癲癇治療的藥物選擇

癲癇治療的藥物選擇2023/5/27癲癇治療的藥物選擇選擇藥物前需要解決的問題1.診斷是不是癲癇2.是哪種發(fā)作類型（全面性或局灶性）3.什麼時(shí)間開始治療4.選擇何種藥物癲癇治療的藥物選擇診斷癲癇的依據(jù)病史及EEG影象學(xué)檢查（CT、MRI、‥‥）不解決診斷問題，可協(xié)助尋找病因及分型。不能用“療效”來判斷是否為癲癇癲癇治療的藥物選擇了解發(fā)作類型指導(dǎo)治療全面性發(fā)作:意識(shí)喪失，EEG全腦（雙側(cè)）放電。部分(局灶性)發(fā)作:意識(shí)不喪失（至少開始時(shí)不喪失），EEG局部放電，部分性發(fā)作可泛化為全身發(fā)作。無法分類癲癇治療的藥物選擇全面性發(fā)作類型

（ILAE，2001年）●強(qiáng)直—陣攣發(fā)作●痙攣（強(qiáng)直痙攣）●陣攣發(fā)作●肌陣攣●典型失神●眼瞼肌陣攣●不典型失神●肌陣攣失張力●肌陣攣失神●負(fù)性肌陣攣●強(qiáng)直發(fā)作●失張力癲癇治療的藥物選擇局灶性發(fā)作（ILAE，2001）●局灶性感覺性發(fā)作●癡笑發(fā)作簡(jiǎn)單感覺癥狀●偏側(cè)陣攣經(jīng)歷性感覺癥狀●繼發(fā)為全面性發(fā)作

●局灶性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作單純陣攣性運(yùn)動(dòng)典型自動(dòng)癥多動(dòng)性自動(dòng)癥局灶性負(fù)性肌陣攣抑制性運(yùn)動(dòng)癲癇治療的藥物選擇有下列情況應(yīng)考慮為部分性發(fā)作單側(cè)肢體（或面部）抽搐發(fā)作時(shí)無意識(shí)喪失有明確先兆有自動(dòng)癥發(fā)作后有肢體癱瘓癲癇治療的藥物選擇何時(shí)開始治療第一次發(fā)作是否治療如有下列情況應(yīng)盡早治療發(fā)作持續(xù)狀態(tài)明確為器質(zhì)性疾病所致合并腦癱或智力低下發(fā)作后有Todd麻痹者同胞有癲癇發(fā)作史某些癲癇綜合征癲癇治療的藥物選擇抗癲癇可供選擇的藥物傳統(tǒng)的藥物：苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平、丙戊酸、撲癇酮、乙琥胺、氯硝安定、硝基安定等。新一代的藥物妥泰、加巴噴丁、拉莫三嗪、氨己烯酸、非氨脂、奧卡西平、噻加賓、唑尼沙胺、左乙拉西坦、氯巴占等癲癇治療的藥物選擇抗癲癇藥物推薦分級(jí)推薦分級(jí)證據(jù)強(qiáng)度證據(jù)類型AⅠa隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃（Meta）分析Ⅰb至少一個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究BⅡa至少一個(gè)非隨機(jī)對(duì)照研究Ⅱb至少一個(gè)設(shè)計(jì)合理的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)性研究Ⅲ至少一個(gè)設(shè)計(jì)合理的非實(shí)驗(yàn)性研究（對(duì)比研究、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究）CⅣ專家委員會(huì)報(bào)告，機(jī)械觀點(diǎn)/或臨床經(jīng)驗(yàn)癲癇治療的藥物選擇ILAE推薦使用的抗癲癇藥物局灶/繼發(fā)全身性的發(fā)作傳統(tǒng)藥物：卡馬西平、丙戊酸、苯妥英鈉新一代藥物：妥泰全面性發(fā)作傳統(tǒng)藥物：丙戊酸、卡馬西平新一代藥物：妥泰、拉莫三嗪癲癇治療的藥物選擇ILAE推薦使用的抗癲癇藥物失神傳統(tǒng)藥物：乙琥胺、丙戊酸新一代藥物：妥泰、拉莫三嗪癲癇治療的藥物選擇ILAE推薦使用的抗癲癇藥物青少年肌陣攣傳統(tǒng)藥物：丙戊酸新一代藥物：妥泰、拉莫三嗪癲癇治療的藥物選擇ILAE推薦使用的抗癲癇藥物L(fēng)GS傳統(tǒng)藥物：安定類、丙戊酸、氨基乙酸、唑尼沙胺、苯巴比妥新一代藥物：妥泰、非氨脂、拉莫三嗪癲癇治療的藥物選擇ILAE推薦使用的抗癲癇藥物嬰兒痙攣傳統(tǒng)藥物：ACTH、丙戊酸、氨基乙酸新一代藥物：妥泰、拉莫三嗪、唑尼沙胺、安定類癲癇治療的藥物選擇部分性發(fā)作及泛化全身發(fā)作選藥傳統(tǒng)藥物卡馬西平、苯妥英鈉及丙戊酸鈉，復(fù)雜部分性發(fā)作選卡馬西平新一代抗癲癇藥妥泰、氨己烯酸（對(duì)視野有損傷）、拉莫三嗪、奧卡西平、非氨脂（再障、肝損害）癲癇治療的藥物選擇失神發(fā)作國(guó)際首選乙琥胺，我國(guó)不生產(chǎn)此藥。我國(guó)首選丙戊酸鈉（可兼顧強(qiáng)直陣攣發(fā)作，ESM無此作用）

