傳出神經(jīng)藥物麻醉課件

傳出神經(jīng)藥物麻醉2009課件當(dāng)前第1頁\共有63頁\編于星期二\23點④消除：（主）神經(jīng)末梢再攝取；（次）組織攝取和酶代謝（MAO，COMT）三、傳出神經(jīng)受體(receptor)乙酰膽堿受體(acetylcholineR)①MuscarineR,M-R：M1、M2、M3、M4、M5…。②NicotineR,N-R：Nm和Nn受體(表5-2)腎上腺素受體(adrenalineR，adrenoceptor)①-R：

1

和

2；

②-R：1、2和3(表5-3)

。四、突觸（synapse）當(dāng)前第2頁\共有63頁\編于星期二\23點突觸前膜、突觸后膜和突觸間隙；突觸前膜2和受體對遞質(zhì)釋放的調(diào)節(jié)作用。五、傳出神經(jīng)的生理功能（表5-6）1）特殊效應(yīng)器官以什么神經(jīng)支配為主？心血管：，內(nèi)臟平滑肌和腺體分泌：2）特殊受體如何分布？①1，②2，③

1，④Nm和Nn，⑤M2,M3,…例：①1受體激動劑：②2受體激動劑：③

1受體激動劑：④M受體激動劑：⑤AChE抑制劑：當(dāng)前第3頁\共有63頁\編于星期二\23點第6章膽堿受體激動藥（cholinoceptoragonists）一、M-和N-膽堿受體均可激動的藥物乙酰膽堿（acetylcholine，Ach）醋甲膽堿（methacholine），亦稱：乙酰甲膽堿卡巴膽堿（carbachol），亦稱：氨甲酰膽堿二、M-膽堿受體激動藥物貝膽堿（bethanechol）毒蕈堿（muscarine）毛果蕓香堿（pilocarpine，匹魯卡品）當(dāng)前第4頁\共有63頁\編于星期二\23點【來源】南美洲【特點】M受體激動藥，穿透力好，全身給藥作用廣泛，僅局部滴眼，用于青光眼降低眼內(nèi)壓和虹膜炎。1.縮瞳2.降低眼內(nèi)壓3.調(diào)節(jié)痙攣【注意】

避免該藥吸收后的不良反應(yīng)：眼痛，大量腺體（尤唾液腺和汗腺）分泌，胸悶和腹痛腹瀉。當(dāng)前第5頁\共有63頁\編于星期二\23點三、N-膽堿受體激動藥物煙堿（nicotine）山梗菜堿（lobeline，洛貝林）當(dāng)前第6頁\共有63頁\編于星期二\23點第七章抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥一、抗膽堿酯酶藥（anticholinesterasedrugs）●難逆性AchE抑制劑：有機(jī)磷殺蟲劑和戰(zhàn)爭毒劑敵百蟲，敵敵畏，樂果，馬拉硫磷，……沙林，塔崩，梭曼，……●易逆性AchE抑制劑新斯的明（neostigmine，prostigmine）【來源】【特點】當(dāng)前第7頁\共有63頁\編于星期二\23點1.季銨化合物，穿透力低，po吸收少，難透過血腦屏障和血眼屏障。2.作用原理有三：①可逆性抑制AChE；②促進(jìn)運動神經(jīng)末梢釋放Ach；③直接激動Nm受體。【臨床應(yīng)用】1.重癥肌無力治療：改善癥狀。選擇性靶點。2.腹氣漲和尿潴留（機(jī)械性不用）3.陣發(fā)性室上性心動過速4.對抗膽堿受體阻斷劑過量吡斯的明，依酚氯銨，安貝氯銨當(dāng)前第8頁\共有63頁\編于星期二\23點毒扁豆堿（physostigmine，eserine，依色林）【特點】可逆性ChE抑制劑，穿透力好，水溶液不穩(wěn)定，刺激性強(qiáng)，僅眼科使用。加蘭他敏（galanthamine）和石杉堿甲（huperzine）【特點】可逆性ChE抑制劑，傳透力較好，用于重癥肌無力和老年性癡呆。他克林(tacrine)【特點】CNS性AchEI當(dāng)前第9頁\共有63頁\編于星期二\23點第8章M膽堿受體阻斷藥M-cholinoceptorblockingdrugs一、阿托品類生物堿(一)來源:顛茄、曼佗羅、洋金花、莨菪，等植物。(二)藥物阿托品（atropine）【藥效學(xué)特點】作用與機(jī)體膽堿能功能狀態(tài)有關(guān)，對M受體亞型的選擇性低，但存在明顯靶器官選擇性。1.抑制腺體分泌：M3，小劑量；敏感性順序：汗腺、唾液當(dāng)前第10頁\共有63頁\編于星期二\23點腺﹥淚腺﹥支氣管腺﹥胃腺。應(yīng)用：麻醉前給藥，嚴(yán)重流涎和盜汗。2.松弛內(nèi)臟平滑?。篗3，中劑量；敏感性取決于迷走神經(jīng)張力；器官敏感順序：胃腸和膀胱﹥膽道和輸尿管平滑肌﹥支氣管平滑肌﹥子宮平滑肌。應(yīng)用：胃腸解痙和膀胱刺激征；膽絞痛和腎絞痛（加嗎啡類鎮(zhèn)痛藥）3.對眼的作用：M3，大劑量或局部滴眼，作用與毛果蕓香堿相反：擴(kuò)瞳，升高眼壓，調(diào)節(jié)麻痹。持續(xù)作用時間長.應(yīng)用：虹膜睫狀體炎；眼底檢查和驗光配眼鏡。當(dāng)前第11頁\共有63頁\編于星期二\23點4.心血管系統(tǒng)影響：與迷走神經(jīng)張力有關(guān)。正常人普通劑量:突觸前膜M1-R阻斷，HR↓；病態(tài):使過慢的心率和房室傳導(dǎo)加快（M2）；大劑量擴(kuò)張血管。應(yīng)用：緩慢型心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯的治療。5.CNS作用：中毒劑量，先興奮后抑制。超極量應(yīng)用：感染中毒性休克和有機(jī)磷酸酯類中毒搶救?！舅巹訉W(xué)特點】

