(zhìliáo)原則(3分)

1.闌尾切除術(1.5分)

2.抗感染治療(zhìliáo)(1.5分)

第三十八頁，共四十九頁。編輯課件

二、答題技巧(jìqiǎo)第三十九頁，共四十九頁。編輯課件（一）診斷(zhěnduàn)1、要抓住病例中的主要陽性資料。其中包括現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)、癥狀、體征和輔助檢查的內(nèi)容2、診斷要全，切忌答出一個主要的疾病診斷忽略了其他必要的疾病診斷3、實在沒有把握的診斷，可以寫出，在后面加上（？）4、診斷要分病因診斷、病理診斷、及功能診斷。如：風濕性心臟病二狹心功能三級第四十頁，共四十九頁。編輯課件（二）診斷(zhěnduàn)依據(jù)1、要全面有診斷意義的全部要寫出來2、要有層次，一般分誘因、癥狀、體征、輔助檢查（要分開寫）3、避免過于“扼要”。盡量不要用內(nèi)出血面容、休克體征、腹膜刺激征等4、如確實不知道，可將所提供的病例，每一個句號(jùhào)寫一點，刪除一些沒有用的字。第四十一頁，共四十九頁。編輯課件（三）鑒別(jiànbié)診斷考試不要求答具體的鑒別要點避免為了全面(quánmiàn)將一些根本不存在鑒別意義的疾病也羅列出來第四十二頁，共四十九頁。編輯課件（四）進一步檢查(jiǎnchá)1、對明確診斷有意義的檢查2、對嚴密(yánmì)觀察病情、掌握病情有意義的檢查第四十三頁，共四十九頁。編輯課件常用的檢查方法(fāngfǎ)有以下幾類1、定位檢查（就是確定病灶的部位）如：影象學檢查：BUS、X線、CT、MRI、鉬靶等腔鏡檢查（既可以定位，也可以定性(dìngxìng)）胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、膀胱鏡、輸尿管鏡、腹腔