氨己烯酸可使失神加重癲癇治療的藥物選擇肌陣攣、強(qiáng)直性發(fā)作、

失張力發(fā)作傳統(tǒng)藥物：丙戊酸、苯二氮卓類新一代藥物：妥泰、拉莫三嗪癲癇治療的藥物選擇強(qiáng)直陣攣發(fā)作傳統(tǒng)藥物：丙戊酸、卡馬西平、苯妥英鈉新一代藥物：妥泰、左乙拉西坦唑尼沙胺、拉莫三嗪

癲癇治療的藥物選擇按癲癇綜合征選藥伴中央顳區(qū)棘波的小兒良性癲癇一般開始時(shí)可不用藥一般抗癲癇藥物均有效加巴噴丁無效有人認(rèn)為不宜用卡馬西平（可能引起新的發(fā)作類型）癲癇治療的藥物選擇AEDs可能加重的癲癇綜合征AEDs癲癇綜合征加重作用卡馬西平兒童期失神發(fā)作增加發(fā)作次數(shù)青少年肌陣攣癲癇增加發(fā)作次數(shù)進(jìn)行性肌陣攣性癲癇增加發(fā)作次數(shù)良性中央?yún)^(qū)癲癇ESES，肌陣攣苯妥英鈉兒童期失神發(fā)作進(jìn)行性肌陣攣性癲癇無效、惡化長(zhǎng)期惡化癲癇治療的藥物選擇AEDs可能加重的癲癇綜合征AEDs癲癇綜合征加重作用苯巴比妥（大劑量）氨己西酸加巴噴丁拉莫三嗪兒童期失神發(fā)作肌陣攣性癲癇失神發(fā)作肌陣攣性發(fā)作嚴(yán)重肌陣攣性癲癇增加發(fā)作次數(shù)增加發(fā)作次數(shù)無效、惡化無效、惡化全面惡化癲癇治療的藥物選擇盡量選用單藥治療抗癲癇藥不是越多效果就越好，不能提高療效。單用比合用副作用少。如發(fā)生副作用，單藥容易處理。單藥比多藥病人的依從性好。單藥費(fèi)用便宜。癲癇治療的藥物選擇合理的聯(lián)合用藥（宜相互搭配）不同化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)理的藥如丙戊酸鈉﹢卡馬西平藥物間相互作用少的如卡馬西平﹢加巴噴丁癲癇治療的藥物選擇不宜搭配的聯(lián)合用藥化學(xué)結(jié)構(gòu)及作用機(jī)理相似的藥例如：苯巴比妥＋撲癇酮藥物間相互作用大的藥例如：苯妥英鈉＋卡馬西平（均為肝酶誘導(dǎo)劑）毒副反應(yīng)相同或可能產(chǎn)生特殊反應(yīng)的藥例如：苯巴比妥＋氯硝安定（加重嗜睡）癲癇治療的藥物選擇使用藥物注意個(gè)體化

教科書上的“劑量”是經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，是統(tǒng)計(jì)出來的，對(duì)部分病人可能無效，有時(shí)甚至可能出現(xiàn)中毒反應(yīng)，須注意個(gè)體化。20世紀(jì)70年代測(cè)定抗癲癇藥血濃度，是用藥的重要客觀依據(jù)。癲癇治療的藥物選擇開始用藥劑量多數(shù)藥物從小量開始，逐漸加量。丙戊酸、卡馬西平加藥速度比拉莫三嗪、妥泰、噻加賓可稍快苯巴比妥、苯妥英鈉、加巴噴丁、左乙拉西坦可開始就用治療量。對(duì)發(fā)作頻繁的病人加藥速度可適當(dāng)加快癲癇治療的藥物選擇注意藥物毒副作用用藥前應(yīng)熟悉該藥毒副作用神經(jīng)毒副作用血液、肝臟作用其他：心血管、胃場(chǎng)、皮疹、免疫、性功能、體重可能致癌或致畸作用癲癇治療的藥物選擇毒副作用處理原則劑量相關(guān)性副作用：明顯者可逐漸減量特發(fā)性副作用：暫停該藥，對(duì)癥處理。癲癇治療的藥物選擇每日服藥次數(shù)根據(jù)藥物半衰期決定服藥次數(shù)用藥次數(shù)與依從性關(guān)系每日1次86%每日2次80%每日3次76%每日4次53%癲癇治療的