穿透力好，分布廣泛，半衰期短(3-4小時)，大部從尿排泄?！静涣挤磻?yīng)】多，輕；易中毒但較少致死亡。當(dāng)前第12頁\共有63頁\編于星期二\23點1.腺體分泌抑制所致不良反應(yīng)2.眼的不良反應(yīng)3.心臟不良反應(yīng)【禁忌癥】青光眼，前列腺肥大。夏用防中暑。山莨菪堿（anisodamine），654，654-2【特點】①穿透力差，不易入中樞；②抑制腺體分泌作用和眼作用遠(yuǎn)小于阿托品；當(dāng)前第13頁\共有63頁\編于星期二\23點③血管和內(nèi)臟平滑肌解痙作用選擇性相對較高；④兼有抗鈣和抑制血小板聚集作用?！緫?yīng)用及注意事項】代替阿托品用于感染中毒性休克和內(nèi)臟絞痛。禁忌癥痛阿托品。東莨菪堿（scopolamine）【特點】①對腺體和眼的作用強(qiáng)；②平滑肌作用較弱；③中樞作用主要為抑制。當(dāng)前第14頁\共有63頁\編于星期二\23點【應(yīng)用】①代替阿托品用于麻醉前給藥有機(jī)磷酸酯類中毒的解救；②暈動??；③震顫麻痹二、阿托品的合成代用品（一）擴(kuò)瞳藥——后馬托品（homatropine）、托吡卡胺（tropicamine）和優(yōu)卡托品(eucatropine)（二）解痙藥——普魯苯辛（propantheline，溴丙胺太林）（三）M1-R選擇性阻斷藥——哌侖西平（pirenzepine）抗消化性潰瘍和治療某些肺阻塞性疾病。（四）平喘：異丙托溴銨（ipratropiumbromide）（五）抑制膀胱刺激：托特羅定（tolterodine）當(dāng)前第15頁\共有63頁\編于星期二\23點

