年度自查報告表格

獲得食品生產(chǎn)許可證企業(yè)

年度報告自查申報表申證單元及產(chǎn)品名稱： 食品生產(chǎn)許可證編號: 企業(yè)名稱： （印章）企業(yè)代碼：詳細(xì)地址：郵政編碼： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話及傳真： 填報日期： 年 月 日

企業(yè)基本情況年變化一覽表

食品生產(chǎn)加工企業(yè)不合格項改進(jìn)表本年度主要原材料、食品添加劑、包裝材料使用情況一覽表獲證產(chǎn)品接受監(jiān)督檢查情況及委托檢驗(yàn)、自檢中不合格情況一覽表序號檢查單位檢查日期產(chǎn)品名稱批號檢驗(yàn)類別是否合格不合格原因說明注：*檢驗(yàn)類別應(yīng)填寫檢查單位的抽查性質(zhì)或者企業(yè)的委托檢驗(yàn)、自行檢驗(yàn)*應(yīng)當(dāng)填寫各部門各級監(jiān)督檢驗(yàn)情況。

獲證企業(yè)年度報告自查表企業(yè)名稱（蓋章）： 填表日期：年月日自查項目條款號自查項目自查記錄自查情況說明自查人簽字質(zhì)監(jiān)部門核查情況1企業(yè)生產(chǎn)是否正常，有無連續(xù)一年以上停產(chǎn)或已轉(zhuǎn)產(chǎn)的情況。□是□否□停產(chǎn)一年以上□轉(zhuǎn)產(chǎn)2企業(yè)的生產(chǎn)條件是否符合發(fā)證時的條件，有無不符合（或嚴(yán)重不合格）的情況。□是□否□符合□不符合□基本符合□嚴(yán)重不合格3相關(guān)的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)變動后，企業(yè)是否對執(zhí)行的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有效性審查并備案。□是□否□已備案□未備案4企業(yè)是否變更名稱，是否按規(guī)定辦理了生產(chǎn)許可證更名手續(xù)。□是□否□已辦理□未辦理5企業(yè)是否遷址、增設(shè)生產(chǎn)場點(diǎn)或者生產(chǎn)條件發(fā)生較大變化，是否辦理了生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。□是□否□已遷址（或增設(shè)生產(chǎn)場點(diǎn)）□生產(chǎn)條件已發(fā)生變化□已辦理 □未辦理6是否有委托加工情況；是否辦理備案手續(xù)?！跏恰醴瘛跻艳k理□未辦理7是否使用食品添加劑，并按規(guī)定辦理備案手續(xù)?！跏恰醴瘛跻艳k理□未辦理8乳制品企業(yè)是否使用復(fù)原乳，是否按規(guī)定辦理備案?！跏恰醴瘛跻艳k理□未辦理

獲證企業(yè)年度報告自查表（續(xù)）自查項目條款號自查項目自查記錄自查情況說明自查人簽字質(zhì)監(jiān)部門核查情況9獲證產(chǎn)品是否增加單元、擴(kuò)增規(guī)格，是否辦理了生產(chǎn)許可證變更手續(xù)?！跏?□已辦理 □未辦理□否10獲證產(chǎn)品是否按規(guī)定標(biāo)明了生產(chǎn)許可證標(biāo)記和編號（提供獲證產(chǎn)品在用標(biāo)識一份）。□是□否 □未標(biāo)明11獲證產(chǎn)品在各級各部門的監(jiān)督檢查中，是否有不合格的情況。□是 □產(chǎn)品 □生產(chǎn)條件□否12是否有質(zhì)量投訴事件，及后處理情況?！跏?□已處理 □未處理□否13企業(yè)是否有無涂改、轉(zhuǎn)讓生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)假冒偽劣產(chǎn)品或其他質(zhì)量違法行為?！跏恰跬扛霓D(zhuǎn)讓□生產(chǎn)假冒偽劣□否14產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)報告結(jié)論或檢驗(yàn)記錄數(shù)據(jù)與實(shí)施細(xì)則中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求的是否符合?！跏恰醴瘛跷粗鹋鷻z驗(yàn)□檢驗(yàn)數(shù)據(jù)15其他需要檢查的項目

獲證企業(yè)年度報告審查結(jié)論表企業(yè)自查結(jié)論根據(jù)《食品生產(chǎn)加工企業(yè)質(zhì)量安全監(jiān)督管理實(shí)施細(xì)則（試行）》和獲證企業(yè)年度報告的有關(guān)規(guī)定，企業(yè)負(fù)責(zé)人簽署意見企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）年月日本企業(yè)于 年月□無 不符合項。經(jīng)綜合評價，企業(yè)年日至度報告結(jié)年月 日進(jìn)行了自查。.論是：經(jīng)審查本企業(yè)在上一年度內(nèi)□有生產(chǎn)條件是否發(fā)生重大變更變更后是否持續(xù)符合發(fā)證條件□是□否□是□否整改后□符合□不符合自檢企業(yè)的檢驗(yàn)情況和送檢情況□符合□不符合委托出廠檢驗(yàn)企業(yè)的委托檢驗(yàn)情況□符合□不符合違規(guī)問題： □無□有審查整改情況:□符合 □不符合質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門審查意見書面材料審核意見：□符合 □不符合審核人員（簽字）：現(xiàn)場抽查： □無□有（□符合 □不符合）產(chǎn)品抽查： □無□有（□符合□不符合）抽查人員（簽字