第九章N膽堿受體阻斷藥臨床應(yīng)用為Nm受體阻斷藥，又稱骨骼肌松弛藥。一、發(fā)展史●箭毒（Curarine）南美洲打獵和戰(zhàn)斗；●16世紀(jì)SirWalterRaleigh帶回歐洲；1805確定為季銨化合物；1856證明作用點；●1932純品用于破傷風(fēng)和CNS肌痙攣治療；1935確定結(jié)構(gòu)和提出與接受物質(zhì)作用，受體占領(lǐng)學(xué)說誕生；●1949Gallamine和Succinylcholine合成，1982年用于臨床；●1990s,合成系列Curarine樣和類固醇類骨骼肌松弛藥。當(dāng)前第16頁\共有63頁\編于星期二\23點二、Nm受體結(jié)構(gòu)和神經(jīng)-肌肉興奮傳遞【Nm受體結(jié)構(gòu)】【神經(jīng)-肌肉接頭和功能】三、骨骼肌松弛藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)、分類和作用機(jī)制化學(xué)結(jié)構(gòu)季銨類?所有肌松藥均具有類似Ach的雙膽堿結(jié)構(gòu)?琥珀酰膽堿是由末端相連的2個膽堿分子組成?箭毒類似物由閉合式雙Ach結(jié)構(gòu)組成包括：▲（芐）異喹啉類（Isoquinolines）▲甾體類（Steroids）當(dāng)前第17頁\共有63頁\編于星期二\23點分類：1.去極化型肌松藥——琥珀膽堿（scoline，司可林）2.非去激化型肌松藥——筒箭毒堿類似物作用機(jī)制：1.去極化型肌松藥：1）PhaseⅠblock（depolarizing）：激動Nm和阻止通道關(guān)閉。2）PhaseⅡblock（desensitizing）：特點類似非去極化型肌松藥，AchEI對抗。2.非去激化型肌松藥：當(dāng)前第18頁\共有63頁\編于星期二\23點1）競爭性阻斷N2-R（主要），Ach和AchEI可對抗。2）阻斷突觸前膜N-R和/或阻斷突觸前膜Na+通道，干擾Ach釋放。四、肌松藥的藥效學(xué)特點1.去極化型藥——琥珀酰膽堿a.骨骼肌松弛作用：特點：●先簇狀不規(guī)則收縮，后麻痹；●作用快而短；●作用分為兩相；●神經(jīng)強(qiáng)直刺激或串刺激肌肉收縮恒定，但幅度減?。弧駨?qiáng)直刺激后再單刺激肌肉收縮不出現(xiàn)易化。b.心血管作用：特點：●低劑量，HR↓，收縮力↓，阿托品對抗之；●高劑量，HR↑，收縮力↑；●原因分析當(dāng)前第19頁\共有63頁\編于星期二\23點c.高鉀血癥：與骨骼肌細(xì)胞持久去激化有關(guān)。后果：d.眼內(nèi)壓增高：特點：快、短；原因：眼外肌痙攣和/或脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張。e.胃內(nèi)壓增高：部分病人可發(fā)生。后果：f.肌痛：發(fā)生率可達(dá)20%；原因：g.其他：●惡性高熱（Malignanthyperthermia）；●促組織胺釋放，作用遠(yuǎn)小于氯化筒箭毒堿。2.非去極化型藥a.骨骼肌松弛特點：●肌松前無肌束收縮；●作用持當(dāng)前第20頁\共有63頁\編于星期二\23點續(xù)時間較長；●AchEI拮抗其作用；●神經(jīng)強(qiáng)刺激或串刺激均出現(xiàn)肌肉收縮衰減；●強(qiáng)刺激后再單刺激，肌肉收縮易化。b.心血管作用：與神經(jīng)節(jié)N1-R和心臟M-R阻斷及某些藥促進(jìn)組織胺釋放的綜合結(jié)果有關(guān)。大劑量BP↓，HR↑。五、藥物代謝動力學(xué)

共同點：極性化合物，只能注射給藥，Vd接近細(xì)胞外液容積，穿透力差，血漿蛋白結(jié)合率低。1）去極化型藥——琥珀酰膽堿主要被AchE代謝成琥珀酰單膽堿→琥珀酸和膽堿。2）非去極化型藥當(dāng)前第21頁\共有63頁\編于星期二\23點a.呈二相式消除。b.甾體類肝臟代謝成3-OH和/或17-OH代謝物。c.作用時間長的藥物主要從腎臟排泄d.作用時間短的藥物主要多依賴肝臟代謝和膽汁排泄e.阿曲庫銨和順式阿曲庫銨主要經(jīng)Hofmann代謝f.米庫銨主要由AchE代謝六、藥物相互作用1.麻醉藥

增強(qiáng)非去極化型肌松藥的肌松作用順序：異氟醚＞七氟醚＞地氟醚＞安氟醚＞氧化亞氮＞巴比妥鹽（注射）＞苯二氮卓類（注射）＞阿片類。當(dāng)前第22頁\共有63頁\編于星期二\23點2.抗生素●氨基糖苷類抗生素增強(qiáng)作用；●四環(huán)素類；●多粘菌素類；●林可和氯林可霉素類。3.鈣通道阻滯劑4.鎂離子5.局部麻醉藥增強(qiáng)作用6.奎尼丁類似局麻藥，抗心律失常劑量無影響7.肌松藥間的相互作用兩類肌松藥間的對抗作用七、疾病和年齡對肌松藥的影響1.重癥肌無力病人非去極化型藥作用↑2.老人肝腎對藥物處理能力↓，非去極化型藥作用↑當(dāng)前第23頁\共有63頁\編于星期二\23點3.嚴(yán)重?zé)齻蜕线\動神經(jīng)元疾病非去極化型藥作用↓八、肌肉松弛藥的拮抗劑

1.膽堿酯酶抑制劑（Cholinesteraseinhibitors）新斯的明（Neostigmine），吡啶斯的明（Pyridostigmine）和依酚氯銨（Edrophonium）拮抗非去極化型藥作用。注意米庫氯銨的特殊情況。注意不良反應(yīng)的發(fā)生部位。注意合用M-R拮抗劑。

2.鉀通道阻滯劑——4-氨基吡啶當(dāng)前第24頁\共有63頁\編于星期二\23點第10章腎上腺素受體激動藥【化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類】分類標(biāo)準(zhǔn)不同,分類不同。-苯乙胺和兒茶酚胺（catecholamine，CA）【按結(jié)構(gòu)分類及特點】1.CA：腎上腺素（Adr，E）、去甲腎上腺素（NA，NE）、異丙腎上腺素（ISP）、多巴胺（DA）和多巴酚丁胺（dobutamine）。

po破壞，難入CNS，易被重攝取和酶破壞；作用快、強(qiáng)、短。2.非CA：特點基本相反。當(dāng)前第25頁\共有63頁\編于星期二\23點【學(xué)習(xí)要點】

是否CA？什么受體激動劑？受體分布在什么地方？一、去甲腎上腺素（noradrenaline，norepinephrine）【特點】CA：1和2強(qiáng)，1中，2幾無。1.心臟：1

，興奮，收縮力↑，傳導(dǎo)↑，輸出量↑，HR↑，SP↑。2.血管：皮膚、黏膜和內(nèi)臟血管：1，興奮，外周阻力↑，DP↑。結(jié)果：平均血壓↑，致在體反射性迷走神經(jīng)興奮，HR↓?！緫?yīng)用】當(dāng)前第26頁\共有63頁\編于星期二\23點1.神經(jīng)源性或藥物性休克及低血壓2.上消化道出血【不良反應(yīng)】1.外漏致局部組織缺血壞死2.急性腎衰二、去氧腎上腺素（phenylephrine，neosynephrine，新福林）【特點】

非CA，1受體激動強(qiáng)。用于①升壓，②治療陣發(fā)性室上性心動過速和③擴(kuò)瞳檢眼底。當(dāng)前第27頁\共有63頁\編于星期二\23點三、異丙腎上腺素（isoprenaline，isoproterenol，isp）【特點】合成CA，1和2受體作激動作用強(qiáng)，受體幾無作用。2受體敏感性高于1受體。1.心臟：1，收力↑，傳導(dǎo)↑，輸出量↑，心率↑。2.血管：骨骼肌血管2受體激動，擴(kuò)張，外周阻力↓。平均血壓↓。3.支氣管平滑?。?受體，激動，舒張。4.代謝：弱?！九R床應(yīng)用】1.心臟驟停當(dāng)前第28頁\共有63頁\編于星期二\23點2.房室傳導(dǎo)阻滯和心動過緩3.治療支氣管哮喘【不良反應(yīng)】心悸、低血壓、心律失常、受體脫敏。四、多巴酚丁胺（dobutamine）【特點】合成CA，1受體激動選擇性，正性肌力作用強(qiáng)于正性頻率作用。五、腎上腺素（adrenaline，epinephrine）【特點】當(dāng)前第29頁\共有63頁\編于星期二\23點CA，1和2受體作用≈異丙腎上腺素，1和2受體作用≧去甲腎上腺素1.心臟：似ISP2.血管：①皮膚、黏膜和內(nèi)臟血管似NA；②骨骼肌血管似ISP。血壓特點：后繼性血壓下降3.支氣管：①平滑?。核艻SP，舒張；②黏膜血管：收縮，滲出↓。4.代謝：促進(jìn)糖和脂分解。【應(yīng)用】1.心臟驟停當(dāng)前第30頁\共有63頁\編于星期二\23點2.過敏性休克3.支氣管哮喘4.局部止血和延長局部麻醉藥的作用【不良反應(yīng)】

同ISP和NA。六、麻黃堿（ephedrine，E）非CA，促NA釋放，作用似Adr，但慢、弱和久，快耐性?！緫?yīng)用】1.防治低血壓2.消除鼻塞和局部止血當(dāng)前第31頁\共有63頁\編于星期二\23點3.支氣管哮喘4.蕁麻疹【不良反應(yīng)】CNS興奮，心悸，快耐性。七、多巴胺（dopamine，DA）【特點】CA，主激動DA受體，次1受體，大劑量（高濃度）激動受體。1.心臟：收縮力↑大于HR↑。2.治療量擴(kuò)張內(nèi)臟血管，，尤腎血管擴(kuò)張，腎球濾過率增加；大劑量激動受體。當(dāng)前第32頁\共有63頁\編于星期二\23點【應(yīng)用】抗休克和急性腎功能衰竭。【不良反應(yīng)】過敏，心悸，惡心等。當(dāng)前第33頁\共有63頁\編于星期二\23點第11章腎上腺素受體阻斷藥第一節(jié)受體阻斷藥（

adrenoceptorblockers）酚妥拉明（phentolamine，regitine）【特點】競爭性1和2受體阻斷藥兼組織胺樣和乙酰膽堿樣作用。①1受體阻斷：外周血管擴(kuò)張，BP↓；②2受體阻斷：交感神經(jīng)興奮，NA釋放↑，心率↑；③組織胺樣作用：外周血管擴(kuò)張，BP↓，胃酸分泌↑；④乙酰膽堿樣作用：腹痛和腹瀉；⑤BP↓：反射性NA釋放↑。當(dāng)前第34頁\共有63頁\編于星期二\23點總結(jié)果：1）外周血管阻力↓，BP↓，翻轉(zhuǎn)Adr的升壓效應(yīng)；2）心臟興奮，收縮力↑，心率↑；3）出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)。【臨床應(yīng)用】利用其血管擴(kuò)張作用強(qiáng)而作用時間較短的特點。適應(yīng)用：①雷諾氏??；②嗜鉻細(xì)胞瘤診治和防治；③感染中毒性休克；④難治性心衰；當(dāng)前第35頁\共有63頁\編于星期二\23點⑤NA外漏治療等。第二節(jié)受體阻斷劑（

adrenoceptorblockers）【分類】表11-1【藥效學(xué)特點】與受體阻斷有關(guān)。1.1受體阻斷：①心臟：心率、心收力和心輸出量均↓，氧耗量↓；②腎素分泌↓；③突觸前膜NA釋放↓；④CNS作用，外周交感張力↓。2.2受體阻斷：主要與產(chǎn)生不良反應(yīng)有關(guān)。如氣道阻力增加，心、肝和腎血流↓，等。3.膜穩(wěn)定作用：高濃度出現(xiàn)，可能無意義。當(dāng)前第36頁\共有63頁\編于星期二\23點【藥動學(xué)特點】主要與各藥脂溶性有關(guān)。越大，則口服吸收好，但首過消除明顯，蛋白結(jié)合率高，分布較廣，血漿藥物濃度個體差異大?！緫?yīng)用】①高血壓?。嚎ňS地洛，拉貝洛爾，美多洛爾，普萘洛爾。②冠心病和心絞痛：普萘洛爾，卡維地洛③心律失常：普萘洛爾，卡維地洛④慢性心功能不全：卡維地洛⑤其他：甲抗、心肌梗死、青光眼、偏頭痛。當(dāng)前第37頁\共有63頁\編于星期二\23點【不良反應(yīng)及禁忌癥】 支氣管哮喘，心臟傳導(dǎo)阻滯心動過緩嚴(yán)重心衰當(dāng)前第38頁\共有63頁\編于星期二\23點當(dāng)前第39頁\共有63頁\編于星期二\23點當(dāng)前第40頁\共有63頁\編于星期二\23點乙酰膽堿的生物合成當(dāng)前第41頁\共有63頁\編于星期二\23點乙酰膽堿代謝當(dāng)前第42頁\共有63頁\編于星期二\23點

去甲腎上腺素的生物合成當(dāng)前第43頁\共有63頁\編于星期二\23點當(dāng)前第44頁\共有63頁\編于星期二\23點當(dāng)前第45頁\共有63頁\編于星期二\23點當(dāng)前第46頁\共有63頁\編于星期二\23點當(dāng)前第47頁\共有63頁\編于星期二\23點當(dāng)前第48頁\共有63頁\編于星期二\23點當(dāng)前第49頁\共有63頁\編于星期二\23點當(dāng)前第50頁\共有63頁\編于星期二\23點當(dāng)前第51頁\共有63頁\編于星期二\23點當(dāng)前第52頁\共有63頁\編于星期二\23點當(dāng)前第53頁\共有63頁\編于星期二\23點當(dāng)前第54頁\共有63頁\編于星期二\23點當(dāng)前第55頁\共有63頁\編于星期二\23點當(dāng)前第56頁\共有63頁\編于星期二\23點當(dāng)前第57頁\共有63頁\編于星期二\23點當(dāng)前第58頁\共有63頁\編于星期二\2